Випадок спонтанної перфорації жовчного міхура

Отже, Я Пайк

* Відділення внутрішньої медицини та патології, загальна лікарня Пунданг Єсаенг, Суннам, Корея

Анотація

Перфорація жовчного міхура - майже ексклюзивне ускладнення холециститу, яке супроводжує важке запалення жовчного міхура з жовчнокам’яною хворобою або без неї. Незалежно від того, чи має воно калькульозне або безрахувальне походження, перфорація жовчного міхура, як ускладнення гострого холециститу, має загальні симптоми, ознаки, лабораторні дані, рентгенологічні дані та способи лікування. Незважаючи на те, що було опубліковано багато повідомлень про перфорацію жовчного міхура, є мало повідомлень про перфорацію жовчного міхура без будь-яких клінічних та рентгенологічних показань. Ми пережили випадок із 70-річною жінкою з гострим животом, який виявив перитоніт, спричинений спонтанною перфорацією жовчного міхура, позбавленої слідів, що свідчать про цей стан. Цей випадок, хоча і рідкісний і незвичний, показує, що цей розлад слід розглядати у пацієнтів літнього віку з перитонітом з невідомою етіологією.

ВСТУП

Перфорація жовчного міхура, що вимагає невідкладного лікування, як правило, є ускладненням холециститу 1). Повідомляється, що частота перфорації жовчного міхура при гострому холециститі коливається від 2 до 18% 1) Між калькульозним та акалькульозним холециститом загальна частота перфорації жовчного міхура через безболезненний холецистит вища, досягаючи приблизно 10-20% 2, 8). Хоча існують відмінності в етіології, прогресуванні, лікуванні та прогнозі між двома формами холециститу, клінічні прояви перфорації жовчного міхура схожі незалежно від основної причини 3, 7, 9) .

Однак випадки, що спричиняються як ідіопатичні або як спонтанна перфорація жовчного міхура, є не тільки рідкісними, але також мають особливості, які відрізняються від тих, що виникають як ускладнення холециститу. Різні їхні ознаки можна описати як перитоніт, спричинений перфорацією жовчного міхура без клінічних проявів, рентгенологічних та гістопатологічних характеристик холециститу або перфорації жовчного міхура. В результаті діагностика часто затягується або навіть пропускається. Однак клінічний результат повідомлених випадків був хорошим, незважаючи на тяжкість перитоніту через швидке розпізнавання перитоніту та екстрену операцію протягом короткого інтервалу часу 12, 13) .

Ми повідомляємо про цей рідкісний випадок перитоніту, спричиненого спонтанною перфорацією жовчного міхура, без будь-яких ознак, з оглядом відповідної літератури.

УЗД жовчного міхура не виявляє аномальних даних із добре збереженою безперервністю стінки жовчного міхура.

УЗД демонструє дифузне потовщення і розширення тонкої кишки.

Комп’ютерне томографічне сканування показує жовчний міхур нормального вигляду (стрілка) та дифузно потовщену та розширену стінку тонкої кишки (головки стрілок).

Ангіографія верхньої брижової артерії показує дифузний спазм та множинні стенози (стрілки).

При грубому огляді жовчного міхура виявляється чітко окреслений відбиток великого пальця, як темно-червона западина (стрілка). Слизова, що залишилася, є абсолютно нормальною.

На мікрофотографії показаний трансмуральний ішемічний некроз з гострим запаленням та судинними застійними явищами в адвентиції та перимускулярній сполучній тканині (пляма H&E, × 40) (A). Існує різке розмежування між життєздатною областю та ішемічним некротичним ураженням (стрілка) (пляма H&E, × 100) (B).

ОБГОВОРЕННЯ

Найбільш вірогідними механізмами перфорації жовчного міхура, що ускладнює гострий холецистит, є: 1) застій жовчі внаслідок обструкції міхурової протоки, голодування, зневоднення, загальне парентеральне харчування, що призводить до зміни вмісту та концентрації жовчі; 2) судинні порушення жовчного міхура внаслідок розтягування віску, основних системних захворювань, таких як сепсис, шок, атеросклероз; 3) ішемічний некроз та перфорація стінки жовчного міхура. Перфорація жовчного міхура відбувається найчастіше на очному дні, яке має найменше кровопостачання. Цей факт вказує на важливість ішемічного механізму перфорації жовчного міхура 1, 3, 11). Однак механізми спонтанної або ідіопатичної перфорації жовчного міхура в іншому випадку нормального жовчного міхура не повідомлялося 15-17) .

