Управління болем у пацієнтів з гангренозною піодермією

Pyoderma gangrenosum (PG) - рідкісний виразковий стан шкіри з невизначеною етіологією. Pyoderma gangrenosum вперше була описана в 1930 році і пов’язана із системними захворюваннями щонайменше у 50% хворих, які зазнали ураження. Діагноз, як правило, ставлять, виключаючи інші причини подібних шкірних виразок - включаючи інфекцію, злоякісні утворення, васкуліти, колагенові судинні захворювання, діабет та травми 1 .

Типові дані включають центральний некроз та виразку епідермісу та дерми в оточенні інтенсивного гострого запального клітинного інфільтрату, з більш периферичним змішаним до хронічним запальним клітинним інфільтратом. PG може мати різні клінічні прояви. Класична презентація починається з дрібних ніжних папул або пустул, які еволюціонують у хворобливі виразки з характерними фіолетовими заниженими краями. 1 PG найчастіше зустрічається у дорослих у віці від 40 до 60 років і зазвичай проявляється на нижніх кінцівках і тулубі., міалгія та артралгія. ПГ часто є діагнозом виключення, оскільки лабораторні та гістогістологічні результати є мінливими та неспецифічними. 1

З приблизно 50% пацієнтів з ПГ, які мають супутнє захворювання, найпоширенішим є запальне захворювання кишечника - як Крона, так і виразковий коліт. У 1,5–5% пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника розвивається ПГ. Ці дві хвороби можуть спалахнути разом або пройти самостійний курс. Хірургічне видалення хворої кишки може призвести до повної ремісії ПГ, або ураження можуть зберігатися або вперше з’являтися після видалення ураженої кишки. 2

Стратегії лікування

В даний час не існує золотого стандарту лікування ПГ. Вибір терапії буде залежати від багатьох факторів, включаючи розмір та глибину ураження, швидкість росту ураження, появу нових вогнищ, супутнє захворювання (наприклад, запальне захворювання кишечника, артрит) та загальний медичний статус пацієнта. Рівень болю та ознаки запалення у пацієнта (особливо підняття та почервоніння межі ураження) допомагають направити реакцію на лікування. 3 Системні кортикостероїди, які більшість вважають препаратами вибору для лікування ПГ, стійких до місцевої терапії, особливо ефективні при лікуванні гострої, швидко прогресуючої форми захворювання. Не зовсім зрозуміло, чи здійснюється сприятлива дія кортикостероїдів за допомогою імунодепресивного, протизапального чи іншого механізму. 4

Вибір лікування, як правило, залежить від тяжкості захворювання, а також від наявності асоційованого захворювання. Для ранніх або легких уражень може бути достатньо місцевої терапії. Сюди входять мокрі компреси, гідрофільні оклюзійні пов’язки, антимікробні засоби та кортикостероїди для місцевого застосування. При більш важкому перебігу захворювання або при ПГ, стійких до місцевої терапії, пероральні кортикостероїди були основною терапією. 1

У кількох тематичних дослідженнях було показано, що гіпербарична киснева терапія ефективно лікує виразки ПГ та зменшує біль, пов’язаний із захворюванням. Вважається, що гіпербарична киснева терапія приносить користь ПГ, підвищуючи напругу кисню в виразках - або через більший артеріальний напругу кисню, що надходить у глибокі капілярні русла, або через пряму локальну доставку кисню до поверхні рани. Гіпербарична киснева терапія демонструє збільшення кожної стадії загоєння ран після згортання. Дуже ранньою перевагою гіпербаричної кисневої терапії є припинення болю, відзначене у багатьох пацієнтів. Підвищений комфорт не тільки покращує якість життя пацієнтів, але й збільшує рівень дотримання пацієнтами цієї терапії.5 Основною перевагою гіпербаричної кисневої терапії є швидке полегшення болю, хоча недоліки включають її витрати та відсутність легкої доступності. 4

Агресивне хірургічне оброблення протипоказане через можливе загострення ПГ патергічною реакцією, явищем, при якому можуть виникнути виразки після травми або пошкодження шкіри. Проте було продемонстровано, що розщеплені шкірні трансплантати та культивоване аутотрансплантація кератиноцитів є ефективними, якщо їх виконувати в той час, коли патергічна відповідь мінімізована тривалими курсами імунодепресантів. Рішення щодо терапії залежать від оцінки ступеня активного запалення на відміну від простих вимог до загоєння ран при тугоплавких виразках. 1

Після того, як система контролю за ураженнями буде створена, необхідно прийняти рішення щодо перев’язки рани. Вологозатримуючі пов’язки, як видається, перевершують десикативні марлі, оскільки вони забезпечують кращий контроль болю, індукують вироблення колагену, полегшують аутолітичне зневоднення та сприяють ангіогенезу. 3

Управління болем

Пацієнти з ПГ майже повсюдно відчувають виснажливий біль, який іноді описують як "колючий" якість - особливо під час зміни покриву рани. Біль може стати настільки сильним, що ампутація проводиться, коли системна терапія неефективна. 3 Джерело болю є багатофакторним, але більша його частина може бути пов’язана із запальним процесом ПГ в дермі та наслідком глибокої виразки. Повторні маніпуляції з раною, властиві регулярним змінам пов’язок, є джерелом постійного дискомфорту для пацієнта. Подібно до того, як важливо кількісно визначити розмір та прогресування уражень, не менш важливо регулярно контролювати та документувати рівень болю пацієнта як ознаку ефективності лікування. 3

