Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Мисливець Хсу; Райан М. Сівець .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 29 червня 2020 р .

Вступ

Етіологія

Артроз колінного суглоба класифікується як первинний, так і вторинний, залежно від його причини. Первинний артроз колінного суглоба є результатом дегенерації суглобового хряща без відомих причин. Зазвичай це розглядається як дегенерація внаслідок віку, а також зносу. Вторинний артроз колінного суглоба є результатом дегенерації суглобового хряща з відомих причин. [4] [5]

Можливі причини вторинної колінної хвороби

Фактори ризику для колінного суглоба

Не модифікується

Епідеміологія

Остеоартроз колінного суглоба є найпоширенішим типом діагностованих артритів, і його поширеність буде продовжувати зростати в міру зростання тривалості життя та ожиріння. Залежно від джерела, приблизно 13% жінок та 10% чоловіків віком від 60 років мають симптоматичний артроз колінного суглоба. Серед старших 70 років поширеність зростає до 40%. Поширеність артрозу коліна у чоловіків також нижча, ніж у жінок. Цікаво, що не кожен, хто демонструє рентгенологічні дані артрозу колінного суглоба, буде симптоматичним. Одне дослідження показало, що лише 15% пацієнтів з рентгенологічними виявленнями ОА коліна були симптоматичними. Не враховуючи вік, частота симптоматичного остеоартриту колінного суглоба становить приблизно 240 випадків на 100 000 людей на рік [6] [7].

Патофізіологія

Суглобовий хрящ складається переважно з колагену II типу, протеогліканів, хондроцитів та води. Здоровий суглобовий хрящ постійно підтримує рівновагу між кожним із компонентів, щоб будь-яка деградація хряща відповідала синтезу. Таким чином підтримується здоровий суглобовий хрящ. В процесі остеоартриту матричні металопротеази (ММП) або деградуючі ферменти надмірно експресуються, порушуючи рівновагу і приводячи до загальної втрати колагену та протеогліканів. На ранніх стадіях остеоартриту хондроцити виділяють тканинні інгібітори ММР (TIMP) і намагаються посилити синтез протеогліканів відповідно до процесу деградації. Однак цього репаративного процесу недостатньо. Втрата рівноваги призводить до зменшення кількості протеогліканів, незважаючи на посилений синтез, збільшення вмісту води, дезорганізовану структуру колагену і, зрештою, втрату еластичності суглобового хряща. Макроскопічно ці зміни призводять до розтріскування та розколювання хряща та в кінцевому підсумку ерозії суглобової поверхні. [8]

Незважаючи на те, що артроз колінного суглоба тісно пов'язаний із старінням, важливо зазначити, що артроз колінного суглоба є не просто наслідком старіння, а скоріше його власною хворобою. Це підтверджується відмінностями, що спостерігаються в хрящах як при остеоартрозі, так і при старінні. Крім того, саме ферменти, що відповідають за деградацію хряща, виражаються у більших кількостях при остеоартрозі колінного суглоба, тоді як вони знаходяться на нормальному рівні в нормальному старінні хрящі.

Гістопатологія

Зміни хряща у старінні [9]

Зміни хряща в ОА

Матричні металопротеази

Відповідає за деградацію матриксу хряща

Інгібітори тканин ММР

Контролюйте активність MMP, запобігаючи надмірній деградації

Історія та фізика

Пацієнти, як правило, звертаються до свого медичного працівника з основною скаргою на біль у коліні. Важливо отримати детальний анамнез їх симптомів. Зверніть ретельну увагу на анамнез, оскільки біль у коліні може передаватися з поперекового відділу хребта або кульшового суглоба. Не менш важливо отримати детальний анамнез та хірургічний анамнез для виявлення будь-яких факторів ризику, пов’язаних із вторинною ОА коліна.

Історія поточної хвороби повинна включати наступне:

Клінічні симптоми ОА коліна

Біль у коліні

Фізичний огляд коліна слід починати з візуального огляду. Коли пацієнт стоїть, зверніть увагу на навколосуглобову еритему та набряк, атрофію чотириголового м’яза та варусні або вальгусні деформації. Спостерігайте за ходою на наявність ознак болю або ненормального руху колінного суглоба, що може свідчити про нестабільність зв’язок. Огляньте навколишню шкіру на наявність та розташування будь-яких рубців від попередніх хірургічних процедур, основних доказів травми або будь-яких уражень м’яких тканин.

Тестування діапазону рухів (ROM) є дуже важливим аспектом іспиту на коліні. Слід оцінити та задокументувати активний та пасивний ПЗУ щодо згинання та розгинання.

Пальпація вздовж кісткових та м’яких тканин є важливою частиною будь-якого обстеження коліна. Пальпаторний огляд можна розбити на медіальну, середню лінію та бічні структури коліна.

Зони фокусування для медіального аспекту коліна

Зони фокусування для середньої лінії коліна

Зони фокусування для бічного аспекту коліна

Необхідно провести ретельний нервово-судинний огляд та задокументувати. Важливо оцінити силу чотириголового м’яза та м’язів підколінного сухожилля, оскільки ці часи часто атрофуються за наявності болю в коліні. Слід провести оцінку сенсорного огляду стегнового, малогомілкового та великогомілкового нервів, оскільки можуть бути пов’язані супутні нейрогенні симптоми. Пальпація підколінної, спинної частин печінки та заднього відділу великогомілкової кістки має важливе значення, оскільки будь-які відхилення можуть викликати занепокоєння судинними проблемами.