Діагноз ідіопатичного випадку часто затримується або пропускається, більшість ставиться лише під час хірургічного втручання шляхом спостереження асциту жовчного кольору 13, 14). Вважається, що причинами цього є відсутність клінічних проявів, що стосуються перфорації жовчного міхура або холециститу, та обмежена корисність візуалізаційних досліджень, включаючи ультрасонографію (УЗД) та комп'ютерну томографію (КТ). Відомо, що УЗД, КТ, гепатобіліарне сканування та ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) можуть бути використані для виявлення перфорації жовчного міхура або холециститу 3, 5, 9, 10–12). Однак діагностика важка в ідіопатичних випадках за відсутності типових рентгенологічних знахідок, таких як дефект потовщеної стінки жовчного міхура (ознака отвору), збір перихолецистичної рідини та утворення абсцесу 10–13) .

Мінору Т та ін. повідомили, що нечутливість цих візуалізаційних досліджень була зумовлена легким запаленням жовчного міхура 12). Дійсно, запалення жовчного міхура було легким і зазвичай обмежувалося ділянкою перфорації в ідіопатичних випадках 12, 13). Хоча гепатобіліарне сканування та ЕРХП можуть бути корисними 4, 5, 13, 14), вважається, що виконати такі дослідження практично неможливо без будь-яких попередніх вказівок на діагноз.

Рівень смертності від перфорації жовчного міхура при холециститі високий 3, 4, 6). Причинами, пов’язаними з таким поганим прогнозом, є затримка діагностики та лікування через клінічну схожість гострого холециститу без перфорації, а лікар не знаючи про ситуацію, що склалася. Тому важливо клінічно підозрювати перфорацію та продовжувати належне лікування, а не проводити непотрібні та неефективні дослідження для підтвердження перфорації 3, 4, 9, 11). Однак смертності, пов’язаної з хірургічним втручанням, не повідомлялося, незважаючи на серйозність жовчо-індукованого перитоніту в ідіопатичних випадках 12–14) Такий хороший клінічний результат можна пояснити оперативним розпізнаванням перитоніту, своєчасною операцією та негативними результатами культура жовчі 12, 13) .

У цьому випадку точний діагноз був незрозумілим через мізерні підказки, що свідчать про перфорацію жовчного міхура. Єдиною підказкою був асцит жовчного кольору, який змусив нас виконати холецистектомію. Беручи до уваги результати візуалізаційних досліджень, можливо, була присутня і ішемія тонкої кишки, хоч і недостатньо важка, щоб викликати некроз. Вважається, що це може бути спричинено невідомим системним ішемічним ураженням або вторинною недостатністю кровообігу внаслідок жовчо-перитоніту. Грубе обстеження вирізаного жовчного міхура було нормальним явищем без відвертої перфорації. Крім того, патологоанатомічне дослідження показало лише вогнищеву зону запалення з ішемічним некрозом та застійними явищами судин, обмежених мікроскопічно перфорованою ділянкою.

Порівняно із повідомленнями про випадки ідіопатичної перфорації жовчного міхура, цей випадок мав багато подібностей щодо клінічного прояву, рентгенологічних даних та прогресування. З патологічних результатів ішемічного некрозу стінки жовчного міхура та рентгенологічних знахідок ішемії тонкої кишки цілком можливо, що ішемічна інсульт зіграла вирішальну роль у цьому випадку. Припустимими причинами ішемії можуть бути атеросклероз, вогнищевий спазм судин або локалізований васкуліт або деякі інші невідомі фактори. Тому вважається, що це випадок мимовільної перфорації жовчного міхура, ймовірно, внаслідок ішемічної причини. Тому клініцисти повинні брати до уваги цей розлад, коли стикаються з випадками літніх пацієнтів із гострим животом з невідомим походженням.