Зміна майбутнього ожиріння: наука, політика та дії

Стівен Л. Гортмейкер

1 Департамент суспільства, людського розвитку та охорони здоров'я, Гарвардська школа громадського здоров'я, Бостон, Массачусетс, США (професор S Gortmaker, PhD)

Бойд Свінберн

2 Співпрацюючий центр ВООЗ з профілактики ожиріння, Університет Дікін, Мельбурн, Вікторія, Австралія (професор Б Свінберн, доктор медичних наук)

Девід Леві

3 Тихоокеанський інститут досліджень та оцінки та Департамент економіки Балтіморського університету, Балтимор, доктор медичних наук, США (професор Д. Леві, доктор філософії)

Роб Картер

4 Deakin Health Economics, Deakin Population Health, Deakin University, Melbourne, Victoria, Australia (Prof R Carter, PhD)

Патрісія Л. Мабрі

5 Управління досліджень поведінки та соціальних наук, Національний інститут охорони здоров'я, Бетесда, штат Медіка, США (P Mabry, PhD)

Діана Фінгуд

6 Кафедра біомедичної фізіології та кінезіології, Університет Саймона Фрейзера, Британська Колумбія, Канада (доктор філософії Д. Файнгуд)

Террі Хуан

7 Департамент зміцнення здоров'я та соціального та поведінкового здоров'я Медичного центру Університету Небраски, Омаха, Небраска, США (професор Т. Хуанг, доктор філософії)

Тім Марш

8 Національний форум серця, Лондон, Великобританія (T Marsh, DrPH)

Мардж Муді

9 Deakin Health Economics, Deakin Population Health, Deakin University, Мельбурн, Вікторія, Австралія (доц. М. Муді, д-р PH)

Анотація

Глобальна епідемія ожиріння наростає протягом чотирьох десятиліть, проте постійні зусилля з профілактики ледве розпочались. Нова наука, що використовує кількісні моделі, дала ключові уявлення про динаміку цієї епідемії та дозволила поєднати різні фактичні дані та розрахувати вплив поведінки, втручань та політики на різних рівнях - від людини до населення. Прогнози вказують на значний вплив високого рівня ожиріння на майбутнє здоров'я населення та економічні результати. Моделі енергетичного розриву кількісно оцінили взаємозв'язок змін споживання та витрати енергії зі зміною ваги та задокументували домінуючу роль збільшення кількості споживання у захворюваності на ожиріння. Емпірична база даних для ефективних втручань обмежена, але зростає. Визначено кілька економічно ефективних політик, які уряди повинні визначити пріоритетними для здійснення.

Системна наука забезпечує основу для організації складності сил, що зумовлюють епідемію ожиріння, і має важливі наслідки для політиків. Багато учасників (включаючи уряди, міжнародні організації, приватний сектор та громадянське суспільство) повинні сприяти взаємодоповнюючим діям у скоординованому підході. Пріоритетні дії включають політику щодо поліпшення харчування та побудованого середовища, наскрізні дії (такі як керівництво, політика у цілому щодо охорони здоров’я та моніторинг) та набагато більше фінансування профілактичних програм. Збільшення інвестицій у моніторинг ожиріння населення покращить точність прогнозів та оцінок. Включення дій в існуючі системи як у секторах охорони здоров’я, так і в нездоров’ї (торгівля, сільське господарство, транспорт, містобудування, розвиток) може суттєво збільшити вплив та стійкість. Ми закликаємо до постійних зусиль у всьому світі з моніторингу, профілактики та контролю ожиріння.

Вступ

Епідемія ожиріння 1–4 зросла у всьому світі, як у багатих, так і в бідних країнах, а також серед усіх верств суспільства. Дії уряду та інших відповідних установ явно необхідні для припинення проблеми ожиріння, але які дії є виправданими? У боротьбі з тютюном несприятлива поведінка виявляється легше, але навіть у цьому випадку великі успіхи минулого були пов'язані із застосуванням та реалізацією широкого кола політик. 5,6 Політика боротьби з ожирінням у багатьох відношеннях є більш складною.

Ожиріння спричинене хронічним енергетичним дисбалансом, що включає як споживання їжі, так і схему фізичної активності. Хоча ці моделі поведінки та їх детермінанти навколишнього середовища є складними, були визначені важливі фактори епідемії ожиріння. 7 Докази вказують на те, що збільшення споживання енергії обумовлює нещодавнє збільшення ожиріння. 7–12 Ключові фактори включають зміни у світовій харчовій системі, які перейшли від індивідуального до масового приготування, „знизили ціну споживання їжі в часі”, 8 виробляли більш оброблену їжу (з додаванням цукру, жирів, підсилювачів смаку) та реалізовували їх за допомогою все більш ефективних методів. Маркетинг продуктів харчування та напоїв особливо ефективний серед дітей, 13,14 асоціюється з поширеністю ожиріння, 15 і був центром політичних стратегій. 16

