Профілактика ожиріння та діабету

ADA, Американська діабетична асоціація
DPP, Програма профілактики діабету
ШОЕ, термінальна стадія захворювання нирок
FBG, глюкоза в крові натще
IGT, порушення толерантності до глюкози
ЯКІСТЬ, з урахуванням якості рік життя
UKPDS, Великобританія Проспективне дослідження діабету

Це друга з серії статей, що розглядають презентації на 63-й щорічній науковій сесії Американської асоціації діабету (ADA), що відбулася в Новому Орлеані, штат Луїзіана, червень 2003 р.

Змінюється форма дитинства

Багато партій повинні бути “зацікавленими сторонами”, щоб змінити ці тенденції. Батьки дитини "повинні взяти на себе відповідальність пропонувати відповідні продукти у відповідних кількостях". Школи та громади “повинні дозволяти безпечну діяльність ... Сусідство повинно забезпечувати доступ до поживної їжі ... Повинна існувати система охорони здоров’я… [яка] сприяє профілактиці за її межами”. Нам потрібні відповідні ліки, харчова промисловість повинна пропагувати поживні продукти, а також “відновити обґрунтований обсяг порцій”. Кауфман також зазначив, що "засоби масової інформації повинні використовуватися для зміцнення здоров'я ... [і] повинні передавати молоді відповідальні образи". Крім того, уряд "повинен допомогти скласти відповідний порядок денний". "Кожна людина в цій аудиторії, - підсумував Кауфман, - несе відповідальність за припинення цієї епідемії ... Це наша відповідальність за нашу палеолітичну ДНК".

Екологічні та економічні фактори, що призводять до епідемії ожиріння

На симпозіумі з екологічних та економічних факторів, що призводять до нинішньої епідемії ожиріння, Девід Людвіг, Бостон, штат Массачусетс, обговорив її епідеміологію, відзначивши нещодавнє зростання як серед дорослих (2), так і серед дітей (3), що може бути особливо проблематичним у остання група, що призводить до основних психосоціальних, легеневих, шлунково-кишкових, ниркових, опорно-рухових, ниркових, серцево-судинних та ендокринних ефектів (4), так що «ожиріння впливає на якість життя дітей так само важко, як рак». Хоча відмінна порада щодо лікування ожиріння існує вже тисячі років, Гіппократ стверджує: «Люди, що страждають ожирінням, повинні виконувати важку роботу, їсти лише раз на день, не приймати ванни і ходити голими якомога більше». генетичні фактори серед осіб, які страждають ожирінням, і, враховуючи нашу генетично стабільну популяцію, нові фактори навколишнього середовища, що пояснюють збільшення поширеності ожиріння.

Лікарі, як стверджував Людвіг, зазвичай не можуть допомогти своїм пацієнтам схуднути. Мета-аналізи показали, що при інтенсивному харчуванні максимальна втрата ваги становить близько 11 кг із значним відновленням через 1 рік (5), і що на практиці лише 15% людей задовольняють принаймні одному критерію успішного схуднення ( 6). Звичайно, звичайні дієтичні підходи неефективні (7), оскільки дієти з низьким вмістом жиру не кращі за контроль у деяких аналізах та неоднозначні докази того, що дієти з високим вмістом жиру є більш ефективними. Людвіг також зазначив, що несприятливий вплив навколишнього середовища перевершує наші зусилля щодо підтримання здорового способу життя.

Окрім зміненої харчової поведінки, заміною фізичної активності є сидячі заняття, при цьому ризик ожиріння збільшується на 12% на тиждень за годину перегляду телевізора, тоді як він зменшується на 10% на тиждень за помірної фізичної активності (15).

Людвіг згадав, що харчова промисловість витрачає 12 мільярдів доларів на рік на вплив харчових звичок дітей, заохочуючи до прийому в їжу висококалорійних неякісних продуктів. Веб-сайти, що фінансуються галуззю, пропонують, наприклад, що безалкогольні напої корисні для запобігання зневоднення (16). Торгові марки пов’язані з іграшками, іграми, фільмами, освітніми інструментами та навіть дитячими пляшками (17). Державні школи, які перебувають під фінансовим тиском, скоротили уроки фізкультури, розмістили в університеті торгові автомати з фаст-фудом та газованою водою, а також замовили програми шкільного обіду на франшизи швидкого харчування. Уряд неадекватно інвестує у профілактику ожиріння та недофінансування шкільних програм. Далі Людвіг заявив, що політичний внесок цукрової галузі вплинув, що призвело до послаблення рекомендацій Міністерства сільського господарства США щодо харчування та нещодавно загрожувало рекомендаціям Всесвітньої організації охорони здоров'я щодо зниження дієтичного цукру.

