Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Родріге Ф. Фонтем; Даніель Ейваззаде .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 8 серпня 2020 р .

Вступ

Термін геморой, також відомий як купи, та гемороїдальна хвороба позначає стан симптомів, що приписуються судинним подушкам, що знаходяться в анальному каналі. Геморой - це судинні тканини, що зустрічаються в природі в межах підслизової оболонки анального каналу і складаються з пухкої сполучної тканини, гладкої мускулатури (м’яз Трейца) та кровоносних судин з безліччю артеріовенозних зв’язків (чому гемороїдальна кровотеча зазвичай яскраво-червона). Вважається, що геморой допомагає стримувати стілець, забезпечуючи велику кількість анального каналу. Геморой, як правило, виникає в трьох місцях: лівобічно, праворуч спереду, право позаду. Геморой отримує судинний запас через верхню, середню та нижню гемороїдальні артерії. Венозний дренаж відбувається через нижню та середню гемороїдальні вени, які в кінцевому підсумку стікають в клубові вени. Геморой класифікують на чотири ступені: геморой I ступеня випинається в анальний канал і не пролапсує; геморой ІІ ступеня випадає під час дефекації і спонтанно зменшується; випадання геморою III ступеня і вимагає ручного зменшення; Геморой IV ступеня випадає і не піддається зменшенню. [1]

Етіологія

Як зазначалося вище, геморой зустрічається в природі і присутній у всіх людей. Вони допомагають при утриманні калу, оскільки навіть повне закриття сфінктерного комплексу не призводить до повного закриття анального каналу. Напруження, чхання або навантаження спричиняють набряк цих судинних подушок, що призводить до повного закриття заднього проходу, таким чином запобігаючи витоку калу. Судинні подушки повертаються до нормальних розмірів після закінчення напруження.

Епідеміологія

Складно визначити фактичну частоту гемороїдальних захворювань, оскільки багато пацієнтів не звертаються за медичною допомогою щодо своїх симптомів. За підрахунками, гемороїдальна хвороба є третьою за поширеністю амбулаторною діагностикою шлунково-кишкового тракту в США, де щороку відвідують близько 4 мільйонів офісів та відділень невідкладної допомоги. Близько 75% американців відчуватимуть симптоми геморою в певний момент свого життя. Справжня поширеність гемороїдальної хвороби невідома, оскільки різні дослідження свідчать про поширеність від 4% до 40%. Поширеність найвища серед кавказьких пацієнтів у віці від 45 до 65 років та пацієнтів з високим соціально-економічним статусом. Однак це спостереження можна віднести до упередженості вибору, оскільки ця група має найбільший доступ до медичної допомоги. [2]

Патофізіологія

Точна патофізіологія геморою залишається недостатньо вивченою і вважається багатофакторною. Геморой корелює з патологічними станами, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску, наприклад, у пацієнтів з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), пацієнтів, які хронічно напружуються через збільшення стриктури передміхурової залози або уретри, пацієнтів з просторим внутрішньочеревним ураженням, як пухлина яєчників або велика ректосигмоїдна карцинома, у пацієнтів з асцитом та під час вагітності. Ці стани призводять до симптоматичного геморою, спричиняючи зменшення венозного повернення з гемороїдальних вен, що призводить до патологічного збільшення розмірів судинних подушок. Крім того, дієти з низьким вмістом клітковини призводять до твердого стільця і підвищеного напруження - твердий стілець викликає місцеву травму тканин, що спричиняє кровотечу. Крім того, волокна м’язів Трейца, які зазвичай підтримують геморой, можуть з віком ослабнути і менш підтримувати, а це може призвести до випадіння геморою; це пояснює, чому літні люди більше схильні до гемороїдальних симптомів. [3]

