Порушення харчування при шизофренії: наслідки для досліджень та управління

1 кафедра ендокринології, Університет Пікарді-Жуля Верна, CHU d’Amiens, Ам'єн, Франція

2 Департамент харчування, Морський госпіталь, Служба допомоги Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), 62600 Берк, Франція

3 Відділ психіатрії та лабораторія SCA, команда PSYchiC, Університет Лілля, 59100 Лілль, Франція

4 Відділення психіатрії, лікарня Еразме, ULB, 1070 Брюссель, Бельгія

Анотація

1. Вступ

Шизофренія - важке і часто спостерігається психічне захворювання, яке вражає 1% загальної популяції. Шизофренія характеризується широким спектром симптомів, включаючи позитивні симптоми (марення та галюцинації), негативні симптоми (соціальна абстиненція, притуплений афект), когнітивні симптоми (труднощі з пам’яттю та увагою) та афективна дисрегуляція [1]. Більше того, психіатричні супутні захворювання дуже поширені серед пацієнтів із шизофренією, особливо зловживання наркотичними речовинами, тривога та симптоми депресії [2]. На додаток до цих психічних особливостей, ендокринні та кардіометаболічні зміни (наприклад, діабет 2 типу, ожиріння, гіпертонія та дисліпідемія) часто асоціюються з шизофренією. Дійсно, серцево-судинні захворювання є основною причиною високої смертності серед хворих на шизофренію, яка в 2-3 рази перевищує таку, як у загальної популяції [3, 4].

Етіологія кардіометаболічних розладів при шизофренії є багатофакторною і включає окислювальний стрес [5], загальноприйняті фактори ризику, такі як генетичні фактори та фактори способу життя, та побічні ефекти ліків [6]. Крім того, як і серед загальної популяції, харчова поведінка та розлади харчової поведінки (ЕД) мають вирішальне значення у визначенні етіології кардіометаболічних розладів у пацієнтів із шизофренією [7]. ЕД пов'язані з глибокою фізичною та психосоціальною захворюваністю та підвищеним ризиком смертності [8, 9].

Хоча Ойген Блейлер описав порушення харчової поведінки як особливість шизофренії на початку XIX століття [10], ЕД при шизофренії залишаються недостатньо вивченими та недостатньо зрозумілими медичними працівниками [11, 12]. Дійсно, ЕД при шизофренії залишається важким для оцінки, а хворі на шизофренію ЕД зазвичай не відповідають всім критеріям типових ЕД, що змушує клініцистів вважати ЕД вторинною проблемою [13]. Наш огляд зосереджений на ЕД, пов’язаних із шизофренією, та пропонує практичні методи їх діагностики та терапевтичного лікування.

Для цієї роботи були проведені електронні пошуки за допомогою Medline, ScienceDirect та Google Scholar за такими термінами: «шизофренія», «розлади харчової поведінки», «нервова анорексія», «нервова булімія», «розлад переїдання» або «ніч харчовий синдром ". Пошук обмежився статтями, опублікованими англійською та французькою мовами. Юсеф Куйдрат та Алі Амад проаналізували дослідження, включаючи повідомлення про випадки та серії випадків.

2. Розлади харчування, пов’язані з шизофренією

2.1. Нервова анорексія

З недавнім випуском п’ятої ітерації Посібника з діагностики та статистики (DSM-5) діагностичні критерії нервової анорексії (АН) зазнали декількох змін [14]. АН визначається постійним обмеженням споживання енергії, що призводить до значно низької маси тіла, інтенсивного страху набрати вагу або стійкої поведінки, яка заважає збільшенню ваги та порушенню ваги чи форми тіла людини. Вимога до аменореї була усунена в DSM-5 [15]. АН є відносно поширеним явищем серед молодих жінок із поширеністю у житті до 4% та співвідношенням статі жінки до чоловіка 10 до 1 [16]. Психічними захворюваннями, які найчастіше асоціюються з АН, є велика депресія, тривожні розлади та обсесивно-компульсивні розлади [17, 18]. Кілька доказів із серії випадків продемонстрували можливість супутньої захворюваності між АН та шизофренією з різними показниками поширеності [19–24].

Частота АН при шизофренії була наближена до 1-4% [11, 24]; супутня захворюваність між цими розладами різниться залежно від статі: 0,81% для чоловіків та 4,01% для жінок, як виявили Готестам та ін. у великій амбулаторній норвезькій психіатричній популяції, використовуючи опитувальник-звіт [25]. Цікаво, що чоловіки з АН у 3,6 рази частіше страждають від асоційованого діагнозу шизофренії, ніж жінки [24].