Виразки ПГ глибокі і поширюються в дерму, підшкірну клітковину та фасцію, де рясні нервові закінчення. Навіть якщо ураження повної товщини руйнують нервові закінчення, біль може виникати через порушення нервових закінчень на краях рани або підлеглої тканини, особливо якщо ураження інфіковані. Маніпуляції з ранами, спричинені змінами пов’язки або переміщенням ураженої області, можуть спричинити стимуляцію тиску пропріоцептивних рецепторів у підлеглих тканинах, таких як м’язи, фасції або сухожилля. У міру того, як ураження ПГ починають гоїтися, а периферичні нерви відновлюються, нервова тканина, що розвивається, стає надчутливою до маніпулятивних подразників, таких як догляд за ранами та лікування місцевими препаратами. 6

Рекомендується призначати достатньо знеболюючих препаратів відповідно до вказівок Всесвітньої організації охорони здоров’я (наприклад, стадія I: парацетамол, метамізол або нестероїдні протизапальні препарати; стадія II: один препарат із стадії I і трамадол, кодеїн, дигідрокодеїн або тілідин; стадія III: один препарат із стадії I і морфін, гідроморфон, оксикодон, метадон, бупренорфін або фентаніл). 7 Крім того, нові стандарти JCAHO, що вимагають первинної оцінки болю з регулярною переоцінкою, застосовуються до амбулаторного догляду, поведінкового медичного обслуговування, лікарень, домашнього догляду, довготривалого догляду та мереж охорони здоров'я.

Недавні дослідження показують, що опіоїдні рецептори на периферичних нервових закінченнях можуть відігравати важливу роль у модуляції болю. Давно відомо, що опіоїдні анальгетики полегшують біль завдяки дії на центральну нервову систему. Зовсім недавно дослідження показали, що вони також можуть виробляти ефективне знеболення завдяки дії на периферичні ділянки. Тобто опіоїди можуть успішно модулювати відчуття болю, зв’язуючись з опіоїдними рецепторами на сенсорних нервових закінченнях, розташованих на периферії. Теоретично, має бути можливим застосовувати надзвичайно малі дози опіоїдів до ран, досягаючи значного знеболення з незначним або відсутністю системного всмоктування. Як результат, пацієнти можуть досягти чудового знеболення, приймати менше системних ліків (таким чином збільшуючи прихильність до лікування) і зменшувати або усувати ризик супутньої патології, пов’язаної із запорами, седативними ефектами, уповільненням когнітивних функцій та нудотою. 8

Звіти про справи

У звіті про справу, що стосується 15-річної жінки з ПГ молочної залози, Havlik et al9 запропонували план лікування для лікування захворювання в районах, в яких можна було очікувати, що загоєння за вторинними намірами призведе до значного фізичного спотворення. План базувався на адекватній імуносупресії, використанні шкіри алотрансплантата для оцінки адекватності ложа рани для трансплантації та подальшого остаточного закриття рани алотрансплантатом. Це призвело до швидкого різкого поліпшення болю, а трансплантат рівномірно прилипав і реваскуляризувався. 9

У 2008 році група лікарів у Франції за допомогою рандомізованого перехресного дослідження оцінила анальгетичну ефективність суміші закису азоту та кисню проти морфію під час лікування хворобливих пролежнів та виразки у дорослих та літніх пацієнтів. Вони пояснили, що препарати, які в даний час використовуються для знеболення, часто забезпечують недостатнє полегшення, і не існує стандартизованого знеболюючого методу для використання під час догляду за дорослими та літніми людьми. Звичайною практикою є введення опіоїдного знеболюючого препарату короткої дії, такого як морфін. Вони також передали, що використовувана суміш закису азоту та кисню призводить до усвідомленої седації; знеболення без наркозу. Всмоктування та елімінація легеневим шляхом відбувається дуже швидко і призводить до дуже швидкого клінічного ефекту. Вони дійшли висновку, що знеболення було значно кращим із сумішшю оксиду азоту та кисню, ніж із хлоргідратом морфіну. Більше того, переносимість суміші оксиду азоту та кисню була прийнятною, і не було більше несприятливих явищ із сумішшю оксиду азоту та кисню, ніж із хлоргідратом морфію. 10

Висновок

Pyoderma gangrenosum - рідкісне і часто болюче шкірне захворювання, яке може бути непередбачуваним у відповіді на лікування. В даний час не існує золотого стандарту лікування або опублікованого алгоритму вибору терапії. Більшість даних надходять із тематичних досліджень, у яких бракує стандартного протоколу - не тільки для призначення лікування, але й для об’єктивної оцінки реакції ураження на конкретну терапію.3 Хоча лікування болю у цих пацієнтів часто залишається поза увагою, це важливий аспект лікування та якості життя пацієнта. Оскільки досліджень, проведених спеціально щодо лікування болю у пацієнтів з ПГ, не проводилось, то додаткові дослідження на пацієнтах з виразками будь-якої форми є необхідними.