Залежно від клінічної підозри на підставі анамнезу можуть проводитись інші тести на коліна.

Спеціальні тести на коліна

Оцінка

На додаток до ретельного анамнезу та фізичних даних, потрібна рентгенографія. Рекомендовані види включають стоячий передньозадній (AP), стоячий поперек у розширенні та вид на надколінок. Може бути отриманий 45-градусний задньо-передній (ПА) вид коліна, що дає кращу оцінку важкої поверхні коліна. Іноді для отримання ступеня деформації та загального вирівнювання нижньої кінцівки отримують довгі плівки, що стоять на ногах. Важливо розуміти, що рентгенограми коліна повинні бути зроблені з стоячим пацієнтом. Це дає точне уявлення про присутність звуження суглобової щілини. Часто знімають плівки у пацієнта на спині, що дає помилкове відчуття суглобової щілини та вирівнювання, і тому не слід використовувати для оцінки підозри на ОА коліна. [10] [11] [12]

Рентгенологічні висновки ОА

Лікування/Менеджмент

Лікування остеоартриту колінного суглоба можна розділити на нехірургічне та хірургічне лікування. Початкове лікування починається з нехірургічних методів і переходить до хірургічного лікування, коли нехірургічні методи перестають бути ефективними. Для лікування артрозу колінного суглоба доступний широкий спектр нехірургічних методів. Ці втручання не змінюють основного процесу захворювання, але можуть суттєво зменшити біль та інвалідність [9] [13] [12].

Варіанти нехірургічного лікування [10]

Лікування першої лінії для всіх пацієнтів із симптоматичним артрозом коліна включає навчання пацієнтів та фізіотерапію. Показано, що поєднання контрольованих вправ та домашньої програми вправ мають найкращі результати. Ці переваги втрачаються через 6 місяців, якщо вправи припиняються. Американська академія ортопедів (AAOS) рекомендує таке лікування.

Втрата ваги цінна на всіх стадіях артрозу коліна. Він призначається пацієнтам із симптоматичним артритом з індексом маси тіла більше 25. Найкраща рекомендація для досягнення зниження ваги - контроль дієти та аеробні вправи з низьким впливом. Існують помірні докази втрати ваги на основі рекомендацій AAOS.

Підтяжка колінного суглоба в умовах остеоартриту включає брекети розвантажувального типу, які зміщують навантаження від ураженого колінного відділення. Це може бути корисно в умовах, коли задіяний або бічний, або медіальний відділ коліна, наприклад, при вальгусної або варусної деформації.

Медикаментозна терапія також є першою лінією лікування для пацієнтів із симптоматичним артрозом. Доступні широкий спектр НПЗЗ, і вибір повинен базуватися на перевагах лікаря, прийнятності пацієнта та вартості. Тривалість лікування НПЗЗ повинна базуватися на ефективності, побічних ефектах та минулому анамнезі. Існують вагомі докази використання НПЗЗ на основі рекомендацій AAOS.

Глюкозамін та хондроїтин сульфат доступні як дієтичні добавки. Вони є структурними компонентами суглобового хряща, і думка полягає в тому, що добавка допоможе здоров’ю суглобового хряща. Не існує надійних доказів того, що ці добавки корисні при ОА коліна; насправді, є вагомі докази проти використання відповідно до керівних принципів AAOS. Немає основних мінусів прийому добавки. Якщо пацієнт розуміє докази, що лежать в основі цих добавок, і бажає спробувати їх, це відносно безпечний варіант. Будь-яка вигода від прийому добавок, ймовірно, обумовлена ефектом плацебо.

Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів можуть бути корисними при симптоматичному артрозі колінного суглоба, особливо там, де є значний запальний компонент. Подача кортикостероїду безпосередньо в коліно може зменшити місцеве запалення, пов’язане з остеоартритом, і мінімізувати системний вплив стероїду.

Внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти (НА) - інший варіант ін’єкції при остеоартриті колінного суглоба. HA - це глікозаміноглікан, який міститься у всьому тілі людини і є важливим компонентом синовіальної рідини та суглобового хряща. ГК руйнується в процесі остеоартрозу і сприяє втраті суглобового хряща, а також скутості та болю. Місцеве надходження HA в суглоб діє як мастило і може сприяти збільшенню природного виробництва HA в суглобі. Залежно від марки НА, його можна виробляти або з клітин птахів, або з бактеріальних клітин у лабораторії, і тому його слід з обережністю застосовувати тим, хто страждає алергією на птицю. Хоча це найбільш поширений варіант лікування, він не отримує значної підтримки в літературі, і є вагомі докази проти його застосування на основі рекомендацій AAOS.

Варіанти хірургічного лікування [13]

Висока остеотомія великогомілкової кістки (HTO) може бути показана при однокомпонентному остеоартрозі колінного суглоба, пов’язаному з порушенням його зрушення. Зазвичай HTO роблять при варусних деформаціях, де медіальний відділ коліна зношений і артритний. Ідеальним пацієнтом для ОТО буде молодий активний пацієнт, у якого ендопротезування не вдасться через надмірний знос деталей. HTO зберігає фактичний колінний суглоб, включаючи хрестоподібні зв’язки, і дозволяє пацієнтові повернутися до сильних ударів після одужання. Це вимагає додаткового часу загоєння порівняно з ендопротезуванням, схильніше до ускладнень, залежить від загоєння кісток та переломів, менш надійне для полегшення болю і, зрештою, не замінює вже загублений хрящ або не відновлює будь-який хрящ, що залишився. Остеотомія відкладе потребу в ендопротезуванні до 10 років.