Досягнення швів та технології закриття ран; O; Журнал G

Використання шовних матеріалів для перев’язки кровотеч із судин або наближення тканин датується 16 століттям до нашої ери, про що свідчить папірус Едвіна Сміта, найдавніший запис хірургічної процедури. Протягом століть перелік матеріалів, що використовуються для накладання швів, розширювався, включаючи метали (золото та срібло), рослинний матеріал (льон та бавовна) та продукти тваринного походження (волосся, кишкові тканини та шовк). Зовсім недавно був розроблений широкий вибір синтетичних композицій. В останнє десятиліття були впроваджені захоплюючі технології накладання швів та закриття ран, такі як колючі шви та розсмоктуючі скоби. Після тисячоліть досвіду, досліджень і розробок, хоча ідеального універсального шовного матеріалу ще не відкрили, ми підступаємось ближче.

Натуральні розсмоктуючі шви

Звичайний і хромовий кетгут

Звичайний кетгут - один з найдавніших шовних матеріалів. Незважаючи на свою назву, кетгут зазвичай отримують з овечого або великого рогатого кишечника. Оскільки звичайний кетгут є чужорідним білком, він викликає помітну запальну реакцію. Оскільки швидко розкладається протеолітичними ферментами, цей шов втрачає 70 відсотків міцності на розрив за сім днів. Звичайний кетгут не часто використовується в акушерській та гінекологічній хірургії.

Хромний кетгут обробляють солями хромової кислоти, отримуючи шов, який є менш запальним і, отже, більш стійким до деградації. Тому хромовий кетгут зберігає більше 50 відсотків міцності на розрив протягом семи-десяти днів. Він підходить для тканин, в яких не потрібна тривала міцність, таких як матка та вагіна. Хромічний кетгут не слід застосовувати у шкірі, оскільки запальна реакція, яку він генерує, може призвести до утворення рубців, а шов часто служить вогнищем інфекції. Побоювання щодо трансмісивних губчастих енцефалопатій, таких як «хвороба божевільної корови», зменшили пропозицію та зросли ціни, що призвело до того, що кетгут поступово відпадає у немилість хірургів у всьому світі.

Синтетичні розсмоктуючі шви

Полігліколева кислота та поліглактин 910

Полігліколева кислота (Dexon: Covidien) та поліглактин 910 (Vicryl: Ethicon та Polysorb: Covidien), два синтетичні шовні шви, стали доступними в США в 1970-х роках. Ці шви, складені з плетених ниток синтетичного полімеру, були розроблені для того, щоб бути міцнішими, довговічнішими та менш запальними, ніж кетгути. Розпад відбувається гідролізом, а не протеолітичною деградацією. Результатом є мінімальна запальна реакція та постійна швидкість всмоктування. В перші сім-десять днів після імплантації втрати міцності на розрив майже відсутні. Ці шви підходять для закриття майже всієї тканини, включаючи фасциальні та шкірні закриття.

Полігліконат і полідіоксанон

Ці нові класи полімерів дозволяють виробляти гнучкі монониткові шви, які є гладкими, що спричиняє меншу травматизацію тканин і менш схильні до утримання мікроорганізмів, що викликають раневу інфекцію. Полігліконат (Maxon: Covidien) та полідіоксанон (PDS: Ethicon) мають міцність на розрив, порівнянну з міцністю багатофільмових абсорбуючих швів, але ці шви всмоктуються набагато повільніше. Як результат, міцність на розрив зберігається протягом більш тривалого періоду часу (> 90 відсотків міцності на розрив підтримується протягом семи днів). Через профіль уповільненого всмоктування цей клас швів є прекрасним вибором для закриття фасціальних шарів та травм анального сфінктера.

