Американський журнал респіраторної та критичної медицини

Анотація

Центри з контролю та профілактики захворювань, Атланта, Джорджія; Відділ інфекційних хвороб, Медичний факультет, і Центр досліджень медичних послуг, Медичний центр Університету Вандербільта, Нешвілл, штат Теннессі; Денверське здоров'я та лікарня, Департамент охорони здоров’я, Денвер, Колорадо; та кафедра епідеміології Школи громадського здоров’я Бостонського університету, Бостон, штат Массачусетс

Анотація
Повний текст
Список літератури
Добавки
Цитується
PDF

Анотація

Передумови: Потрібні легко виявлені маркери ризику рецидиву туберкульозу, особливо в умовах обмежених ресурсів. Взаємозв'язок між збільшенням або втратою ваги під час терапії протитуберкульозом та рецидивом не був добре вивчений.

Методи: Були вивчені суб'єкти дослідження 22 Консорціуму з питань випробувань на туберкульоз. Під діагнозом недостатня вага визначалася на 10% і більше нижче ідеальної маси тіла. Зміна ваги оцінювалася між (1) діагностика та завершення фази індукційної терапії, (2) діагностика та закінчення фази продовження терапії, і (3) завершення індукції до завершення фази продовження терапії.

Результати: Загалом 857 пацієнтів спостерігали протягом 2 років, а 61 з 857 (7,1%) рецидивували. Ризик рецидивів був високим серед осіб, які мали недостатню вагу на момент постановки діагнозу (19,1 проти 4,8%; р 2 (19,5 проти 5,8%; р індекс маси тіла; клінічне випробування; рецидив; туберкульоз; вага

Під час діагностики туберкульозу у пацієнтів з туберкульозом часто спостерігається втрата ваги та поживне харчування (1–3). Недоїдання, схоже, збільшує ризик розвитку туберкульозу, особливо на моделях тварин (4). Однак причину та наслідки важко розрізнити, оскільки туберкульозна хвороба спричиняє втрату ваги. Серед прихильників туберкулінового тесту на шкіру, позитивних для ВМС США, ризик туберкульозу був майже вчетверо вищим серед чоловіків, які мали на початку не менше 10% ваги, ніж у чоловіків, що мали щонайменше 10% надлишкової ваги (5).

Індекс маси тіла (ІМТ) є більш точним маркером харчового статусу, ніж вага, оскільки він також враховує зріст. У дослідженні серед 1717 655 норвежців старше 14 років, за якими спостерігали протягом 8–19 років після прийому в програму рентгенологічного скринінгу, відносний ризик туберкульозу серед осіб із найнижчою категорією ІМТ був більш ніж у п’ять разів вищий, ніж у групи з найвищим ІМТ категорія, і це не залежало від статі, віку та рентгенологічних даних (6).

Повідомлялося про збільшення ваги та інші покращення харчових показників після ефективної хіміотерапії туберкульозу (2, 3). Однак взаємозв'язок між змінами ваги під час прийому протитуберкульозної терапії та ризиком подальшого рецидиву не був добре вивчений. Потрібні легко використовувані та недорогі маркери ризику рецидивів, особливо в країнах, що розвиваються, де ресурси обмежені. Тому ми розглянули зв'язок між зміною ваги під час терапії та ризиком рецидивів у хворих на туберкульоз у великому, рандомізованому, перспективному дослідженні протитуберкульозної терапії. Оскільки недостатня вага на вихідному рівні незалежно асоціювався з ризиком рецидивів у цьому рандомізованому дослідженні (7), ми стратифікували досліджувану популяцію відповідно до базової ваги. Попередні результати раніше були представлені в абстрактній формі (8).

