Діагностика та лікування перфорованих виразок дванадцятипалої кишки після шлункового шунтування Roux-En-Y: звіт про два випадки та огляд літератури

1 відділення хірургії, медичний центр Mount Sinai Beth Israel, Нью-Йорк, Нью-Йорк, 10003, США

лікування

Анотація

Перфоровані виразки дванадцятипалої кишки - це рідкісні ускладнення, що спостерігаються після шунтування шлункового руйну-ен-Y (RYGP). Вони часто постають як діагностична дилема, оскільки рідко ставляться до пневмоперитонеуму при рентгенологічній оцінці. Не існує єдиної думки щодо патофізіології цих виразок; проте необхідне оперативне лікування. Ми представляємо двох пацієнтів з перфорованою виразкою дванадцятипалої кишки та віддаленим анамнезом RYGP, які були успішно проліковані. Обговорюється їх індивідуальне хірургічне лікування, а також огляд літератури. Ми прийшли до висновку, що у пацієнтів з гострим болем у животі та RYGB в анамнезі перфорована виразка повинна бути дуже високою в диференціальному діагнозі навіть за відсутності пневмоперитонеуму. У цих пацієнтів раннє хірургічне дослідження є першорядним, щоб допомогти діагностувати та лікувати цих пацієнтів.

1. Вступ

Виразкова хвороба і, зокрема, перфорована виразка дванадцятипалої кишки у виключеному шлунку або дванадцятипалій кишці - дуже рідкісне явище у пацієнтів, які перенесли RYGP. Щорічно в США проводиться понад сто тисяч процедур шунтування шлунка [1], але в літературі зафіксовано лише двадцять один випадок перфорованої виразки дванадцятипалої кишки (табл. 1) [2–8]. Більше того, більшість зареєстрованих випадків відповідають першим дням шунтування шлунка, коли інгібітори протонної помпи (ІПП) не використовувались настільки широко. Діагноз перфорованої виразки дванадцятипалої кишки у пацієнта з RYGP може бути складним, і хірургічне лікування має варіативність, особливо коли мова йде про можливу роль видалення залишків шлунка. Ми представляємо два випадки перфоративної виразки дванадцятипалої кишки після шлункового шунтування Roux-en-Y та обговорюємо ведення цих пацієнтів.

2. Справа №1


Під час перших розвідок було виявлено жовчний асцит, який зрошувався та відсмоктувався. Ретельний огляд першої частини дванадцятипалої кишки виявив перфорацію 8 мм, яка була частково ущільнена медіальною стінкою жовчного міхура. Дефект був закритий лапароскопічно і в основному за допомогою нерассасывающихся швів та підкріплений сальником. Два закриті всмоктувальні стоки були залишені в підпечінковому просторі поруч з дванадцятипалою кишкою. хелікобактер пілорі (H. pylori) серологія була негативною. Післяопераційно було проведено сканування гепатобіліарної імідодіоцтової кислоти (HIDA), щоб переконатися, що перфорація залишається герметичною. На четвертий післяопераційний день пацієнт повністю відновився, і дренажі були видалені. Його побачили через 1 тиждень після виписки для післяопераційного огляду, після чого він повернувся до своєї країни.

3. Справа №2

37-річний чоловік із історією лапароскопічного шунтування шлунку Roux-en-Y у 2002 році у зовнішній установі подав до відділення невідкладної допомоги тиждень поступово наростаючого різкого болю в животі в епігастральній області з новою дифузною якістю. Це було пов’язано з опроміненням спини та розвитком нудоти та блювоти за 24 години до презентації. Він заперечив лихоманку, запор, обстипацію та вживання НПЗЗ. Його історія мала важливе значення при виразковій хворобі шлунка та шлунково-кишкових кровотечах від анастомотичних ерозій. Він споживав одну пляшку вина щодня і мав дві негативні верхні ендоскопії шлункового мішечка та тонкої кишки, остання - за сім місяців до прийому.

На іспиті він залишався з похмурим ожирінням ІМТ 47; він був афебрильним і життєві показники були в межах норми. У нього був м’який живіт з м’якою епігастральною болючістю та відсутність очеревинних ознак. Його лейкоцити були 9,3 з 79% нейтрофілами. H. pylori серологія була негативною. Рентгенограма органів грудної клітки та черевної порожнини не продемонструвала пневмоперитонеум. Комп’ютерна томографія (КТ) виявила помітно роздутий, наповнений рідиною виключений шлунок та набряк першої частини дванадцятипалої кишки, тонкої кишки та поперечної ободової кишки. Був помірний асцит та відсутність ознак пневмоперитонеуму, а рентгенологічним діагнозом був ентерит (рис.2).


На третій післяопераційний день пацієнта вдалося екстубувати та відлучити від вазопресорів. Його госпіталізація ускладнилася тромбозом глибоких вен верхніх кінцівок, що вимагав антикоагуляції, гострою нирковою недостатністю, яка пройшла без діалізу, та високим вихідним біліарним дренажем із силіконових катетерів. До післяопераційного дня 25 він був виписаний, переносячи дієту з низьким вмістом клітковини, пероральний інгібітор протонної помпи, антикоагулянт та антибіотики. На 8-му післяопераційному тижні вихід свища був незначним. Згодом пробірки були затиснуті, і сканування HIDA виявило переважний потік жовчі в дванадцятипалу кишку, а жодної - у свищ. Трубки були вилучені, і з того часу у пацієнта все добре.

