Асоціація ожиріння з тяжкістю загострення серцевої недостатності: Дослідження на основі популяції

Відділення екстреної медицини, Масачусетська загальна лікарня, Бостон, Массачусетс

Відділ екстреної медицини, штат Массачусетс, загальна лікарня, Бостон, Массачусетс

Відділ кардіології, Медичний факультет, Медичний центр Колумбійського університету, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Відділ екстреної медицини, штат Массачусетс, загальна лікарня, Бостон, Массачусетс

Гарвард Т.Х. Школа громадського здоров'я Чана, Бостон, Массачусетс

Гарвардська медична школа, Бостон, Массачусетс

Відділ екстреної медицини, штат Массачусетс, загальна лікарня, Бостон, Массачусетс

Гарвардська медична школа, Бостон, Массачусетс

Анотація

Передумови

Ожиріння та серцева недостатність (СН) є важливими проблемами охорони здоров'я в США. Хоча дослідження повідомляли про зв'язок між ожирінням та вищою хронічною захворюваністю на СН, мало відомо про зв'язок ожиріння з тяжкістю загострення СН та смертністю в лікарні; тому ми прагнули дослідити асоціації ожиріння з тяжкістю загострення СН та смертністю в лікарні.

Методи та результати

У цьому ретроспективному когортному дослідженні дорослих, госпіталізованих з приводу загострення СН, використовувались популяційні набори даних (Державні бази даних про стаціонарних пацієнтів) 7 штатів США з 2012 по 2013 рр. Результатами стали гострі заходи тяжкості - використання вентиляції з позитивним тиском та тривалість перебування в лікарні - і смертність у лікарні. Ми визначили зв'язок між ожирінням та цими наслідками, включаючи пристосування до соціально-демографічних факторів та супутніх захворювань. Ми виявили 219 465 пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення СН. З них 37 539 (17,1%) страждали ожирінням. У пацієнтів із ожирінням був значно вищий ризик використання вентиляції з позитивним тиском порівняно з пацієнтами, які не страждають на ожиріння (13,6% проти 8,8%), з відповідним скоригованим співвідношенням шансів 1,61 (95% довірчий інтервал, 1,55–1,68; P Загострення СН, ожиріння асоціювалося з вищими показниками гострої тяжкості, але нижчими у лікарні.

Клінічна перспектива

Що нового?

При аналізі популяційних наборів даних із 219 465 пацієнтами, госпіталізованими з приводу загострення серцевої недостатності, ожиріння асоціювалося з гострою тяжкістю серцевої недостатності (тобто більшим використанням вентиляції з позитивним тиском та більшою тривалістю перебування в лікарні), але меншою смертністю в лікарні порівняно з неналежністю.

Які клінічні наслідки?

Наше дослідження показало, що ожиріння є важливим клінічним фактором як при тривалій, так і при гострій допомозі при серцевій недостатності.

Наші спостереження повинні стимулювати подальші дослідження механізмів, що пов'язують ожиріння з тяжкістю загострення серцевої недостатності та смертності.

Серцева недостатність (СН) страждає приблизно на 2% (6,5 мільйона) американців і відповідає за 1 мільйон госпіталізацій щороку. 1 Паралельно США перебуває серед епідемії ожиріння, коли 35% (105 мільйонів) дорослих страждають ожирінням. 2 Крім того, суспільне навантаження на СН та ожиріння зростає, за оцінками> 8 мільйонів американців із СН та 1 та 125 мільйонами страждають ожирінням до 2030 року 3.

Нові дані свідчать про зв’язок між ожирінням та хронічною захворюваністю на СН. Хворі на СН із ожирінням мають більший ризик хронічних супутніх захворювань СН (наприклад, аритмія, ішемічна хвороба серця) 4 та збільшується частота загострення СН. 5 На відміну від асоціацій, що спостерігаються серед загальної популяції, ожиріння певною мірою асоціюється з нижчою довгостроковою смертністю порівняно зі здоровою вагою серед пацієнтів із СН. 6, 7 Незважаючи на суспільне здоров'я та клінічну важливість загострення СН, мало що відомо про зв'язок ожиріння з тяжкістю загострення СН та смертністю в лікарні.