Дослідження консорціуму з випробувань на туберкульоз 22 було великим, багатоцентровим, рандомізованим, несліпованим дослідженням, яке порівнювало один раз на тиждень ізоніазид-рифапентин та два рази на тиждень ізоніазид-рифампінін під час фази продовження лікування туберкульозу легенів у дорослих (7). Критерії прийнятності включали вік 18 років і старше, бал Карнофського 60 і більше, тест на ВІЛ протягом 6 місяців та завершення 8 тижнів стандартних чотирьох препаратів (ізоніазиду, рифампініну, піразинаміду та етамбутолу), які безпосередньо спостерігали за лікуванням. Критеріями виключення були вагітність або годування груддю, силікоз або туберкульоз скелета або помірне гематологічне, ниркове або печінкове захворювання. Після лікування пацієнтів спостерігали протягом 2 років.

Цей аналіз включав лише ВІЛ-серонегативних пацієнтів. Випробовуваних виключали, якщо вони зазнали невдачі або померли під час лікування, не пройшли 2-річне спостереження або не мали ваги та ідеальної маси тіла під час діагностики.

Демографічні, соціально-економічні та клінічні дані були отримані під час зарахування, а також рентгенограма грудної клітки та мазки мокротиння та посіви.

Вагу тіла (кг) вимірювали за допомогою доступних шкал під час діагностики, при зарахуванні, щомісяця під час лікування та кожні 3-6 місяців під час спостереження. Вагу тіла вимірювали в легкому одязі. «Вага діагнозу» була вагою при початковому діагнозі; “Вага в кінці 2-місячної інтенсивної фазової терапії” - це вага після завершення перших 8 тижнів лікування, а “вага завершення” - вага після завершення наступних 16 тижнів лікування.

Зріст (см) оцінювали у фармакокінетичному дослідженні або отримували пізніше, контактуючи з усіма сайтами. ІМТ визначали як вагу в кілограмах, поділену на квадрат висоти в метрах (кг/м 2). “Низький ІМТ” - ІМТ менше 18,5 (9, 10). «Низька вага» визначалася як 10% і більше нижче ідеальної маси тіла під час діагностики, використовуючи дані таблиці Metropolitan Life для осіб середнього розміру, стратифікованих за статтю та ростом (7).

Початкові ізоляти Мікобактерії туберкульозу і ізоляти з будь-яких культур, позитивних після терапії, пройшли генотипування за допомогою ІС6110-на основі аналізу поліморфізму довжини фрагмента рестрикції із застосуванням стандартизованого методу (11), як описано раніше (12).

Розраховували засоби, стандартні відхилення та розподіл частоти клінічних та демографічних характеристик. Порівняння між категоріями результатів (лікування та рецидив) проводили з використанням двох зразків т тест або тест рангової суми Уілкоксона для неперервних змінних та χ 2 або точний тест Фішера для категоріальних змінних. Логістична регресія була використана для моделювання багатовимірних співвідношень відсотка приросту ваги (⩽ 5 проти> 5%), контролю за статтю, віком та взаємодією між статтю та віком, та стратифікована за ваговою категорією під час діагностики. Усі статистичні аналізи проводились із використанням SAS для Windows версії 8 (SAS Institute, Cary, NC).

З 1004 ВІЛ-серонегативних пацієнтів, які взяли участь у дослідженні, 922 успішно завершили лікування туберкульозу та надали інформацію про результати лікування (лікування або рецидив); 82 пацієнти або не пройшли спостереження (n = 76), або їх не вдалося оцінити на рецидив (n = 6). З 922 суб'єктів, які закінчили лікування, у 65 не було зафіксовано ваги при діагностиці, залишивши 857 суб'єктів для аналізу. 147 виключених пацієнтів не відрізнялися від досліджуваних за демографічними чи клінічними факторами (включаючи вагу та ІМТ), за винятком того, що виключені пацієнти частіше мали позитивний посів мокротиння через 2 місяці лікування (33 проти 19%; p

ТАБЛИЦЯ 1. ПОРІВНЕННЯ СУБ'ЄКТІВ (n = 857) З І БЕЗ ДОСТУПНОГО ІНДЕКСУ МАСИ ТІЛА

Визначення скорочень: ІМТ = індекс маси тіла; ТБ = туберкульоз.

