Порада щодо кодування: Гостра ниркова/ниркова недостатність/Травма проти зневоднення як основний діагноз

Пет Маккаріелла-Хафі
RHIA, CDIP, CCS, CCS ‑ P, CIRCC
Виконавчий директор з питань освіти
Тренер та посол, затверджений AHIMA ICD ‑ 10-CM/PCS

Пацієнти, які приймаються з приводу гострої ниркової недостатності через зневоднення, відбуваються вже багато-багато років. Зазвичай відбувається те, що пацієнт зневоднюється з тих чи інших причин. Як тільки починається зневоднення, воно може швидко почати вражати багато органів тіла. Однією з них є нирки. Це може призвести до гострої ниркової/ниркової недостатності/травми.

Зневоднення

Дегідратація є наслідком надмірної втрати води з тканин організму. Етіологія включає, але не обмежуючись, велику блювоту, діарею, гастроентерит, захворювання нирок або надниркових залоз, цукровий діабет, діуретичну терапію або наявність ілеостомії або колостоми. Симптоми включають зменшення тургору шкіри або «натягування» шкіри, сухість слизової оболонки рота та шкіри, зморщений язик, тахікардію, низький центральний венозний тиск, постуральну гіпотензію, а у важких випадках - дезорієнтацію та шок. Лабораторні тести, які допомагають діагностувати зневоднення, - це підвищений BUN, підвищений Hgb та гематокрит, підвищений вміст калію та знижений вміст натрію. Лікування - внутрішньовенна рідина та натрій, як правило, при високій швидкості внутрішньовенного введення від 125 куб. Однак розмір пацієнта визначатиме, скільки рідини та якою швидкістю вона вливається. Тож жорсткого правила не існує. Іноді рідинний болюс дають відразу для вирішення значного зневоднення.
Дегідратація кодується до E86.0, Дегідратація, і призводить до DRG:
641, Різні порушення харчування, обміну речовин, рідин/електролітів без MCC, вага 0,7519
640, Різні порушення харчування, обміну речовин, рідин/електролітів w MCC, вага 1.1902

Гостра ниркова недостатність/Травма

Гостра ниркова/ниркова недостатність або травма - це раптовий, серйозний початок неадекватної функції нирок. Існує багато причин гострої ниркової/ниркової недостатності/травми, однак, коли через зневоднення це відбувається через те, що через зниження артеріального тиску знижується нирковий кровотік через зневоднення. Це починає викликати проблеми з функціонуванням нирок. Симптоми включають олігурію, набряки, спричинені перевантаженням солі та води, нудоту та блювоту, млявість від токсичного впливу накопичуваних відходів, гідронефроз та часом метаболічний ацидоз. BUN та креатинін будуть значно підвищені. Існує кілька типів критеріїв гострої ниркової недостатності/травми, і деякі лікарні складають свої власні.

Деякі добре відомі клінічні критерії для підтвердження цього діагнозу:

ГВУШИНКА (Ризик порушення функції нирок, пошкодження нирок, збій або втрата функції нирок,
і кінцева стадія нирок)
АКІН (стадія мережі гострих травм нирок)
KDIGO (Хвороба нирок: група покращення глобальних результатів)

Лікування передбачає лікування основної причини, а якщо причиною є зневоднення, це означає лікування зневоднення рідинами. Функція нирок (BUN, креатинін) буде відстежуватися та контролюватися разом із споживанням рідини. Гостра ниркова недостатність/травма може загрожувати життю, якщо вона важка, оскільки нирки можуть зупинитися.

Гостра ниркова недостатність/пошкодження кодується N17.9, гостра ниркова недостатність, неуточнена, і якщо PDX призводить до таких DRG:
684, Ниркова недостатність без CC/MCC Вага 0,6198
683, Ниркова недостатність w CC Вага 0,919.
682, Ниркова недостатність w MCC Вага 1.4532

Минулі поради тепер замінені

Існує дуже стара клініка кодування, Третій квартал 2002 року, сторінки 21-22, з двома запитаннями, що стосуються гострої ниркової/ниркової недостатності внаслідок зневоднення. В обох питаннях AHA порадив повідомити про головний діагноз код гострої ниркової/ниркової недостатності/травми. Кодери дотримуються цієї поради з моменту її публікації. До цього часу.

У клініці кодування, перший квартал 2019 року, сторінка 12, AHA зараз заявляє, що немає правила, згідно з яким гостра ниркова/ниркова недостатність/пошкодження завжди повинна бути послідовною в першу чергу в цих ситуаціях. Зараз вони заявляють, що послідовність дегідратації або гострої ниркової/ниркової недостатності/пошкодження повинна базуватися на причині прийому. Якщо це неможливо визначити або не чітко задокументовано, слід звернутися до лікаря із запитом.

Що робити кодеру?

Зараз це дилема. Найкращою практикою є те, що програміст повинен вивчати клінічно та ретельно задокументовані документи, пам’ятаючи, що кожен пацієнт відрізняється. Перегляньте наказ про прийом, щоб з’ясувати, чи вказує лікар точну причину прийому. Подивіться на запис ED та запис спостереження, щоб побачити, що лікували та вирішували до справжнього госпіталізації. Подивіться на клінічні показники, щоб перевірити, чи обоє діагнозів надійно підтверджені документацією. Чи документується одна умова гостріше іншої? Наприклад, якщо розглядати рівень креатиніну в сироватці крові, то чи було підвищення лише на 25%, а креатиніну - на 1,9, що не вдвічі перевищує вихідний рівень пацієнта? Чи був BUN лише трохи підвищений від вихідного рівня пацієнта? Чи вводили внутрішньовенно внутрішньовенний болюс і вводили рівне значення 175 куб./Год? Це може свідчити про те, що зневоднення було більше гострою причиною прийому, ніж гострою нирковою недостатністю/травмою. Тоді виникає питання про справжнє клінічне підтвердження гострої ниркової/ниркової недостатності/травми у випадку.

Фахівці CDI також повинні бути впевнені, що лікарі документують клінічні показники, які б підтримували гостру ниркову/ниркову недостатність/пошкодження, а не лише ниркову недостатність, яка кодується по-різному і впливає на призначення DRG. Крім того, ліки іноді можуть впливати на BUN та креатинін, і це може не бути справжнім показником гострої ниркової/ниркової недостатності/травми. Кодер не повинен соромитися передавати справу до CDI або консультанта лікаря, якщо будь-який діагноз, здається, не є клінічно підтвердженим, оскільки це є частиною відповідальності кодера.

Як видно з вищезазначених ДРГ, вибір одного з цих діагнозів над іншим, як ПДХ, може вплинути на відшкодування. Наявність коду MCC у записі може також змінити призначений DRG та відшкодування. І, звичайно, хірургічні процедури можуть ще більше змінити СДГ. Буде критично важливо, щоб кодери знали клінічні показники, що підтверджують ці діагнози, проведене лікування, а також пам’ятали, що кожен пацієнт відрізняється. Не існує однозначної відповіді щодо того, який діагноз - PDX для кожного пацієнта, який поступив із гострою нирковою/нирковою недостатністю/травмою та дегідратацією.

Інформація, що міститься в цій публікації, є дійсною на момент публікації. Глядачам рекомендується досліджувати подальші офіційні вказівки в областях, пов’язаних з темою, оскільки вони можуть швидко змінюватися.