АН може виникати як симптом у спектрі проявів шизофренії, і часто спостерігаються збіжні симптоми в психопатології шизофренії та АН (такі як спотворення зображення тіла та страх жиру). АН може передувати або слідувати за шизофренією. Наприклад, у багатьох пацієнтів чоловічої статі, яким діагностовано АН, виявляється шизофренія через кілька років після первинного діагнозу (іноді навіть через 6 років) [23, 26, 27].

Крім того, різні клінічні особливості шизофренії можуть призвести до анорексії. Наприклад, депресивний розлад може бути пов’язаний із шизофренією та призвести до втрати апетиту та ваги. По-друге, через параноїчні марення пацієнт може повірити, що його їжа чи напої отруєні або забруднені, і відмовляється їсти їх. Нарешті, акустично-словесні галюцинації можна сприймати як замовлення повної відмови від їжі.

2.2. Булімія нервова

Для нервової булімії (БН) характерні періодичні епізоди запою, що супроводжуються повторними неадекватними компенсаторними способами поведінки для запобігання набору ваги (наприклад, самостійне блювота, голодування або надмірні фізичні навантаження або неправильне використання проносних чи інших ліків) [28]. БН зустрічається у 1–3% населення [16]. Відповідно до DSM-5, переїдання та невідповідна компенсаторна поведінка повинні відбуватися в середньому принаймні раз на тиждень протягом 3 місяців.

Існує дуже мало даних про БН при шизофренії. Готестам та ін. показали поширеність БН з шизофренією 0,73% для чоловіків та 1,57% для жінок [25]. У 1997 р. Декельман та співавт. описав випадок чотирьох молодих жінок з БН. В одному випадку BN чітко передував появі шизофренії; в інших 3 випадках булімічні симптоми суттєво взаємодіяли з психотичними симптомами на момент діагностики шизофренії. Ці повідомлення про випадки підтримують модель, згідно з якою співіснування шизофренії та булімії може мати важливі клінічні наслідки [29]. Miotto et al. досліджував виникнення симптомів психозу у 112 пацієнтів жіночої статі з діагнозом DSM-IV з порушеннями харчування (AN = 61; BN = 51) та у 631 дівчаток середньої школи в тому ж районі охорони здоров'я, що і пацієнти. Порівняно з контролем, у пацієнтів з ЕД спостерігається більша поширеність симптомів психозу; однак випадків коморбідної шизофренії не спостерігалося [30]. На закінчення існує дуже мало досліджень щодо БН та шизофренії, і гіпотеза про зв'язок між цими розладами ще повинна бути доведена.

2.3. Розлад харчової поведінки

Порушення переїдання (BED) нещодавно було визнано ED у DSM-5. BED характеризується споживанням великої кількості їжі за короткий проміжок часу, раз на тиждень протягом 3 місяців, і супроводжується відчуттям втрати контролю над їжею. Діагноз BED повинен бути пов'язаний принаймні з 3 з наступних характеристик: (1) їсти набагато швидше, ніж зазвичай, (2) їсти до відчуття незручного ситості, (3) їсти велику кількість їжі, коли не відчуває фізичного голоду, ( 4) їсти поодинці, тому що збентежений тим, скільки хто їсть, або (5) відчуває огиду до себе, пригнічений чи дуже винен після переїдання [14]. Більше того, запої в BED не пов'язаний із регулярним вживанням невідповідної компенсаторної поведінки [31].

Поширеність BED у загальній популяції коливається від 0,7% [36] до 4,3% [37], а жінки страждають приблизно в 1,5 рази частіше, ніж чоловіки [38]. В одному дослідженні оцінювали симптоми BED серед 31 пацієнта з шизофренією, які мали переважно надлишкову вагу або ожиріння (71% з ІМТ ≥ 25 кг/м 2). У цій групі п'ять пацієнтів (16%) відповідали критеріям BED, у тому числі троє, які повідомили про появу ознак після лікування атиповими антипсихотиками [39]. Нещодавно Лундгрен та ін. показали 6% поширеність BED серед 68 пацієнтів із ожирінням із шизофренією та біполярним розладом [34]. Ці показники поширеності вищі, ніж у загальній популяції (приблизно 2%). Однак ми повинні бути обережними при тлумаченні цього результату, враховуючи невелику вибірку опитаних пацієнтів.

2.4. Синдром нічного харчування

Вперше описано Stunkard et al. в 1955 р. [40] в останні роки були опубліковані різні діагностичні критерії синдрому нічного харчування В даний час NES включена в категорію «Інші визначені порушення харчування та харчування» DSM-5. Характеризується аномально збільшеним споживанням їжі ввечері та вночі, що проявляється споживанням щонайменше 25% споживання після вечірньої їжі та/або нічними пробудженнями з прийомом всередину принаймні двічі на тиждень [41]. Дійсно, порушення сну, які часто трапляються при шизофренії [42], впливають на гормональну регуляцію прийому їжі та пов’язані з порушеннями обміну речовин, ожирінням та серцево-судинними захворюваннями [43]. NES вражає 1,5% загальної популяції та від 8,9 до 27% людей із ожирінням [44].