4. Обговорення

Діагностувати перфоровану виразку дванадцятипалої кишки у пацієнта після процедури шунтування шлунка може бути складним завданням. У пацієнта, який раніше мав шлунковий шунтування з гострим початком болю та гострим животом, дослідження є необхідним. Однак у гемодинамічно стабільного пацієнта без перитоніту візуалізація надає цінну інформацію при плануванні оперативного або неоперативного лікування. Як правило, пневмоперитонеум відсутній на рентгенограмах, оскільки всередину повітря переважно тече через гастроеюностомію, а не ретроградно в біліопанкреатичну кінцівку. Оглядаючи літературу, є лише один пацієнт, у якого при рентгенологічній оцінці виявлено пневмоперитонеум [3]. У всіх інших пацієнтів рентгенограми не продемонстрували вільного повітря. Комп’ютерна томографія (КТ) - найточніший тест при постановці діагнозу перфорації виключеного шлунка або біліопанкреатичної кінцівки. Зображення на КТ демонструють вільну очеревинну рідину із запальним процесом у правому верхньому квадранті. Зазвичай не буде пневмоперитонеуму або екстравазації орального контрасту. Крім того, КТ допоможе виявити інші можливі причини гострого хірургічного живота у пацієнта після RYGB, такі як внутрішня грижа (Рисунок 1).

Запропоновано кілька механізмів для пояснення патофізіології виразкової хвороби у виключеному шлунку та тонкій кишці. хелікобактер пілорі був чітко причетний до утворення виразок у шлунковому шунтуванні шляхом ослаблення захисних бар'єрів слизової оболонки [9]. Пошкодження слизової також може бути наслідком прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або надмірного вживання алкоголю. У нинішніх випадках обидва H. Pylori та НПЗЗ не вносили внесків, але у другому випадку споживання надмірного алкоголю могло бути фактором формування виразки. Бьоркман запропонував інший механізм травмування [4]. Він постулював, що кислота, що виробляється у виключеному шлунку, не нейтралізується їжею, як це зазвичай трапляється при нормальній анатомії. Більше того, затримка вивільнення бікарбонату підшлункової залози може дозволити слизовій піддаватися дії шлункової кислоти протягом тривалого періоду часу. У той же час рефлюкс жовчі може також пошкодити слизову, посилюючи вплив незабуферованої кислоти.

5. Висновок

Перфоровані виразки дванадцятипалої кишки після RYGB є рідкісними явищами і можуть представляти діагностичну проблему, оскільки майже ніколи не призводять до утворення вільного повітря. Навіть за відсутності лабораторних відхилень слід підтримувати високий показник підозр, оскільки наявність вільної рідини на КТ може бути єдиною рентгенологічною знахідкою. Хірургічне дослідження залишається головною основою діагностики та лікування гострого болю в животі у пацієнтів з RYGB. Пацієнтам з перфорованою виразкою дванадцятипалої кишки, які отримують закриття в екстрених умовах, може бути корисна резекція залишку шлунка для запобігання рецидивів, але їм доведеться продовжувати тривалу терапію ІПП.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Список літератури

  1. М. Ейді, А. Пазукі, Ф. Рейган, Ю. Аріязанд, М. Пішгагрудсарі та Ф. Джесмі, "Синдром функціонального болю в животі у хворих із патологічним ожирінням після лапароскопічної шунтування шлунка" Архіви досліджень травматизму, вип. 3, № 1, Ідентифікатор статті e13110, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  2. Е. Е. Мур, К. Бурк та Г. Мур, “Шлункове шунтування для лікування патологічного ожиріння” Хірургія Гінекологія та акушерство, вип. 148, ні. 5, с. 764–765, 1979 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  3. І. Чарузі, А. Оврат, Дж. Пайзер, Е. Авіноах та Дж. Ліхтман, “Перфорація виразки дванадцятипалої кишки після операції з виключення шлунка при хворобливому ожирінні” Журнал клінічної гастроентерології, вип. 8, № 5, с. 605–606, 1986 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  4. Д. Дж. Бйоркман, Дж. Р. Олександр та М. А. Саймонс, “Перфорована виразка дванадцятипалої кишки після шунтування шлунка” Американський журнал гастроентерології, вип. 84, ні. 2, с. 170–172, 1989. Перегляд за адресою: Google Scholar
  5. А. М. С. Макгрегор, Н. Е. Пікенс та Е. К. Тоберн, “Перфорована виразкова хвороба після шлункового шунтування при ожирінні” Американський хірург, вип. 65, ні. 3, с. 222–225, 1999. Перегляд за адресою: Google Scholar
  6. Р. Міттермейр та О. Ренц, “Незвичне ускладнення шлункового шунтування: перфорована виразка дванадцятипалої кишки”, Хірургія ожиріння, вип. 17, № 5, с. 701–703, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. Дж. М. Снайдер, “Виразкова хвороба шлунка”, Хірургія ожиріння, вип. 17, № 10, с. 1419, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. B. J. Gypen, G. J. A. Hubens, V. Hartman, L. Balliu, T. C. G. Chapelle та W. Vaneerdeweg, "Перфорована виразка дванадцятипалої кишки після лапароскопічного шунтування шлунка" Хірургія ожиріння, вип. 18, № 12, с. 1644–1646, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. І. Г. М. Клітор, А. Рей, К. Л. Бірмінгем та Е. Е. Мейсон, “Ульцерогенез після шлункових процедур при ожирінні”, Хірургія ожиріння, вип. 6, № 3, с. 260–261, 1996. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. М. Р. Вендлінг, Дж. Г. Лінн, К. М. Кеплінгер та ін., “Відновлення пластику сальника ефективно лікує перфоровану крайову виразку після шлункового шунтування Roux-en-Y” Хірургічна ендоскопія та інші інтервенційні методи, вип. 27, ні. 2, с. 384–389, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar