Що ми дізналися про внутрішньопечінковий холестаз вагітності?

Медичний факультет медичного факультету Чилійського університету, Сантьяго де Чилі

Адресати запити на передрук до: Умберто Рейеса, доктора медицини, почесного професора, Медичного департаменту Орієнте, Факультету медицини, Університет Чилі, Ав. Сальвадор 486-Провіденсія, Сантьяго-де-Чилі. Електронна пошта: [email protected]. Шукайте більше статей цього автора

Медичний факультет медичного факультету Чилійського університету, Сантьяго де Чилі

Потенційний конфлікт інтересів: нічого не повідомляти.

Скорочення

"Scoprire qu'al cosa non e cosi importante come quello che si impara nel cercarla" ("Будь-яке відкриття не є настільки важливим, як те, що ми дізнаємось про нього")

Анонімо Фіорентіно, XVI Секоло

Коли я отримав запрошення редакції переглянути свою дослідницьку кар’єру «з акцентом, очевидно, на холестазі вагітності», я почувався як диригент за лаштунками «Мет», коли голос із гучномовця закликав: «Маестро, до ями, будь ласка». Поганою новиною було те, що я повинен обмежувати тривалість своєї симфонії набагато менше, ніж мої славетні попередники.

Я народився в Сантьяго, Чилі, і вивчав медицину в Чилійському університеті, найбільшій і найстарішій медичній школі в країні. Моє клінічне навчання проходило у Східному кампусі, головним навчальним підрозділом якого є лікарня Сальвадор, державна лікарня, де я провів більшу частину свого професійного життя. Отримавши ступінь доктора медицини, я пройшов 3-річну ординатуру з Внутрішніх хвороб. У 1965 році я отримав посаду в університеті, розділяючи викладання з доглядом за пацієнтами. Але я також хотів стати клінічним дослідником, стимульованим прикладами чудових викладачів, яких я мав з фізіології та біохімії. Одним з них був Освальдо Корі, видатний біохімік, з яким я проводив стимулюючу роботу, незабаром подружившись, оскільки він також завербував мене для напружених походів в Анди.

За час проживання хвороби печінки зачарували мене тим, що я схильний до застосування біохімічних методів у діагностиці та дослідженнях. У нашій лікарні у нас була група клінічних дослідників на чолі з Рікардо Кацем, доктором медицини, який керував мною в клінічних дослідженнях, які були моїми першими опублікованими звітами. Окрім того, що до нашої лікарні було призначено велику кількість населення, шлунково-кишковий відділ був центром направлення для цікавих випадків печінки - від фульмінантного гепатиту до всіх стадій хронічних захворювань. Таким чином, я став ще одним "любителем печінки".

Оскільки мені було потрібно подальше навчання, я подав заявку та отримав міжнародну стипендію від Програми Фогарті в Національному інституті охорони здоров’я, що дозволило мені провести 2 роки в США. Гектор Оррего, доктор медичних наук, порадив мені вибрати наставництво доктора медицини Ірвіна Аріаса в Медичному коледжі Альберта Ейнштейна в Нью-Йорку. "Win" вже був престижним дослідником з патофізіології печінки. На щастя, моя дружина Марія Євгенія, педіатр і викладач нашого університету, отримала одночасно стипендію, яка призвела її до ступенів магістрів з клінічного харчування та охорони здоров’я в Колумбійському університеті. Отже, ми провели 2 дивовижні роки в Нью-Йорку з нашими синами Хуаном (тоді 5 років) і Пабло (4 роки).

Ті роки в лабораторії Він були досить плідними, керуючись його ентузіазмом, винахідливістю, здатністю дивуватися науці та прихильністю до всіх, хто працював з ним. Це перше покоління стипендіатів мало багатонаціональний склад, і ми всі стали близькими друзями (рис. 1). Джонатан Леві ("Джон") з Лондона, згодом видатний гастроентеролог і професор лікарні Нортвік-Парк у Лондоні; Алекс Моват ("Алек") з Каллена, Шотландія, згодом професор педіатрії та засновник відділення дитячої печінки у лікарні Кінгс-Коледж у Лондоні; і наші "символічні американці": Френсіс Саймон ("Франц"), єдиний, хто продовжував проводити дослідження клітинних мембран, жовчних рецепторів та транспортерів, виконуючи клінічні обов'язки як професор медицини в Денвері, штат Колорадо, та Джеральд Флейшнер ("Джеррі" ”), Згодом успішний гастроентеролог у Нью-Йорку.