З 175 хворих на шизофренію Пальмезе та ін. виявили 8% поширеність НЕС, що суттєво асоціювалось із збільшенням рівня безсоння (44%), як оцінював Пітсбурзький індекс якості сну (PSQI) [35]. Зовсім недавно із 100 пацієнтів із шизофренією або шизоафективними розладами на основі Анкета для нічного харчування (NEQ), 8% відповідали повним критеріям для NES, додаткові 8% відповідали частковим критеріям [45]. У 2006 р. Із 205 психіатричних амбулаторних пацієнтів (незалежно від ІМТ) Лундгрен та ін. встановили, що 12% пацієнтів відповідали критеріям НЕС [46]. Пацієнти з НЕЗ частіше приймали антипсихотичні препарати, ніж ті, хто не страждав НЕС (38,8% проти 30,8%, відповідно.,

). У цій вибірці пацієнти з ожирінням мали п’ять разів більше шансів відповідати критеріям NES, ніж пацієнти, що страждають ожирінням. У 2010 р. Та ж команда оцінила поширеність НЕС у вибірці з 68 пацієнтів із ожирінням із шизофренією та біполярним розладом. Використовуючи NEQ, поширеність виявилася приблизно 25% [34]. Ці дослідження дозволяють припустити, що у пацієнтів із шизофренією підвищений ризик розвитку НЕЗ.

2.5. Інші розлади харчування

Розділ харчових розладів DSM-5 тепер включає уникнення/обмеження розладів споживання їжі, піку та розлад жування. Ці 3 розлади раніше були перераховані в розділі дитячих розладів DSM-IV-TR [15]. Невеликі зміни були внесені в критерії піка та розладу жування.

Піка визначається як багаторазове потрапляння в організм неживних речовин (галька, волосся, дрібні металеві предмети тощо). Цей розлад часто зустрічається у дітей (і рідше зустрічається у зрілому віці) з порушеннями розвитку (наприклад, аутизм) або розумовою відсталістю [47]. При шизофренії це можна визначити як імпульсивне споживання, пов’язане з маренням. Домінго-Кларос та ін. повідомила про випадок 29-річної жінки з шизофренією та важкою анемією, у якої діагностували отруєння свинцем (сатурнізм) внаслідок потрапляння в організм маленьких металевих прикрас, виявлених у її шлунку під час ендоскопії [48]. Багато випадків копрофагії, що визначаються як потрапляння калу в організм і розглядається як варіант піки, були пов’язані з шизофренією [49]. Нарешті, багато досліджень вказують на значний зв’язок між шизофренією та потоманією, що визначається як проковтування напоїв у великих кількостях приблизно від 8 до 10 літрів на день. У випадках інтоксикації водою можуть виникати важкі дисбаланси обміну речовин, що призводять до гіпонатріємії, судом та коми [50].

У таблиці 1 узагальнено описові епідеміологічні дослідження, проведені з використанням широко застосовуваних шкал у психіатричній популяції.

3. Антипсихотики та харчова поведінка

Антипсихотичні препарати залишаються важливими для терапевтичного лікування шизофренії. Ці методи лікування мають надзвичайну терапевтичну ефективність і призводять до значного поліпшення позитивних симптомів, запобігання погіршення стану, когнітивних функцій, якості життя та зменшення кількості (повторних) госпіталізацій [51, 52]. Однак вони, ймовірно, можуть бути пов'язані з різним ступенем метаболічних побічних ефектів, таких як збільшення ваги, дисліпідемія та порушення обміну глюкози. Ці шкідливі метаболічні ефекти пов’язані з переважною більшістю антипсихотиків першого та другого поколінь [53, 54]. Більшість досліджень зосереджувались на важливості збільшення ваги під час лікування, і декілька потенційних механізмів були широко вивчені. Однак фактори, пов’язані зі зміною харчової поведінки, спричиненими антипсихотиками, залишаються напрочуд недостатньо вивченими, тоді як зміни в споживанні їжі та модифікація сигналів ситості спостерігались і пропонувались як механізми збільшення ваги [55].

Було виявлено дуже мало досліджень щодо модифікацій споживання їжі, пов’язаних з нейролептиками. Дослідження, що оцінювало харчову поведінку 153 пацієнтів із шизофренією за допомогою трифакторного опитувальника (TFEQ) та Голландського опитування щодо харчової поведінки (DEBQ), показало, що пацієнти, які отримували атипові антипсихотичні препарати, більш чуйно реагували на зовнішні харчові сигнали та мали вищі показники за результатами. пункт "втрата контролю над харчовою поведінкою", ніж пацієнти, які приймають антипсихотики першого покоління або суб'єкти контролю [56]. Крім того, лікування клозапіном та оланзапіном суттєво асоціювалось із компульсивним переїданням та BED [32, 33].