Історія та фізика

Оцінка

Аноскопія потрібна для адекватної оцінки будь-якого пацієнта з гемороєм. Аноскоп з боковим оглядом є оптимальним для оцінки внутрішнього геморою, оскільки внутрішній геморой може випасти в щілину, даючи обстежувачеві відчуття своєї основної маси. Пластикові одноразові аноскопи прозорі і мають перевагу одночасного перегляду всього анального каналу. Пацієнту слід доручити напружуватися під час іспиту, щоб оцінити ступінь випадіння. Сидячи на комоді та напружуючись, можна краще уявити ступінь пролапсу у деяких пацієнтів. Слід також проводити гнучку або жорстку проктоскопію, особливо у пацієнтів із симптомами червоного прапора: кровотечами, втратою ваги, зміною звичок кишечника або анемією. Формальна колоноскопія також повинна бути врахована у пацієнтів із симптомами червоного прапора. [5]

Лікування/Менеджмент

Диференціальна діагностика

Зовнішній геморой, перианальний абсцес, фістульна хвороба, анальний/ректальний рак, анальна тріщина.

Прогноз

Прогноз внутрішнього геморою хороший. Більшість внутрішніх гемороїдальних вузлів розсмоктуються за допомогою консервативного медичного лікування. Частота рецидивів при консервативному медичному управлінні становить від 10 до 50% протягом 5 років. Рівень рецидивів після хірургічної гемороїдектомії нижче 5%. [8]

Ускладнення

Основне ускладнення від внутрішньої гемороїдальної хвороби - крововилив. Однак може бути кілька ускладнень після різних процедур, що застосовуються для лікування геморою. Після гемороїдальних процедур може розвинутися затримка крововиливу, сильний біль, виразки, фульмінантний сепсис. При перев’язуванні гумкою затримка крововиливу може траплятися приблизно в 1% випадків. Сепсис від перев’язки гумкою зазвичай розвивається у пацієнтів із ослабленим імунітетом. У цих пацієнтів спостерігається лихоманка, набряк промежини та біль. Лікування повинно бути оперативним та включати антибіотики широкого спектру дії та лікування. Може знадобитися колостомія. Затримка сечі - ще одне ускладнення, яке може розвинутися після хірургічного лікування внутрішнього геморою і зустрічається у 15% пацієнтів. Факторами ризику цього є агресивне зволоження рідини та біль. Анальний стеноз - рідкісне ускладнення гемороїдектомії, яке управляється за допомогою анального розширення та модифікації дієти. [9]

Перли та інші питання

Коли внутрішній геморой випадає, він може ув'язнитися і задушитися. Пацієнти мають гострий біль і можуть мати затримку сечі. Термінове лікування за допомогою ексцизійної гемороїдектомії - лікування, яке вибирають.

Варикозне розширення прямої кишки можна спостерігати у пацієнтів з портальною гіпертензією, але зауважте, що це окрема сутність геморою.

Бажано лікувати геморой під час вагітності медичним шляхом і проводити оперативну терапію лише у важких випадках, таких як задушений внутрішній геморой.

Слід бути обережними, розглядаючи питання оперативного лікування геморою у хворих на хворобу Крона через подальше тривале загоєння ран та виразки.

Ускладнення гемороїдектомії включають кровотечі (сильна кровотеча виникає менш ніж у 5% випадків), затримка сечі (від 0,2 до 36%), інфекція (від 0,2 до 6%), нетримання калу (від 2 до 12%), ураження калу (0,4%) та анальний стеноз (від 0 до 6%).

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Геморой управляється міжпрофесійною командою, до складу якої входять лікар з ЕД, загальний хірург, колоректальний хірург, медична сестра та лікар, що надає первинну медичну допомогу. Незважаючи на те, що існує безліч методів лікування геморою, рецидиви не рідкість. Таким чином, профілактика є рекомендованою стратегією. Пацієнтам слід навчитись здорової дієти з високим вмістом клітковини, пиття достатньої кількості води, регулярних фізичних вправ та підтримки здорової ваги тіла. Особам з рецидивом, випаданням або кровотечею внутрішнього геморою рекомендується направлення до колоректального хірурга. Більшість пацієнтів з внутрішнім гемороєм мають хороший результат. (Рівень II)