Ми повернулися до Сантьяго в 1970 році, саме тоді, коли Альєнде був обраний президентом. Наступні роки були поступовими потрясіннями на соціально-економічних та політичних засадах. Хоча ми отримали пораду повернутися до США, ми вирішили залишитися на батьківщині.

Поряд з лікарнею дель Сальвадор, Університет Чилі мав нову будівлю для кафедри експериментальної медицини, де я отримав сумісництво для викладання студентів-медиків фізіології та патофізіології при гепатобіліарних захворюваннях. Відтоді я розподіляв час у кафедрах медицини та експериментальної медицини, де мені було призначено величезну, але порожню кімнату. Моїм першим завданням було залучення коштів за допомогою конкурентних грантів університету та державних установ для придбання обладнання та можливості проведення досліджень. Нашими співробітниками у цьому романі «гепатобіліарний дослідницький підрозділ» були я та Неллі Сеговія, медичний технолог, за яким після виходу на пенсію слідував Ісмаель Ернандес, інший талановитий медичний технолог.

Одного разу, в 1971 році, молодий студент-медик Хосе Рібальта подав заявку на “факультатив” у мою лабораторію. Того дня ми розпочали тривалу співпрацю та вічну дружбу. Протягом багатьох років ще 14 студентів-медиків змінювали наші дослідницькі роботи. До нас приєдналося кілька молодих лікарів, що навчаються. Деякі з них стали гепатологами, інші перейшли на різні спеціальності, але всі вони сьогодні є шанованими професіоналами та керівниками в наукових колах та на практиці (рис. 2).

У найближчі роки подорожні гранти від Comisión Nacional de Investigación Cientifica y Tecnológica (CONICYT), Панамериканської організації охорони здоров’я та Американського коледжу лікарів дозволили мені проводити короткі періоди в якості запрошеного професора в Нью-Йорку, Денвер, Ла-Пас, Кейптаун, Стокгольм та Трієст, обговорюючи наші дослідження, читаючи лекції, навчаючись, зустрічаючись зі старими друзями, знайомлячись з новими та відвідуючи збори печінки у великій кількості міст. Симпозіуми Фалька в Базелі та Фрайбурзі були приємними прикладами для взаємодії з печінковою спільнотою, і в 1995 році я мав унікальну можливість співорганізувати один із них у Сантьяго.

Тепер, що ми зробили?

"Внутрішньопечінковий холестаз вагітності - рідкісне захворювання пізньої вагітності". Це вступне твердження було спільним для майже кожної статті, опублікованої в період з 1960 по 1990 рік. На відміну від цього, після 2000 року воно перетворилося на "Внутрішньопечінковий холестаз вагітності - найпоширеніший розлад печінки, пов'язаний з вагітністю". Що сталося за ці 40 років, щоб спричинити такі вражаючі зміни?

Перші серії пацієнтів, про які повідомляли Сванборг (Стокгольм, 1954) та Торлінг (Упсала, 1955), були жінками, які протягом останніх місяців вагітності розвинули легку жовтяницю, шкірний свербіж та відхилення в тестах печінки, які тривали до пологів і зникали після цього, залишаючи відсутні сліди хронічного розладу печінки. Ця хвороба стала предметом інтересу для інших дослідників у Скандинавії, які виявили у деяких пацієнтів повторність цих клінічних та лабораторних проявів під час вагітності плюс епідеміологічний зв’язок із жовчнокам’яною хворобою, інфекціями сечовивідних шляхів та холестатичним гепатитом після прийому протизаплідних таблеток. Взаємозв'язок із жіночими статевими гормонами став очевидним, але дослідження метаболітів естрогену в сечі не виявили відмінностей від нормальної вагітності. Прогноз матері не зазнав змін, хоча дистрес плоду та передчасні пологи траплялися в 20% -30% випадків, і мертвонародження стали основною проблемою.