Поліглекапрон 25, глікомер 631 та швидкопоглинаючий поліглактин

Вперше введений в 1993 році, поліглекапрон 25 (Монокрил: Етікон) має профіль поглинання, подібний хромовому кетгуту. Поліглекапрон виробляє дуже рівномірні структури всмоктування, і оскільки він поглинається гідролізом, він не викликає більшої частини запальної реакції. Цей мононитковий шов зберігає приблизно 50–60 відсотків початкової міцності на розрив через сім днів і до 21 дня втратив майже всю міцність на розрив. Таким чином, цей шовний матеріал має переваги хромового кетгуту, але без багатьох недоліків.

Gylcomer 631 (Biosyn: Covidien) - це синтетичний поліефір, що складається з гліколіду (60 відсотків), діоксанону (14 відсотків) та триметиленкарбонату (26 відсотків). Профіль міцності на розрив перевершує профіль поліглекапрону 25, при цьому 75 відсотків міцності на розрив зберігається через 14 днів. Повна втрата міцності на розрив відбувається через 90–110 днів.

Швидкопоглинаючий поліглактин 910 (Vicryl Rapide: Ethicon та Velosorb Fast: Covidien) - версія поліглактину 910 з нижчою молекулярною масою. Результат - плетений шов з експлуатаційними характеристиками, подібними до звичайного кетгуту. Поглинання відбувається швидко, при цьому 70 відсотків міцності на розрив втрачається протягом перших семи днів. Через 10–14 днів міцність на розрив практично не залишається. Цей шов є прекрасним вибором для відновлення промежини, а також для закриття шкіри.

Нерассасывающиеся шви

Натуральні нерассасывающиеся шви

Ця категорія шовного матеріалу включає хірургічний шовк і бавовна. Шовк - це золотий стандарт, за яким оцінюють інші шви завдяки його чудовій керованості. Це багато в чому тому, що у нього мало «пам’яті», і, як наслідок, він не тільки добре справляється, але також легко зв'язується і має велику захищеність від вузлів. Шовк можна вважати уповільненим розсмоктувальним швом, оскільки його часто не вдається знайти через два роки. Оскільки шовк є чужорідним білком тваринного походження, його наявність призводить до високого рівня запальної реакції. Ця характеристика та його мультифіламентний склад роблять його непридатним кандидатом у тканині з високим ризиком зараження.

Синтетичні нерассасывающиеся шви

Існує безліч нерассасывающихся синтетичних швів. Нейлон - це синтетичний поліамідний полімер, який випускається як у плетених (Surgilon: Covidien, так і в Nurolon: Ethicon) та монониткових (Dermalon: Covidien та Ethilon: Ethicon) формах. Деякі практики повідомляють, що нейлоновий плетений нейлон краще справляється і забезпечує кращу захист від вузлів, але нейлоновий мононит викликає менше запальної реакції і може бути менш схильний до інфекції.

Шви з поліестеру виробляються лише у плетених формах. Шви з поліестеру можуть бути як з покриттям, так і без покриття. Форми без покриття (Mersilene: Ethicon та Surgidac: Covidien) забезпечують найкращу безпеку вузлів. При виготовленні у вигляді стрічки ця властивість робить його ідеальним для використання в шийному суглобі. Шовні покриття, такі як тефлон, полібутилат (Ethibond: Ethicon) та силікон (TiCron: Covidien), зменшують опір тканин та покращують характеристики обробки, але безпека вузлів, як правило, гірша.

Поліпропілен (Prolene: Ethicon та Surgipro: Covidien) - це шовний матеріал з мононитки, що складається з лінійного вуглеводневого полімеру. Він має найменшу реакційну здатність тканин з усіх нерассасывающихся швів. Це може бути важким в обробці через його високу пам’ять.