Щоб усунути цей розрив у знаннях, ми використовували популяційні дані, щоб дослідити зв'язок ожиріння з гострими показниками тяжкості та внутрішньолікарняну смертність серед пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення СН. На основі попередньої літератури ми розглядали використання вентиляції з позитивним тиском (PPV) та тривалості перебування в лікарні (LOS) як міри тяжкості госпіталізації. 8, 9, 10, 11, 12

Методи

Вивчення дизайну та обстановки

Дослідження населення

Ми виявили всіх госпіталізованих дорослих пацієнтів (віком ≥18 років) з основним діагнозом виписки із загостренням СН, як визначено Міжнародна класифікація хвороб, дев'ятий перегляд, клінічна модифікація (МКБ-9-СМ) коди діагностики 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.03, 404.11, 404.13, 404.91, 404.93 та 428.0. 14, 15 Ці МКБ-9-СМ коди мають високу специфічність та позитивне прогностичне значення для ідентифікації СН (обидва ≥90%). 16 Ми включили лише першу нелективну госпіталізацію для загострення СН для кожного пацієнта протягом періоду дослідження. Ми виключили пацієнтів, які вийшли з лікарні на підставі медичних рекомендацій, та тих, хто мав вагу (визначено МКБ-9-СМ коди діагностики 783.2, 783.21, 783.22 та v85.0). 17

Вимірювання

SID містить інформацію про характеристики пацієнта, включаючи демографічні показники (вік, стать та расу/етнічну приналежність), тип первинного страхування (платник), передбачуваний дохід домогосподарства, проживання пацієнта, МКБ-9-СМ діагностичні та процедурні коди, супутні захворювання пацієнтів, LOS у лікарні, смерть в лікарні та розпорядження. Були розглянуті класифікації класифікованих середніх доходів домогосподарств мешканців у поштовому індексі пацієнта. Статус проживання пацієнта було визначено відповідно до Національного центру статистики охорони здоров’я. 18

Первинна експозиція

Основним впливом було ожиріння (індекс маси тіла ≥30) при індексі госпіталізації з приводу загострення СН, як визначено МКБ-9-СМ коди діагностики 278.00, 278.01, V85.3x та V85.4x у будь-якому полі діагностики. 9 Ці МКБ-9-СМ коди мають високу специфічність та позитивне прогностичне значення для виявлення ожиріння (обидва> 90%). 16

Результати

Первинними результатами були заходи гострої тяжкості - а саме, використання ППВ (включаючи як неінвазивний, так і інвазивний ППВ) під час госпіталізації та ЛОС у лікарні - та внутрішньолікарняна летальність. Застосування неінвазивного PPV було виявлено МКБ-9-СМ код процедури 93.90, а використання інвазивного PPV було ідентифіковано за кодами 96.04 та 96.70 - 96.72. 9, 19

Статистичний аналіз

По-перше, ми порівняли характеристики пацієнтів між групами ожиріння та відсутності ожиріння, використовуючи тест суми за рангом Вілкоксона або тест χ 2, відповідно. По-друге, для вивчення асоціацій ожиріння з гострими показниками тяжкості та внутрішньолікарняної смертності ми побудували некореговані та скориговані моделі логістичної регресії з узагальненими оціночними рівняннями, що враховують кластеризацію пацієнтів у лікарнях. У багатоваріантних моделях ми скоригували вік, стать, расу/етнічну приналежність, первинне страхування, квартилі для середнього доходу домогосподарства, статус проживання, 27 супутніх захворювань (коефіцієнти супутньої захворюваності Elixhauser 20, крім застійної СН та ожиріння) та аритмії та стану лікарні. У цьому первинному аналізі LOS лікарні моделювали як біноміальну відповідь (≤3 проти ≥4 днів) на основі медіани LOS у досліджуваній популяції.