Лише поодинокі повідомлення надходили в інших країнах, поки після 1960 р. Гепатологи в Чилі не повідомили про дивовижно велику кількість пацієнтів, які мали внутрішньопечінковий холестаз на пізніх термінах вагітності (ВЧД) та гепатит під час прийому протизаплідних таблеток.

Це були роки, коли я зацікавився цією хворобою, заінтригованою незрозумілим патогенезом. На той час ніяких конкретних ліків для полегшення свербіння у матерів не було, і страх перед мертвонародженнями стимулював наших акушерів до кесаревого розтину, як тільки досягли зрілості плода або були виявлені ознаки страждання плода.

У подальших дослідженнях наша група описала поширеність ВЧД у 10 і більше разів у різних місцях Чилі порівняно з цифрами, про які повідомляється в інших місцях, включаючи Скандинавію. Ця поширеність була ще вищою у жінок з арауканською (“мапуче”) індійською домішкою. У аймарських індіанців в Ла-Пасі (Болівійське високогірне плато Анд) поширеність свербежу великого було вищим, ніж у місцевих кавказцях, але набагато менше, ніж у арауканських індіанців на півдні Чилі.

Ми також спостерігали 40% частоти рецидивів ВЧД у багатороджених жінок, але з неоднаковою мінливістю дати початку свербіння під час вагітності, його тяжкості та лабораторних відхилень. Племінні дослідження виявили сімейне скупчення випадків у більш ніж одному поколінні, також задокументоване іншими в Європі.

Ці спостереження плюс вища поширеність ВЧД у жінок, які виношували близнюкові або триплетні вагітності, призвели до гіпотези про аномальну спадкову реакцію печінки матері на статеві гормони або його метаболіти.

У жінок, які страждають на ВЧТ в минулому, і у жінок, що народили народження, що мають сімейний перебіг ВЧД, ми виявили порушення кліренсу сульфромброфталеїну в крові після введення невеликої добової дози етинілестрадіолу протягом 1 тижня. Ця перебільшена реакція на етінілестрадіол спостерігалась також у родичів чоловіків першого ступеня з сімейною історією ВЧД порівняно з їх контролем (включаючи Хосе Рібальту та мене самого), припускаючи, що спадкова аномальна реакція на естроген може передаватися будь-якою статтю.

Клінічні спостереження показали, що також можуть бути задіяні негенетичні фактори: ВЧД повторюється лише у 40% пацієнтів; багатороді жінки можуть мати одну або дві нормальні вагітності серед інших із ВЧД; інтенсивність свербежу та рівня амінотрансферази в сироватці коливалась під час вагітності, що страждала. У Фінляндії та Швеції (у північній півкулі) та Чилі (у південній півкулі) частота ВЧД була вищою взимку. Більше того, в Чилі поширеність ВЧТ почала знижуватися наприкінці 1970-х років, досягнувши нині приблизно 2%. Потрібен був пошук факторів навколишнього середовища.

Доповідь Kauppila та співавт. низький рівень селену в сироватці крові у фінських пацієнтів з ICP 1 пробудив наш інтерес, і в 1995 році ми отримали подібні результати. Рівні селену в сироватці залежать від дієтичної доступності селену, і у чилійських осіб вони були нижчими взимку, ніж влітку, що було зворотним значенням сезонної мінливості ВЧД. П'ять років по тому рівень селену в сироватці крові збільшився у хворих на ВЧД та контрольних груп, що збігається із зменшенням поширеності ВЧД. 2 Але хоча селен є кофактором для кількох ферментних активностей, поки немає доказів того, що він впливає на секрецію жовчі.

Раніше висока поширеність ВЧД у Чилі співпала із споживанням ріпакової олії, що містить ерукову кислоту, довголанцюгову мононенасичену жирну кислоту, яка була інкримінована ушкодженням серця та нирок у щурів. Зменшення поширеності ICP 2 у Чилі співпало із переходом від ріпакової олії до сорту ріпаку, який містить набагато менше ерукової кислоти. Потім ми годували вагітних хом'яків і щурів дієтою, що містить ріпакову олію, багату еруковою кислотою, порівняно з дієтою, що містить кукурудзяну олію, без ерукової кислоти. В обох видах дієтична ерукова кислота була включена в клітини печінки, але жодних морфологічних або функціональних відхилень не виявлено.