Під час спостереження 61 (7,1%) з 857 пацієнтів рецидивував. Відповідно до результатів, повідомлених у батьківському дослідженні (7), частота рецидивів була вищою серед осіб, рандомізованих на рифапентин, ніж у тих, хто отримував рифампін (40/432 [9,3%] проти 21/425 [4,9%]; p = 0,01). Після розшарування на предмет того, чи мали люди недостатню вагу під час діагностики, показники рецидивів суттєво не відрізнялися залежно від групи лікування у тих, хто мав вагу (n = 261 [Таблиця 2]: 25/138 [18,1%] у групі рифапентину проти 12/123 [9,8%] у групі рифампініну; р = 0,06) та тих, хто не мав ваги (n = 596 [Таблиця 2]: 15/294 [5,1%] у групі рифапентину проти 9/302 [3,0%] у групі рифампіпіну; р = 0,19). Отже, людей в обох досліджуваних групах поєднували для аналізу зміни ваги на ризик рецидиву.

ТАБЛИЦЯ 2. ШВИДКІСТЬ РЕАЛЕПСУ, СТРИФІКОВАНА ІДЕАЛЬНИМИ КАТЕГОРІЯМИ ВАГИ ТІЛА ТА ПЕРІОДОМ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЕЗУ

Визначення абревіатури: ТБ = туберкульоз.

* p = 0,06 порівняно з групою із зміною ваги> 5,0%. Жодне з інших порівнянь між особами, які набрали ⩽ 5% проти> 5%, не було статистично значущим.

Середня вага при діагностиці була значно нижчою у осіб із рецидивом, ніж у тих, хто цього не зробив: 55,8 кг (інтерквартильний діапазон [IQR], 50,8–64,0) для хворих на рецидив та 59,0 кг (IQR, 52,2 - 68,0) для тих, хто не страждав рецидивом. рецидив (р = 0,047). Середній ІМТ також був нижчим: 18,3 (IQR, 17,3–20,8) для пацієнтів із рецидивом та 20,6 (IQR, 18,8 - 23,3) для вилікуваних пацієнтів (p

ТАБЛИЦЯ 3. РЕАЛІЗУЙТЕ ШВИДКІСТЬ ЗА КАТЕГОРІЯМИ ІНДЕКСУ МАСИ ТІЛА І ЗА ІДЕАЛЬНИМИ КАТЕГОРІЯМИ ВАГИ ТІЛА НА ДІАГНОСТИК

Визначення абревіатури: ІМТ = індекс маси тіла.

Таблиця 2 показує взаємозв'язок між збільшенням ваги на 5% або менше порівняно із збільшенням ваги понад 5% протягом трьох періодів лікування. Збільшення ваги досліджувалось як абсолютна кількість набраних кілограмів (дані не наведені), так і у відсотках. У десяти випробовуваних не було ваги, зафіксованої в кінці лікування. Отже, лише 847 суб'єктів можна було оцінити за періоди діагностики до кінця 6 місяців та закінчення 2-місячної інтенсивної фазової терапії до 6 місяців. Загалом, збільшення ваги 5% або менше протягом будь-якого з трьох досліджуваних періодів часу не асоціювалося з рецидивом. Однак у підгрупі пацієнтів, які мали недостатню масу тіла на момент діагностики, зв'язок рецидиву з неможливістю набрати принаймні 5% маси тіла між діагностикою та завершенням двомісячної інтенсивної фазової терапії наблизилася до статистичної значущості (RR, 1,79; 95% CI, 0,96–3,32; p = 0,06).

Як повідомлялося раніше, іншими характеристиками, які були суттєво пов'язані з рецидивом у цих пацієнтів, були порожнинні захворювання на рентгені грудної клітки та позитивна 2-місячна культура мокротиння (7). Тому ми розглянули додаткове прогностичне значення збільшення ваги при додаванні або до порожнини, або до позитивної 2-місячної культури, або до обох. З 857 суб’єктів 103 не мали інформації про результати порожнини або культури через 2 місяці, тому загальна кількість суб’єктів у цьому аналізі становила 754. Зв’язок збільшення ваги між діагнозом та закінченням двомісячної інтенсивної фазової терапії та ризиком рецидиву, стратифікований за кількістю супутніх факторів ризику, наведено в таблиці 4. Різниця у відсотках приросту ваги була статистично значущою лише у осіб з недостатньою вагою як з порожнинною хворобою, так і з позитивною 2-місячною культурою (RR, 2,7; 95% ДІ, 1,1 –6,5; p = 0,02).