Інші модератори посилюють або послаблюють вплив цих факторів і створюють спостерігаються диспропорції в поширеності ожиріння серед популяцій та всередині них: це включають національне багатство, державну політику, культурні норми, побудоване середовище, 7 генетичних 17 та епігенетичні механізми, 18 біологічних основ харчових уподобань 19 та біологічні механізми, які регулюють мотивацію руху та сприяють зниженню фізичної активності з дитинства до дорослого віку. 20

Зміни, необхідні для того, щоб змінити епідемію, скоріше за все, потребуватимуть багатьох втручань, які охоплюють декілька рівнів і зберігаються протягом багатьох років. Сюди входять зміна індивідуальної поведінки, зміни в школах, будинках та на робочих місцях, а також зміна сектору в сільському господарстві, продовольчому обслуговуванні, освіті, транспорті та містобудуванні. 21 Хоча є величезні докази необхідності зменшення ожиріння, є менш чіткий консенсус щодо ефективної політики чи програмних стратегій. У більшості країн не вистачає даних моніторингу населення щодо фізичної активності, споживання їжі та поширеності ожиріння для значущого встановлення цілей та оцінки прогресу.

Ці характеристики, а також суперечливий характер потенційних рішень можуть створити "політичну какофонію" 22, що робить завдання профілактики ожиріння безнадійно складним. 23 Однак нещодавні застосування кількісного моделювання допомогли розробити нову наукову базу, яка надає ключові уявлення про динаміку цієї епідемії та об'єднує різні факти та підходи. 7,24–26 У цій роботі ми розглядаємо ключові уявлення цих кількісних моделей, включаючи тенденції ожиріння, стан здоров’я та економічні результати, динаміку збільшення та втрати ваги та економічну ефективність різних втручань. Ми окреслюємо стратегію запобігання ожирінню серед населення, яка базується на зростаючій науці, і конкретно пов'язує докази ефективності та вартості з доцільністю реалізації та іншими проблемами, що визначаються політиками. Ми окреслюємо заклик до дії, використовуючи системну перспективу з акцентом на економічно ефективні та стійкі стратегії.

Модельовані тенденції та прогнози

Модельовані тенденції з більш ніж 200 країн (1980–2008) вказують на постійно зростаючу поширеність ожиріння у всіх регіонах світу, включаючи більшість країн з низьким та середнім рівнем доходу, з найбільш різким зростанням у країнах з високим доходом. 27 Існують стійкі соціально-економічні та расові/етнічні диспропорції. 21,28–31 Незважаючи на деякі докази згладжування тенденцій до ожиріння у деяких країнах з високим доходом, 32 ці країни все ще перебувають на історично високому рівні.

Зростання поширеності ожиріння у всьому світі разом із надмірною смертністю, пов’язаною з ожирінням 33, призвели до прогнозів зниження тривалості життя в майбутньому. 21,34,35 Дослідження прогнозують значне збільшення коротко- та довгострокових витрат на охорону здоров’я та інших економічних наслідків як результат ожиріння. 21,26,36–39

Однією з надійних характеристик є те, що діти рідко народжуються з ожирінням. Хоча існують фактори ризику розвитку для пізнього ожиріння, 40,41 ризик для немовлят мало пояснює ожиріння дорослих, і ожиріння у дітей раннього віку часто змінюється. 42 Отже, політики щороку починають з нової когорти народження та низьким рівнем ожиріння, а також з можливістю підтримувати цей рівень у майбутньому. Однак, загартуючи цей оптимізм, кількісні моделі виявляють, що за відсутності інших заходів боротьби з ожирінням зміна рівня раннього ожиріння в короткій перспективі матиме відносно невеликий вплив на загальну поширеність населення. 21,43 Отже, успішні стратегії швидкого зниження ожиріння серед населення потребують зміни ризиків серед усіх вікових груп, застосовуючи життєвий підхід. 44

Докази ефективних втручань на основі емпіричних даних

Коментатори у всьому світі закликають до дій на багатьох рівнях для подолання зростаючої епідемії ожиріння 7,21,45–47 Але які дії виправдані? Нещодавні дослідження цитували чіткі економічно ефективні докази дій щодо зменшення неінфекційних хвороб (НИЗ). 48 База доказів для досліджень ожиріння зростала, розвиваючи бази даних та огляди досліджень, як правило, рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ) профілактичних та лікувальних заходів. Огляд Кокрана 2005 року показав обмежені докази ефективних профілактичних заходів для дітей. 49 Зовсім недавно Керівництво з профілактичних служб громадськості повідомляло, що поведінкові втручання для зменшення часу на екрані ефективно допомагають запобігти ожирінню у дітей, а деякі консультативні втручання (наприклад, з крокомірами) та програми на робочих місцях ефективно для запобігання ожиріння у дорослих. 50 Для дорослих з ожирінням огляди Кокрана вказують на незначні ефекти дієти з низьким глікемічним навантаженням, фізичних вправ, 52 або фармакотерапії, 53 та більші ефекти для баріатричної хірургії. 54 Для дорослих із переддіабетом 55 та дітей із ожирінням спостерігаються незначні наслідки для дієтичних та фізичних втручань. 56 Існує обмежена кількість даних про втручання в країнах з низьким та середнім доходом. 57,58