Чи все це в материнській печінці?

Мікрофлора кишечника може трансформувати метаболіти під час ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот, гормональних стероїдів та інших сполук, стаючи потенційним учасником. Ми виявили легку стеаторею у пацієнтів з ВЧД, головним чином у пацієнтів з гіпербілірубінемією. Це може бути наслідком неефективної секреції жовчі при холестазі, але у деяких пацієнтів з ВЧД спостерігалася підвищена проникність кишечника ("негерметична кишка") під час та після вагітності.

Проблема, з якою нам довелося зіткнутися, полягала в тому, як лікувати наших пацієнтів. Нам потрібно було полегшити свербіж і поліпшити біохімічні відхилення у матері, а також зменшити дистрес плода, передчасні пологи та мертвонародження. Ми протестували препарати, згадані як найбільш ефективні при холестазі: холестирамін, фенобарбітал, активоване вугілля, H1-блокатори, силімарин, епомедіол. Але хоча у деяких пацієнтів свербіж послаблювався, інших сприятливих наслідків не помічено.

S-аденозил-l-метіонін виявив сприятливий ефект при деяких захворюваннях печінки. Ми провели подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, вводячи S-аденозил-л-метіонін щоденними внутрішньовенними інфузіями протягом 20 днів у пацієнтів, госпіталізованих до пологів. Цей препарат не показав очікуваних результатів.

Декілька досліджень повідомляли про клінічне, біохімічне та навіть гістопатологічне покращення у пацієнтів із первинним біліарним цирозом, які отримували урсодезоксихолеву кислоту (UDCA) перорально протягом тижнів або місяців. UDCA є другорядним компонентом людської жовчі, і гіпотеза полягала в тому, що вона витісняє інші більш цитотоксичні жовчні кислоти з пулу жовчних кислот. Тому ми вважали, що UDCA слід тестувати у наших пацієнтів. Жодних досліджень у вагітних жінок не було; але нам були відомі деякі анекдотичні випадки первинного біліарного цирозу, які завагітніли, коли вони отримували УДХК, і ніяких побічних ефектів не було виявлено у матерів та їхніх дітей. Потім ми провели відкрите випробування і спостерігали, що через 6 днів введення UDCA свербіж поступово зменшується, а білірубін, амінотрансферази та загальна кількість жовчних солей у сироватці зменшуються майже у всіх пацієнтів, причому деякі стають нормальними.

Цей перший досвід був представлений в 1990 р. На симпозіумі Фалька у Фрайбурзі та опублікований у 1992 р. За ним було проведено рандомізоване подвійне сліпе дослідження, контрольоване плацебо, що підтверджувало сприятливий вплив УДХК на материнський холестаз: ознаки дистресу плода були менш поширеними у матерів, які отримували УДХК, і більше немовлят були народжені в термін або поруч з ним. Потім ми лікували більше пацієнтів з УДХК, вважаючи неетичним позбавляти пацієнтів препарату, який виявився ефективнішим за будь-яке інше доступне лікування. Як тільки наш досвід був достатньо великим, ми могли б стверджувати, що прогноз плода також покращився UDCA. Щоб бути повною мірою ефективним, UDCA вимагала введення більше 2 тижнів; тому ми давали його пацієнтам, у яких лікування могло розпочатися до 35 тижня вагітності. Жодного побічного ефекту UDCA у новонароджених не було виявлено, і у деяких ми могли продовжити подальші спостереження до дитинства.

Діагноз ВЧТ зараз став більш поширеним у Європі, інші групи також тестували УДХК у пацієнтів із ВЧД, і більшість із них спостерігали подібні результати, як у нас. Anna Glantz et al., У Швеції, 3 представила велике дослідження, що показало позитивні результати, та пояснила, що ефекти UDCA були більш помітними у пацієнтів з вищими рівнями жовчних солей у сироватці крові.