Таблиця 1. Характеристика пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення СН через статус ожиріння

Характеристика Ожиріння n = 37539 (17,1%) Не ожиріння n = 181926 (82,9%)P ЗначенняВік, y, медіана (IQR)67 (57–76)79 (68–87) a Вибраний із заходів супутньої патології Еліксхаузера.

Асоціація ожиріння з показниками гострої тяжкості та внутрішньолікарняної смертності

На рисунку узагальнено некореговані та скориговані асоціації ожиріння з кожним результатом. Пацієнти з ожирінням мали більш високий ризик застосування ППВ порівняно з пацієнтами, які не страждали на ожиріння (13,6% проти 8,8%), як у некорегованій (співвідношення шансів [АБО]: 1,72), так і в скоригованій (скоригованій АБО: 1,61) моделі. Подібним чином, у пацієнтів із ожирінням був значно вищий ризик неінвазивного використання PPV (скоригована АБО: 1,75) та несуттєво вищий ризик інвазивного використання PPV (скоригована АБО: 1,08). Подібним чином, пацієнти з ожирінням частіше мали ЛОС у лікарні ≥4 днів (62,5% проти 56,7%), з відповідним скоригованим АБО 1,40. При аналізі, що моделював лікарняну ЛОС як змінну кількості, у пацієнтів із ожирінням також спостерігалася значно більша ЛОС у лікарні, що відповідало 11% збільшенню скорегованої моделі (95% довірчий інтервал, 10–13% збільшення; P

Фігура 1. Некориговані та скориговані асоціації ожиріння з гострими показниками тяжкості та внутрішньолікарняною смертністю у пацієнтів, госпіталізованих із загостренням серцевої недостатності. Ожиріння асоціювалося з більш високим ризиком використання вентиляції з позитивним тиском (ППВ) та більшою тривалістю перебування в лікарні (LOS) порівняно з відсутністю ожиріння. На відміну від цього, ожиріння асоціювалося з нижчою смертністю в лікарні порівняно з відсутністю ожиріння. ДІ вказує довірчий інтервал; IPPV, інвазивна вентиляція з позитивним тиском; NIPPV, неінвазивна вентиляція позитивного тиску; АБО, співвідношення шансів.

Таблиця 2. Неналагоджені та скориговані асоціації ожиріння з гострими показниками тяжкості та внутрішньолікарняною смертністю від загострення СН за віковими категоріями

Результати та вікові групи Ожиріння,% (95% ДІ) Відсутність ожиріння,% (95% ДІ) Некориговане АБО (95% ДІ)P Коригування значення ORa (95% ДІ)P ЗначенняУ віці 18–39 років (n = 3784)Використання PPV12,3 (10,7–14,1)6,5 (5,6–7,6)2,21 (1,74–2,80) модель логістичної регресії з узагальненими оцінними рівняннями для обліку кластеризації пацієнтів у лікарнях, з урахуванням статі, раси/етнічної приналежності, первинного страхування, квартилів на доходи домогосподарств, статусу проживання, 28 заходів супутньої патології та стану лікарні.

b Не обчислюється через малу кількість подій результату (n = 48).

Таблиця 3. Неналагоджені та скориговані асоціації ожиріння з гострими показниками тяжкості та внутрішньолікарняною смертністю від загострення ВЧ за статевою ознакою

Результати та статеві групи Ожиріння,% (95% ДІ) Відсутність ожиріння,% (95% ДІ) Некориговане АБО (95% ДІ)P Коригування значення ORa (95% ДІ)P ЗначенняЧоловіки (n = 110523)Використання PPV13,4 (12,9–13,9)8,5 (8,3–8,7)1,78 (1,68–1,87) модель логістичної регресії з узагальненими оцінними рівняннями для обліку кластеризації пацієнтів у лікарнях, з урахуванням віку, раси/етнічної приналежності, первинного страхування, квартилів на доходи домогосподарств, статусу проживання, 28 заходів супутньої патології та стану лікарні.

