Інфекції сечовивідних шляхів: причини та оновлення лікування

Мішель Лемб, PharmD, CDE, BC-ACP
Менеджер аптеки
Комплексні аптечні послуги
Талса, Оклахома

США Фарм. 2016; 41 (4): 18-21.

АНОТАЦІЯ: Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) дуже часто зустрічаються у жінок і можуть бути класифіковані як гострі (неускладнені), рецидивуючі або ускладнені. Через збільшення стійкості до антибіотиків терапія бета-лактамом стала менш ефективною. Також нещодавно були повідомлення про медикаментозні ІМП, пов’язані з інгібіторами котранспортера 2 натрію-глюкози (SGLT2). Лікування ускладнених ІМП (cUTI) стає дедалі складнішим через зростання поширеності мультирезистентних грамнегативних бактерій. Два нові антибіотики внутрішньовенно (Zerbaxa, Avycaz) можуть подолати частину стійкості до антибіотиків, яку відзначають при прийомі всередину. Обидва ці препарати поєднують антибіотик з новими інгібіторами бета-лактамази і показали перспективність у викоріненні грамнегативних стійких інфекцій.

Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) представляють значну проблему для здоров'я як в громаді, так і в лікарнях. Приблизно 11% жінок у Сполучених Штатах повідомляють про щонайменше один діагностований лікарем ІМП на рік, а вірогідність ІМТ у жінок становить 60%. 1

Передумови

Ці інфекції можуть вражати нижні сечовивідні шляхи, верхні сечовивідні шляхи або і те, і інше. Наявність бактеріурії без симптомів називається безсимптомна бактеріурія. Цистит відноситься до інфекцій, обмежених нижніми сечовивідними шляхами, що мають дизурію, часте та термінове сечовипускання та іноді надлобкову болючість. Гострий пієлонефрит відноситься до інфекції верхніх сечовивідних шляхів, що супроводжується лихоманкою, болем у боці та значною бактеріурією. Складний ІМП (cUTI) виникає у пацієнтів із схильними факторами, включаючи перешкоджання потоку сечі (тобто вроджені причини), непрохідність передміхурової залози або сечокам’яна хвороба, неповне спорожнення сечового міхура внаслідок анатомічних або нейрогенних причин, сторонні тіла в сечовивідних шляхах (наприклад, катетери, дренажні трубки), системні захворювання (наприклад, діабет) та вагітність. 1

Причини та фактори ризику

Зазвичай сеча стерильна, але зараження може відбутися через потрапляння бактерій з периуретральної області. До найпоширеніших збудників належать Кишкова паличка, Klebsiella pneumoniae, Золотистий стафілокок, Кандида видів, і Мікобактерії туберкульозу. Фактори ризику розвитку ІМП включають попередню ІМП, сексуальну активність (особливо з новими статевими партнерами), вживання сперміцидів, менопаузу, вагітність, знижену рухливість (тобто після операції або постільного режиму), нетримання сечі, камені в нирках та збільшення простати. Інші фактори ризику включають вік (старші дорослі піддаються підвищеному ризику) та стать. Жінки-пацієнти мають більш високий ризик порівняно з чоловіками через меншу довжину уретри та близькість уретри до заднього проходу, збільшуючи ризик потрапляння бактерій у сечовивідні шляхи. 2 У пацієнтів літнього віку можуть спостерігатися атипові симптоми, включаючи зміни в психічному статусі, млявість, слабкість та біль у животі. 3,4

Новий клас препаратів для лікування діабету 2 типу пов’язаний із збільшенням випадків ІМП у пацієнтів. Інгібітори котранспортера 2 натрію-глюкози (SGLT2) або «флозини» - це пероральні гіпоглікеміки, які діють, збільшуючи кількість глюкози, що проливається в сечу. До цього класу препаратів належать канагліфлозин (Invokana), емпагліфлозин (Jardiance) та дапагліфлозин (Farxiga). FDA нещодавно висвітлила цей ризик у повідомленні про безпеку наркотиків у травні 2015 року, нагадуючи лікарям, які повинні оцінювати пацієнтів на наявність ознак та симптомів ІМП, негайно проводити лікування, якщо це показано, та консультувати пацієнтів щодо того, як розпізнати ознаки та симптоми, пов’язані з ІМП. На жаль, у деяких пацієнтів ці ІМП можуть перерости в ниркові ускладнення або відмову, що загрожують життю, а також в уросепсис. 5

Лікування

Історично склалося так, що лікування неускладненого гострого циститу включало 7-10 днів лікування антибіотиками. Однак дослідження показали, що триденний курс антимікробних препаратів має ефективність, еквівалентну більш тривалим курсам лікування із частотою викорінення> 90%. 6 Через підвищення стійкості до антибіотиків терапія бета-лактамами, така як цефалоспорини першого покоління та амоксицилін, стала менш ефективною, ніж інші засоби, перелічені в ТАБЛИЦЯ 1. 1

Періодичні ІМП визначаються як два або більше ІМП протягом 6 місяців або три або більше ІМП протягом 12-місячного періоду. Стратегії попередження повторних ІМП у жінок включають безперервну профілактику, посткоїтальну профілактику та гостре самолікування. Безперервна стратегія профілактики полягає у використанні антибіотиків один раз на день, через день або 3 ночі на тиждень. 7 Ця стратегія може зменшити повторювані ІМП на 95%, але може бути пов'язана з резистентністю до уропатогену. 8 Варіант посткоитальной профілактики складається з однієї дози антибіотика, прийнятої протягом 2 годин після статевого акту, і може бути найбільш корисним для жінок, які страждають ІМП протягом 24 - 48 годин після статевого акту. Надійним пацієнтам, які перенесли добре задокументовану рецидивуючу інфекцію та підтримують хороший зв’язок зі своїм медичним працівником, може бути корисний підхід гострого самолікування з початком лікування при появі симптомів. У цих ситуаціях пацієнти отримують рецепт на 3-денний режим дозування та починають терапію, коли симптоми розвиваються. 1