Металеві шви та скоби

Історично склалося, що металеві шви використовувались на заражених ділянках або для відновлення зневоднення рани та випорожнення. Металеві шви мають надзвичайно високу міцність на розрив і дуже низьку реакційну здатність тканин, але їх застосування в сучасній акушерській та гінекологічній хірургії зустрічається рідко. Виняток - використання металевих скоб при хірургічному закритті шкіри. Хірургічні скоби завоювали популярність серед акушерів-гінекологів завдяки простоті та швидкості застосування. Нещодавно опублікований мета-аналіз виявив, що час операції кесаревого розтину коротший на сім хвилин, коли використовувались хірургічні скоби, але частота ускладнень рани, головним чином у формі відділення рани, була збільшена. 1

Новіші продукти

Шви з антибактеріальним покриттям

На даний момент у продажу цієї категорії є лише один товар. Встановлено, що поліглактин 910, покритий триклозаном (Антибактеріальний препарат Вікріл Плюс: Етікон), знижує рівень зараження місця хірургічного втручання на 30 відсотків. 2 Сила обробки та натягу цих швів виявилася порівнянною зі стандартним шовним матеріалом. Незважаючи на те, що триклозан відносно нетоксичний, відомо, що виникає подразнення шкіри та алергічна реакція.

Колючі шви

Винахід колючих швів можна віднести доктору Гаррі Банке, патент США якого був наданий в 1999 році за `` односторонні шви, що мають колючки на зовнішніх поверхнях і голку на одному або обох кінцях ''. Його патенти були придбані Quill Medical ( придбаний компанією Angiotech Pharmaceuticals у 2006 р.) у 2002 р., а разом із натхненною роботою доктора Грегорі Раффа перший широко комерційний колючий шов Quill Knotless Tissue-Closing Device був затверджений Управлінням з контролю за продуктами та ліками США у 2004 р. Covidien представив односпрямований колючий шов V-Loc із фіксованою петлею. Компанія Ethicon представила свою власну версію колючого шва Stratafix, яка зустрічається як у односпрямованому, так і у двонаправленому форматах.

Повна відсутність вузлів, рівномірний розподіл міцності тканин уздовж рани та скорочення часу операції - головні переваги цього типу швів. Хірургічні вузли є невигідними, оскільки вони зменшують міцність на розрив усіх швів шляхом витончення та розтягування матеріалу. Також спостерігається нерівномірний розподіл напруги по рані, при цьому на вузлах накладаються вищі навантаження. У лапароскопічній хірургії труднощі, пов’язані з ефективним та надійним зав’язуванням вузла, часто можуть бути складними. Це може бути причиною того, що використання колючих швів без сучків суттєво скоротило час операції при лапароскопічній міомектомії 3 та лапароскопічній гістеректомії вагінальних манжеток 4 без збільшення ускладнень. Однак міцність на розрив колючих швів залишається проблемою через процес виготовлення цих пристроїв, де колючки виробляються лезом, що врізається у вал шовного матеріалу.

Розсмоктуючі підшкірні скоби

У 2006 році INSORB, підшкірний розсмоктуючий пристрій для скріплення, став комерційно доступним. Скоби складаються з кополімеру на 70 відсотків поліактиду та 30 відсотків полігліколіду, який руйнується гідролізом із значним поглинанням через 10–12 тижнів та з мінімальною запальною реакцією. Цей новий пристрій для закриття рани поєднує в собі ефективність скоб з чудовим наближенням рани на підшкірних швах. Медсен та співавтори виявили, що для кесаревого розтину, порівняно з підшкірним накладанням швів, час закриття шкіри значно скорочувався, тоді як ускладнення рани та рівень задоволеності пацієнтів не відрізнялися. 5

Висновок

Оскільки ідеальний універсальний шов ще не є реальністю, лікарі повинні бути ознайомлені із властивостями та відповідним застосуванням різних шовних матеріалів та доступними для них технологіями закриття ран. Ця стаття узагальнила широкий спектр перевірених часом надійних шовних матеріалів та включила нові матеріали та пристрої, які стали доступними за останні роки. Більшість цих продуктів, такі як антибактеріальне покриття та колючий шов, мають достатньо наукових доказів, що підтверджують їх застосування в хірургії, проте буде вітатися більше даних щодо розсмоктуваних підшкірних скоб.