Таблиця 4. Неналагоджені та скориговані асоціації ожиріння з гострими показниками тяжкості та внутрішньолікарняною смертністю від загострення ВЧ за статусом OSA

Результати та групи OSA Ожиріння,% (95% ДІ) Відсутність ожиріння,% (95% ДІ) Некориговане АБО (95% ДІ)P Коригування значення ORa (95% ДІ)P ЗначенняOSA (n = 20 732)Використання PPV19,5 (18,4–20,7)13,0 (11,9–14,1)1,48 (1,38–1,60) модель логістичної регресії з узагальненими оцінними рівняннями для обліку кластеризації пацієнтів у лікарнях, з урахуванням віку, раси/етнічної приналежності, первинного страхування, квартилів на доходи домогосподарств, статусу проживання, 28 заходів супутньої патології та стану лікарні.

На відміну від цього, ожиріння асоціювалось із значно нижчою смертністю в лікарнях порівняно з відсутністю ожиріння (1,7% проти 3,3%; некорегована АБО: 0,55). Величина асоціації послаблюється після коригування соціально-демографічних факторів та супутніх захворювань пацієнта (скоригована АБО: 0,87). Подібним чином, в аналізах чутливості, стратифікованих за віком (таблиця 2), статтю (таблиця 3), статусом обструктивного апное сну (таблиця 4) та статусом цукрового діабету, а також в аналізі зі стабілізованим ІПВ (таблиця S3), пацієнти з ожирінням, як правило, мали нижча смертність у лікарні.

Обговорення

У цьому популяційному дослідженні 219 465 пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення СН, ми виявили, що ожиріння асоціювалося з більш високим ризиком використання ППВ та тривалішим ЛОС у лікарні, і що ці значні асоціації зберігалися після коригування на потенційні незручності. На відміну від цього, ожиріння асоціювалося з нижчою смертністю в лікарнях. Ці висновки узгоджувалися з різними статистичними припущеннями, включаючи стабілізований метод ІПВ. Наскільки нам відомо, це дослідження є першим, яке всебічно досліджувало зв’язок ожиріння з гострим ступенем тяжкості у пацієнтів із загостренням СН. Отримані дані мають як клінічне, так і наукове значення.

Потенційні обмеження

Висновки

За допомогою популяційних наборів даних із 219 465 пацієнтами, госпіталізованими з приводу загострення СН у 7 штатах США, ми виявили, що пацієнти з ожирінням мали вищі показники гострої тяжкості, такі як більша кількість ППВ та триваліша ЛОС у лікарні, а також менша смертність у лікарні . Ці асоціації зберігались у різних статистичних припущеннях. Наші спостереження повинні стимулювати подальші дослідження механізмів, що пов'язують ожиріння з тяжкістю загострення СН та смертності. Крім того, враховуючи ожиріння та епідемію СН у Сполучених Штатах, наші висновки підкреслюють важливість постійних зусиль з розробки ефективних стратегій лікування пацієнтів із ожирінням із загостренням СН.

Джерела фінансування

Це дослідження було підтримане грантом R01 HS023305 від Агентства США з досліджень та якості охорони здоров’я. Хіраяма отримав грант від стипендії Фулбрайта. За зміст цієї статті відповідають виключно автори, і це не обов'язково відображає офіційні погляди Агентства США з досліджень та якості охорони здоров'я.

Розкриття інформації

Додаткова інформація

Таблиця S1. Некориговані та скориговані асоціації ожиріння з тривалістю перебування в лікарні серед пацієнтів, госпіталізованих із загостренням серцевої недостатності

Таблиця S2. Некориговані та скориговані асоціації ожиріння з гострими показниками тяжкості та внутрішньолікарняною смертністю від загострення серцевої недостатності за статусом цукрового діабету

Таблиця S3. Асоціація ожиріння з гострими показниками тяжкості загострення серцевої недостатності та внутрішньолікарняної смертності із використанням методу зваженого зваженого зважування