Великобританія відмовляється від плану медичного нормування, коли коронує вірус

Британія давно пропонувала громадські вказівки щодо того, коли відмовляти в рятувальному лікуванні, але вагалася з коронавірусом. Багато хто переживає, що рішення можуть завдати шкоди бідним, літнім людям та інвалідам.

ЛОНДОН - Відмова у рятувальній допомозі для економії державних ресурсів не є нічим новим для Британської національної служби охорони здоров’я.

При дорогих методах лікування раку та інших захворювань служба охорони здоров’я офіційно обмежує витрати, щоб відкласти смерть: 30 000 фунтів стерлінгів, або близько 37 000 доларів США, за кожен рік повноцінного “якісного” життя, що надається пацієнту.

У випадку пандемії державні вказівки медичних працівників вже більше десятиліття полягають у тому, що лікарі повинні готуватися утримувати дефіцитні ресурси найслабших пацієнтів, щоб врятувати більшу кількість сильних, особливо із застосуванням вентиляторів, що підтримують життя.

Однак зараз, коли пандемія нарешті прийшла, на цьому тижні органи охорони здоров’я заборонили чітко визначити, як робити ці страждаючі рішення, очевидно, побоюючись громадського галасу.

Захищений критикою з усіх боків за свою мляву реакцію на загрозу, уряд прем'єр-міністра Бориса Джонсона вирішив уникнути політичного болю, розкриваючи свої вже складені критерії для вирішення, яким пацієнтам слід дозволити померти від цієї хвороби - навіть тим, хто з певними шансами на виживання.

Відсутність офіційних вказівок може ефективно змусити передових лікарів імпровізувати власні критерії, стверджують юристи та етики, потенційно направляючи бідних, старих або інвалідів до задньої лінії.

Лікарі Північної Італії вже повідомляли, що відмовляють пацієнтам у продовженні життя, щоб присвятити дефіцитні вентилятори тим, хто має кращі шанси. Зараз інші європейські уряди та багато американських штатів намагаються розробити подібну політику сортування на випадок, якщо їхні лікарні будуть завалені.

Проте британський уряд має набагато більше досвіду та досвіду, ніж американські штати, щодо нормування лікування медичних проблем, що робить його нездатність сформулювати політику особливо вражаючою.

"У Великобританії це рішення державних органів, за які вони несуть публічну відповідальність", - сказав Девід Лок, юрист, який консультує Британську медичну асоціацію з правових та етичних питань. "Тому існує гостра необхідність у чітких рамках для прийняття лікарями таких рішень від імені державних органів, які їх використовують".

Без більш ретельних вказівок "можна було б прийняти дійсно жахливі рішення", - сказав Пітер Тодд, адвокат, який представляв хворих на аутизм, яким Національна служба охорони здоров'я відмовила в лікуванні.

Минулого тижня вищі посадові особи охорони здоров'я зробили початкові кроки для розробки такої політики сортування, спокійно доручивши невеликому комітету лікарів та інших експертів допомогти встановити конкретний протокол доступу до апаратів штучної вентиляції легенів, повідомили троє людей, знайомих із цим зусиллям. Очікувалось, що офіс головного медичного працівника видасть настанови до кінця минулого тижня.

Поміркувавши, чи повинні спеціальні комісії в кожній лікарні приймати такі рішення, комітет схилився до встановлення числової формули, що визначає шанси на виживання, подібно до розрахунків, які британські лікарі в даний час використовують для ранжирування пацієнтів, які шукають трансплантацію печінки. Прихильники стверджували, що числовий рейтинг може зняти тягар з передових лікарів, одночасно зменшуючи невідповідність з однієї лікарні в іншу.

Однак у понеділок, боячись посіяти паніку, представники охорони здоров'я змінили свою позицію і вирішили взагалі відкласти розкриття даних зусиль, кажуть люди, знайомі з проектом. Чиновники стверджували, що нещодавно запроваджена політика суворого соціального дистанціювання може сповільнити рівень заражень настільки, щоб уникнути необхідності такого сортування.

Відповідаючи на запитання про рішення спочатку скласти, а потім відкликати критерії сортування, представники Департаменту охорони здоров’я та соціальної допомоги надіслали електронною поштою заяву: “Як і слід було очікувати громадськості, ми робимо багато роботи, щоб підготуватися до ряду різних сценаріїв, тому ми максимально підготовлені ".

Однак, незважаючи на офіційні сподівання запобігти найтемнішим сценаріям, лікарі стверджують, що напруга в британській системі охорони здоров'я продовжує наростати. Досі відчайдушні зусилля з виробництва більшої кількості вентиляторів не змогли суттєво розширити доступну кількість - в даний час менше 10000 - і кількість інфікованих продовжує зростати.

Британські службовці охорони здоров'я заявили в п'ятницю, що кількість смертей у лікарнях за попередні 24 години досягла нового максимуму - 684, що в цілому становило 3 605. Повний ступінь зараження залишається неможливо визначити кількісно, частково через те, що матеріалів для тестування бракувало.

Британські органи влади розпочали видавати туманні вказівки щодо пандемії більше десяти років тому, вказуючи медичним працівникам надавати перевагу тим, хто, швидше за все, отримає доступ до обмежених ресурсів, таких як вентилятори.