Ці та інші огляди втручань 59–62 обмежені як тим, що вивчається, так і критеріями, що використовуються для оцінки доказів. Замість того, щоб йти шляхом прийняття клінічних рішень, коли в базі доказів переважають РКИ з високою внутрішньою валідністю, цінність розгляду різних типів доказів, наприклад, оцінки природних експериментів та змін політики. 63–65. Розгляд ширших типів доказів був важливим у боротьбі з тютюном. Оцінки показали явну ефективність податків на сигарети у зменшенні куріння - зміни політики, коли РКВ неможливі. 5,6 Потреба в більш широких формах доказів може бути особливо важливою в країнах з низьким та середнім доходом, де дослідження ефективності можуть бути неможливими: потрібні гнучкі методології, щоб масштабні втручання можна було оцінити в процесі їх реалізації. 58

Політики дедалі частіше задаються питанням не лише про те, чи працює втручання, але чи пропонує воно співвідношення ціни та якості. Нечисленні заходи щодо ожиріння або зміни політики були піддані суворій економічній оцінці. 66,67 Питання впровадження також є критично важливими для тих, хто приймає рішення, включаючи доцільність, стійкість та вплив на власний капітал. 68 Політикам може знадобитися зважити відносні переваги ефективних втручань, які охоплюють скромну кількість людей, а менш ефективні втручання охоплюють ширші верстви населення. Включення ефективності, вартості та результатів (наприклад, роки життя з урахуванням інвалідності (DALY)), а також питання впровадження вимагає системної перспективи та інтегративних моделей. 6 Останній Стратегічний план досліджень ожиріння в NIH визнає важливість порівняльних досліджень та досліджень ефективності витрат та висвітлює нові методології, що дозволяють дослідникам моделювати динамічну складність ожиріння та перевіряти вплив стратегій втручання на індивідуальні та суспільні результати. 69

Модельовані докази: динаміка збільшення та втрати ваги та аналіз енергетичного розриву

Таким чином, для країн важливо зосередитись на профілактиці, оскільки стає все важче змінити тенденції ожиріння в міру накопичення зайвої ваги. Діти є особливо важливим акцентом для дій, оскільки вони накопичують мало зайвої ваги, і, отже, невеликі зміни є ефективною стратегією. 72 Великі зміни енергетичного балансу також вимагають більш тривалого часу, якщо це стосується послідовних менших змін. Оскільки політичні графіки часто вимагають швидких результатів, підтримку може бути важко отримати, якщо втручання потребує років, щоб показати ефект. Структура енергетичного розриву може також допомогти шляхом кількісної оцінки впливу різних профілактичних заходів: наприклад розрахунки показують, що типовий 9-річний хлопчик вагою 30 кг спалює додаткові 630 кДж (150 ккал), замінивши 1,9 години сидіння на 1,9 години ходьби; це еквівалентно заміні однієї банки підсолодженого цукру напою водою. 72

Економічна ефективність втручання в ожиріння: дослідження ACE

Австралійська оцінка економічної ефективності (ACE) в дослідженні ожиріння 73 та профілактика ожиріння ACE 74 є прикладами стратегій інтегративного моделювання, які об'єднують широкий спектр доказів для обґрунтування рішень про розподіл ресурсів. Деталі вибору втручання, моделювання реалізації втручання, витрати на втручання та пов'язані з ними компенсації витрат, а також імітаційні моделі, що використовуються, публікуються в інших місцях. 75,76 Ці дослідження оцінювали профілактичні та лікувальні заходи щодо ожиріння: 11 серед дітей та молоді та 9 серед дорослих. Втручання моделювались з використанням місцевих даних та послідовної методології для полегшення ранжування економічної ефективності. 73 Втручання були розглянуті групою зацікавлених сторін для оцінки достовірності доказів, впливу на власний капітал, прийнятності для зацікавлених сторін, доцільності впровадження, доступності та стійкості, кожна з яких може вплинути на прийняття політичних рішень. 73,74

Результати - виражені як вартість за запобігання DALY - представлені в таблиці 1. Сила доказів ефективності оцінюється від 1 до 5, відповідно до класифікації, використаної в ACE 74, і на основі інших досліджень. 68,77–80 Рівні 1 та 2 свідчать про те, що доказів достатньо для прийняття рішень, і, як правило, засновані на втручаннях, включаючи РКИ та надійну оцінку політики. Оцінені 3 або 4 не надають таких чітких доказів, а 5 вказує на неадекватні або безрезультатні докази. Дослідження передбачали, що поріг прийняття рішень у розмірі 50 000 австралійських доларів (49 500 американських доларів) на DALY не дозволив визначити, чи є втручання рентабельним чи ні, відображаючи емпіричні докази того, що є прийнятним співвідношенням ціни та якості в Австралії. 81, 82 Використання стандартизованих методів покращує порівнянність результатів, хоча менша кількість доказів для багатьох втручань обмежує узагальнення висновків, а витрати можуть змінюватися.

Таблиця 1

Результати економічної ефективності для окремих втручань, оцінених в Австралії