У 2012 році Яннік Бак та співавт. передав метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень, включаючи пацієнтів з Франції, Швеції, Литви, Чехії, Італії та Чилі, надаючи подальшу підтримку ефективності UDCA у результатах матерів та немовлят. 4

За досвідом групи Глантц, частина пацієнтів з сверблячкою на пізніх термінах вагітності, подібно до ІЦН, підтримувала нормальний рівень тестів на печінку в сироватці крові. У них прогноз плода не відрізнявся від нормальної вагітності. Ми помітили те саме явище в нашій популяції, а потім звернули увагу на необхідність використання суворих критеріїв для діагностики ВЧД у жінок з сверблячкою під час вагітності (табл. 1). 5

1. Свербіж “Sine materia” з’явився на пізніх термінах вагітності, починаючи з долонь і підошов, а потім поширюючись на інші зони поверхні тіла.

2. Аномальні сироваткові тести на печінку:

• Аланін та/або аспартатамінотрансферази від 2 до 10 разів над нормою (у всіх пацієнтів).

• Загальна кількість жовчних солей натще> 10 мкмоль/л (у всіх пацієнтів).

• Лужні фосфатази (загальна кількість) зі змінним збільшенням.

• Гамма-глутамілтрансфераза незначно підвищена (у 15% пацієнтів).

• Кон'югована гіпербілірубінемія (у 10% пацієнтів, у деяких з легкою жовтяницею).

3. Свербіж та біохімічні відхилення зберігаються протягом часу вагітності, що залишився, із спонтанними коливаннями тяжкості.

4. Свербіж зникає після пологів, а біохімічні відхилення покращуються до нормальних значень протягом 3 тижнів.

5. Немає минулої історії, фізичних ознак або біохімічних, вірусологічних або аутоімунних відхилень, які могли б виявити інші гострі або хронічні захворювання печінки.

Спільні дослідження з Яном Шевальлом та ін. у Стокгольмі, застосовуючи газову хроматографію та мас-спектрометрію при аналізі зразків сироватки та сечі, з’ясував важливі аспекти синтезу та метаболізму жовчних кислот та прогестерону у вагітних жінок та пацієнтів із ВЧД до та під час лікування УДХК. 6 Він підняв пропозицію про те, що у пацієнтів з ВЧД є селективний дефект жовчовиділення сульфатованих метаболітів прогестерону, який може бути виправлений введенням УДХК.

Настав час наблизитись до інтимних механізмів, що ведуть до холестазу під час вагітності. Sjövall та співавт. припустили, що генетичний поліморфізм рецепторів та каналулярних транспортерів стероїдних сульфатів або їх регуляція може бути пов'язаний з патогенезом ІСП. На той час кількість пацієнтів, яку могла зібрати наша група, була обмеженою, і мені було пізно вивчати методи молекулярної біології.

В останні роки декілька дослідницьких груп (наприклад, групи Ф. Ламмерта, К. Вільямсона, П. Мейєра, М. Савандера та Л. Булла) займалися вивченням генетичних факторів, що сприяють ризику розвитку ІЦН. Досягнуто значного прогресу, але інтерпретація даних є складною через те, що деякі звіти включають пацієнтів, які не відповідають діагностичним вимогам ВЧД. Кілька експертів сходяться на думці, що генетичні варіанти гена ABCB4 (що кодують транслокатор фосфатидилхоліну в каналікулярній мембрані) справді створюють підвищений ризик розвитку ІСП і що загальний поліморфізм у гені ABCB11 (насос для вивезення канальної жовчної солі) може діяти як захворювання модифікатор. Роль генетичних варіантів або мутацій інших переносників та ядерних рецепторів все ще перебуває під пильною увагою. Може бути розглянута можливість того, що вагітність розкриває нерозпізнане раніше захворювання печінки, і це пояснює, чому у деяких пацієнтів, класифікованих як ВЧД, пізніше розвивається захворювання печінки поза вагітністю.

Як і в багатьох інших областях захворювання печінки, поєднання високоякісних клінічних досліджень та підходів молекулярної біології допоможе додатково окреслити генетичні та епігенетичні фактори, що беруть участь у ВЧД.