"Усі мають однакове значення, але це не означає, що до всіх відносяться однаково", - заявив департамент охорони здоров'я в етичних рекомендаціях, сформульованих після пандемії H1N1 або свинячого грипу в 2009 році.

"Навіть якщо існуючу здатність до ліжок для критичної допомоги можна максимально збільшити, під час піку пандемії може бути в 10 разів більше пацієнтів, яким потрібна механічна вентиляційна підтримка, ніж кількість наявних ліжок", - підрахували у відділі охорони здоров'я в перших виданих рекомендаціях щодо пандемічного грипу у 2009 році.

"Додаткові заходи безпеки", - зазначається в тому ж документі, можуть знадобитися для захисту лікарів, які приймають рішення про сортування, від гніву людей, чиїм друзям чи родичам було відмовлено у підтримці життєзабезпечення дихання.

Останні оновлення

Але такі загальні вказівки не змогли вирішити багато найделікатніших питань, зокрема, як вирішити, які пацієнти мають найбільші шанси на виживання.

Прихильники людей похилого віку попереджають, що старші, але фізично здорові пацієнти можуть страждати несправедливо, якщо лікарі застосовують вік як засіб стійкості, і що процес прийняття рішень може варіюватися в залежності від лікарні. Діабет, хвороби серця, ожиріння чи інші ризики для здоров'я можуть враховуватися по-різному.

Етики попереджають, що бідні люди, ймовірно, страждатимуть непропорційно, оскільки у них частіше виникають проблеми зі здоров'ям. Без конкретних вказівок, за їх словами, на рішення лікарів може впливати неусвідомлена упередженість щодо етнічних меншин, людей з розумовими вадами та інших груп.

"Це було найбільш тривожним питанням для людей з інвалідністю у всьому світі", - сказала Каталіна Девандас, спеціальний доповідач ООН з питань прав інвалідів. "Основною моментом цієї драми є те, що це, здається, міркування за замовчуванням для основного суспільства: життя людей з інвалідністю не вважається такою великою цінністю".

За відсутності вказівок у найвищих британських службовців охорони здоров’я, той самий орган, який застосовує 30 000 фунтів стерлінгів на нові методи лікування - офіційний Національний інститут охорони здоров’я та догляду та досконалості, який зазвичай називається абревіатурою N.I.C.E. - прагнув вступити. Минулого тижня N.I.C.E. порадив лікарям надавати пріоритет доступу вентилятору частково, проконсультувавшись із числовим балом, відомим як рейтинг клінічної слабкості.

Але рейтинг слабкості - це показник фізичної активності та загальної самодостатності, який був розроблений для оцінки лише людей похилого віку, а не ширшого населення. Адвокати, які представляли людей з аутизмом та іншими вадами, швидко скаржились, і N.I.C.E. змінила свої вказівки, щоб спеціально виключити будь-яке застосування до молодих людей або осіб з обмеженими можливостями навчання або довготривалими порушеннями, хоча адвокати пацієнтів стверджували, що змін недостатньо.

Потім цього тижня Британська медична асоціація, головна лікарська група, видала свої загальні вказівки, стверджуючи, що її члени та інші медичні працівники повинні отримувати особливий пріоритет. Таким чином вони могли повернутися до турботи про інших, розсудили в асоціації.

"При прийнятті рішень щодо того, які групи найперше будуть звертатися до дефіцитних ресурсів, можливо, доведеться враховувати необхідність утримання основних служб", - зазначили в медичній асоціації. Це повинно включати, зазначає він, "тих осіб, які беруть участь у вирішенні безпосередніх аспектів пандемії в галузі охорони здоров'я та соціального обслуговування, і особливо тих, хто має дефіцитні та незамінні навички".

Асоціація також заявила, що медичні працівники повинні підготуватися не лише до припинення лікування, що підтримує життя, але й до активного скасування лікування, щоб передати його іншим - навіть тоді, коли відміна може пришвидшити смерть пацієнта, який покращувався.

Навіть якщо пацієнт "стабільний або навіть покращується", зазначають в асоціації, апарат штучної вентиляції легенів може бути відмінений, якщо "об'єктивна оцінка вказує на гірший прогноз, ніж у іншого пацієнта, який потребує того самого ресурсу".

Однак деякі юридичні експерти стверджували, що пацієнти, яким загрожує призупинення або відміна респіраторної підтримки, заслуговують принаймні на день у суді. Британські суди повинні мати можливість виносити рішення щодо політики сортування в тестовій справі до того, як їх застосовуватимуть ширше, сказала Кетлін Лідделл, директор Кембриджського центру права, медицини та біологічних наук.

"Ця максима, згідно з якою ми повинні рятувати найбільшу кількість життів, не є повною", - сказала вона. "Це повинно бути, поважаючи права людини пацієнта".

Деякі британські лікарі вже прагнуть заспокоїти немічних пацієнтів, що їх не залишать мертвими, навіть якщо зусилля щодо їх порятунку можуть зайти лише так далеко.

Якщо лікування стане марним, «ми змінимо свою спрямованість на лікування, але головне будемо продовжувати надавати допомогу», - доктор Меттью Морган, лікар інтенсивної терапії в Уельсі, написав у відкритому листі до вразливих пацієнтів, опублікованому минулого місяця в BMJ, британський медичний журнал. "Ми не забули про вас".