Запропоновано декілька механізмів збільшення ваги та збільшення споживання їжі, пов’язаних з антипсихотиками, які узагальнені в наступному: (1) прямий вплив на рецептори антипсихотиків, (2) прямий або непрямий вплив на нейронні ланцюги (гіпоталамус), що контролюють прийом та насичення їжі, (3) порушення осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, (4) прямий вплив на чутливість до інсуліну та секрецію інсуліну, (5) вплив на шлунково-кишкові гормони, що беруть участь у прийомі їжі, (6) зниження фізичної активності та зниження основного обміну.

Антипсихотичні препарати можуть впливати на кілька нейромедіаторних систем і чинити антагоністичну дію на дофамінові рецептори, серотонінергічні, гістамінові, мускаринові та адренергічні засоби [57]. Всі ці нейромедіатори безпосередньо чи опосередковано брали участь у шляхах, пов'язаних з регуляцією споживання їжі [58], метаболізму [59, 60] та балансу ваги [61, 62]. Показано, що блокади рецепторів дофаміну (D2 та D3), серотоніну (5HT2c), гістаміну (H1) [63] та мускаринових (M2 та M3) рецепторів підвищують апетит [64, 65]. Крім того, за допомогою ендокринних/метаболічних механізмів антипсихотики можуть безпосередньо викликати активацію осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники [66], дефіцит секреції інсуліну [67] та зміни шлунково-кишкових гормонів [68]. Інші дослідження припускають взаємозв'язок між підвищеним споживанням їжі, викликаним антипсихотичним препаратом, та змінами сигналів лептину, мелатоніну, опіоїдів та ендоканабіноїдів [69]. Більше того, відповідальність за збільшення ваги антипсихотичних препаратів, здається, частково пов'язана з їх здатністю підвищувати апетит [70].

Незважаючи на актуальність цих досліджень, очевидно, що механізми впливу антипсихотиків на харчову поведінку недостатньо вивчені. Краще розуміння ролі змін у харчовій поведінці під час лікування антипсихотиками необхідне як клініцистам, так і пацієнтам. Дійсно, будь-яка зміна апетиту може бути передвісником збільшення ваги, і, отже, слід вживати профілактичних заходів (вибір антипсихотичного лікування, навчання пацієнтів та/або консультування щодо способу життя та правил харчування) з продемонстрованою ефективністю [71]. Крім того, пацієнти та їхні сім'ї повинні бути заздалегідь поінформовані про ці побічні ефекти, щоб вони могли краще управляти ними.

4. Обговорення та рекомендації

У клінічній практиці можливе безліч поєднань ЕД та шизофренії, оскільки ці діагнози, безумовно, не є взаємовиключними. ЕД можуть виникати разом із психотичними симптомами пацієнтів або незалежно від них [13]. У деяких клінічних ситуаціях ЕД співіснує як окрема клінічна сутність шизофренії. Іноді ЕД являє собою симптом, який може бути першим проявом психотичного розладу, такого як шизофренія.

Однак, незважаючи на високу поширеність супутньої патології між шизофренією та ЕД, ця тема залишається відносно невивченою. Згідно з нашим оглядом літератури, поширеність ЕД відрізнялася залежно від методології, розмірів вибірки та масштабів досліджень. Таким чином, АН вражає від 1 до 4% хворих на шизофренію. Крім того, середні показники поширеності BED та NES у популяції шизофренії становлять 5–20% (приблизно у 5 разів вище, ніж у загальній популяції) [34, 45].

З клінічної точки зору ми хочемо наголосити на важливості скринінгу та оцінки супутніх ЕД у пацієнтів із шизофренією. Наприклад, антипсихотичні препарати були залучені до симптоматики запою та інших компульсивних розладів [32, 33]. Ці компульсивні симптоми можуть покращуватися або припинятися, коли антипсихотик відміняється або замінюється. Клініцист повинен відрізняти цю ситуацію від раніше існуючого розладу харчування. Цікаво, що існує багато інструментів скринінгу ЕД, таких як анкети або напівструктуровані інтерв’ю, і їх слід включати в ці протоколи досліджень. Зараз доступні переглянуті версії зі зменшеною кількістю елементів. Їх використання в мультидисциплінарних рамках (лікар, психолог та дієтолог) може дозволити кращий підхід до ЕД, що призведе до більш точної та відтворюваної оцінки при моніторингу. Крім того, деякі із цих шкал самооцінки перекладені та затверджені кількома мовами.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів щодо публікації цієї статті.