ТАБЛИЦЯ 4. ВПЛИВ БАЗОВОЇ ВАГИ, ПОЛУЧНОСТІ ТА СТАТУТИ КУЛЬТУРИ НА 2 МІС.

* p = 0,02 порівняно з групою із зміною ваги> 5,0%. Жодне з інших порівнянь між особами, які набрали ⩽ 5% проти> 5%, не було статистично значущим.

Також оцінювали прогностичну силу мазка мокротиння при діагностиці та через 2 місяці лікування, разом із базовою вагою та зміною ваги протягом 2-місячної інтенсивної фази лікування (подивитися Інтернет-додаток).

Якщо оцінювали лише зміну ваги між діагнозом та закінченням 2-місячної інтенсивної фазової терапії серед осіб із вагою при діагностиці, ризик рецидивів становив 11,9% серед осіб, які набрали більше 5% маси тіла, проти 20,3% у осіб, які набрали 5% або менше; ризик рецидивів становив 4,2% серед 523 осіб, які не мали недостатньої ваги на початковому рівні (таблиця 4). 37 рецидивів серед тих, хто мав вагу на початковому рівні, становили 63% усіх рецидивів (n = 59; Таблиця 4).

Показаний ризик рецидиву, який може бути пов'язаний із збільшенням ваги між діагнозом та закінченням 2-місячної інтенсивної фазової терапії, стратифікований за ваговою категорією під час діагностики та з урахуванням інших факторів ризику рецидиву, статі, віку та взаємодії між статтю та віком. у таблиці 5. Серед осіб із нижчою вагою на початковому рівні збільшення маси тіла на 5% або менше було незалежно пов’язане з рецидивом (коефіцієнт шансів 2,4; p = 0,03).

ТАБЛИЦЯ 5. ФАКТОРИ РИЗИКУ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ВІДПОВІДАЮТЬСЯ, РЕГУЛЮЮЧИСЯ ПО СЕКСУ, ВІКУ І ВЗАЄМОДІЇ СЕКСУ І ВІКУ

Визначення скорочень: ДІ = довірчий інтервал; АБО = співвідношення шансів.

Багатовимірний логістичний регресійний аналіз. Результати стратифікуються залежно від того, чи були пацієнти на% 10% нижче ідеальної маси тіла (недостатньої ваги) під час діагностики.

* Між діагностикою та завершенням двомісячної інтенсивної фазової терапії.

† Порівняно з особами без порожнини на рентгенограмі грудної клітки та негативного посіву мокротиння через 2 місяці лікування.

Хоча стероїди можуть спричинити збільшення ваги і, отже, потенційно можуть вплинути на ризик рецидивів, лише 22 (2,6%) із 857 пацієнтів, які отримували дослідження, отримували стероїди під час протитуберкульозної терапії. З 22 лише 1 рецидив.

Найбільш помітним результатом цього дослідження було те, що серед осіб, які спочатку мали недостатню вагу (визначена як ⩾ 10% нижче ідеальної маси тіла), ті, хто мав збільшення маси тіла більше ніж на 5% протягом 2-місячної інтенсивної фази терапії, мали нижчий ризик рецидиву ніж ті, хто набрав 5% або менше (10,3 проти 18,4%; p = 0,06). Ця асоціація все ще зберігається серед осіб із недостатньою вагою з порожниною на рентгенограмі грудної клітки та позитивним посівом мокротиння після 2 місяців протитуберкульозного лікування (18,5% рецидивів у осіб із збільшенням ваги> 5% під час фази індукції 2-х місяців проти 50,5% рецидивів у осіб 2004; 4: 61 .