Складні ІМП та антимікробна стійкість

Лікування cUTI стає дедалі складнішим через збільшення поширеності мультирезистентних (MDR) грамнегативних бактерій. CDC виявив конкретні серйозні загрози для громадського здоров'я, включаючи бета-лактамази розширеного спектру (ESBL) та організм Синьогнійна паличка, і позначає стійкі до карбапенемази ентеробактерії (CRE) невідкладною загрозою. 9

Клініцистам рекомендується враховувати місцеві схеми резистентності під час підбору антимікробної терапії (ТАБЛИЦЯ 2), особливо для E coli оскільки цей мікроб відповідає за від 75% до 95% неускладненого циститу та пієлонефриту. Однак лікування неускладнених ІМП на основі даних госпітальних антибіограмм залишається «недосконалою наукою». Наприклад, ці дані можуть бути спотвореними через включення зразків стаціонарних груп або пацієнтів із ускладненими інфекціями. Крім того, місцеві показники резистентності in vitro можуть змінюватися з часом або бути невідомими. Таким чином, додаткові варіанти оптимального догляду включають визначення предикторів резистентності, унікальних для окремого пацієнта, таких як використання триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMZ) протягом попередніх 3-6 місяців або подорожі за межі США 10

Профілактика

Методи запобігання ІМП включають сечовипускання до та після сексуальних дій, зволоження, регулярне сечовипускання, прийняття душу замість ванн та уникнення спринцювань або використання спреїв та/або порошків в області статевих органів. Крім того, жінок слід навчити витиратись спереду назад, під час тренувань у туалеті. 2

Нещодавнє дослідження, опубліковане в 2015 році, підкреслило роль дієти у профілактиці (або стратегії лікування) ІМП. 11 Це дослідження визначило два фактори, важливі для здатності пацієнта протистояти росту бактерій. По-перше, було показано, що сеча з більш високим рН (тобто підвищеним рівнем лужності) є важливою. РН сечі може бути підвищений при вживанні певних препаратів (наприклад, препаратів кальцію), а лужні речовини доступні як позабіржові препарати в інших країнах, таких як Великобританія. Другий висновок у дослідженні включав білок сидерокалін, який виробляється людиною під час ІМП та блокує поглинання бактеріального заліза. Продукти, багаті поліфенолами, такі як чай, кава, вино та журавлина, впливають на антибактеріальну активність сидерокаліну і можуть бути корисними як стратегія запобігання ІМП або лікування цих інфекцій без антибіотиків. 11

Пацієнти, які бажають застосувати альтернативні методи лікування, такі як журавлинний сік, можуть звернутися за порадою до фармацевта. У цих ситуаціях консультативні пункти включають вибір продуктів із зниженим вмістом цукру та калорій, таких як “легкий” сік чи коктейль. Журавлині таблетки або капсули можуть запропонувати альтернативу пацієнтам, які хочуть уникати журавлинного соку.

Нові IV антибіотики

У грудні 2014 року FDA затвердила новий препарат для лікування ІТВ. Зербакса (ТАБЛИЦЯ 2) поєднує антибіотик для знищення бактерій (цефтолозан) та інгібітор бета-лактамази (тазобактам) для боротьби з ферментами, що виробляються бактеріями, щоб протистояти антибіотику. Недавнє дослідження (дослідження ASPECT – cUTI фази III) порівняло Zerbaxa з левофлоксацином і виявило, що Zerbaxa перевершує levofloxacin у досягненні первинних результатів клінічного лікування та мікробіологічного викорінення. Ця комбінація також була високоефективною проти мультирезистентних та стійких до левофлоксацину збудників. Зокрема, лише 2,7% грамнегативних патогенних мікроорганізмів були резистентними до Zerbaxa порівняно з 26,7% резистентними до левофлоксацину. Поширені побічні ефекти включають нудоту, діарею, головний біль та лихоманку. 12

FDA також затвердила інший антимікробний засіб із фіксованою комбінацією, цефтазидим-авібактам (Avycaz), із багатьма показаннями, включаючи cUTI (ТАБЛИЦЯ 2). Це вже п’ятий антимікробний засіб, затверджений відповідно до назви «Генерування антибіотичних стимулів зараз» (GAIN) Закону про безпеку та інновації FDA. 13 Включення Авібактаму відновлює здатність цефтазидиму, цефалоспорину третього покоління, виявляти активність проти численних бета-лактамаз, що продукують грампозитивні бактерії. 9 Avycaz ефективний при лікуванні CUTI, спричинених грамнегативними мікроорганізмами, зокрема E coli, Клебсієла видів, і Р аеругіноза. У рамках зусиль щодо зменшення подальшої появи стійких до лікарських засобів бактерій та збереження ефективності цих нових антибіотиків внутрішньовенно, фармацевти повинні порадити лікарям, що застосовувати Zerbaxa та Avycaz для пацієнтів з інфекціями, для яких доведено (або є підозра на них), спричиненими сприйнятливі бактерії. 14,15

Висновок

Вивільнення двох нових антибіотиків внутрішньовенно з активністю проти бактерій МЛУ є бажаним доповненням до фармакологічного лікування ІМП. Фармацевти повинні зберігати пильність, консультуючи пацієнтів щодо дотримання антибіотиків та медикаментозних причин ІМП, а також посилюючи зусилля щодо резервування цих нових антибіотиків для інфекцій, спричинених призначеними сприйнятливими мікроорганізмами.