Джон С. Пітерс, Proctor & Gamble, Цинцинатті, штат Огайо, виступив із контрастною дискусією з точки зору харчової промисловості. Пітерс запропонував переваги партнерських відносин між державною та приватною галузями в боротьбі з епідемією ожиріння, запитуючи: «Як ми дозволили цій ситуації розвиватися? Ми обгрунтовуємо це твердженням, що це особиста відповідальність і що, оскільки ожиріння спричинене багатьма факторами, несправедливо демонізувати конкретні продукти харчування [але] це дуже добре » За його словами, існує політика поведінки щодо дієти та фізичних вправ, і слід покращувати навколишнє середовище, щоб позитивно впливати на них, але, на жаль, на них впливає прямо протилежним чином. «Ці сили служать для того, щоб перемогти нашу біологію ... [і] ставлять короткий термін на довгий термін. Людські витрати на ожиріння незліченні ". Пітерс запропонував ЗМІ обмежити рекламу продуктів харчування, зокрема, спрямовану на дітей, а також оподатковувати фаст-фуд та підсолоджені цукром безалкогольні напої та субсидувати фрукти та овочі, замість того, щоб робити їх порівняно дорожчими, а не менш дорогими. Він погодився з необхідністю регулювання політичного внеску від індустрії швидкого харчування.

Починаючи з 1965 р. Загальний рівень виробничої діяльності значно зменшився, тоді як час, проведений у дозвіллі та, що, можливо, особливо важливо, у транспорті на роботу та з роботи, збільшився. Це правда, що більшість активного дозвілля проводяться за переглядом телевізора, але це особливо зросло між 1965 і 1980 роками, до збільшення середнього рівня ваги. Дійсно, рівень фізичного навантаження у вільний час також зріс, хоча чверть населення залишається абсолютно неактивною і більше половини не відповідає рекомендаціям щодо діяльності.

Тоді він висловив припущення, що незрозуміло, як слід пояснити причини епідемії ожиріння, а отже, що рекомендувати як ліки, враховуючи, що рівень фізичного навантаження насправді не знижується, а збільшення обсягу продовольства "надмірно пояснює" ожиріння. Струм охарактеризував два конкуруючі погляди на способи вирішення цього питання як погляди економічного та громадського здоров'я. Економіст пропонує втручатися, лише якщо відбудеться збій ринкових сил. В якості прикладів він наводив „зовнішні фактори”, такі як недостатнє надання послуг громадського відпочинку, що ускладнює дітям місця для фізичних вправ або відсутність інформації про здорові фізичні вправи через зміни в освіті. Перспектива громадського здоров'я, навпаки, полягає в тому, що слід втручатися на основі думок експертів, які роблять можливим поліпшення стану здоров'я.

Як економіст, він запитав, чи справді тенденції до ожиріння відображають невдачі на ринку. За його словами, фірми завжди забезпечуватимуть товари, на які є попит, будь то для фізичної активності, сидячих розваг або води з додаванням цукру та ароматизаторів. Низькі ціни на їжу та зручність готової їжі дійсно сприяють ожирінню, але він зазначив, що не слід вважати легку доступність їжі, яка необхідна для життя, як обов'язково погану! Однак відсутність безпечних районів для прогулянок або їзди на велосипеді він охарактеризував як "ринкову невдачу", для якої немає хороших приватних замінників. Розповсюдження міст без напрямків, на які можна пройти пішки, могло бути спричинене законами про зонування району, які ізолювали робочі місця від житлових районів, що було доречно в останні десятиліття, коли робоча діяльність суттєво відрізнялася від тієї, якою зараз займається більшість людей. Тоді може бути доречним збільшити ціни на бензин та автомобілі, щоб відобразити соціальні витрати на керування автомобілем.

Підвищена поширеність діабету 2 типу серед молоді

Гутін описав дослідження на дітях понад 85 процентилів ваги тіла, які брали участь у програмі вправ протягом 4 місяців, 5 днів на тиждень по 40 хв на день. Для оцінки та заохочення інтенсивності фізичних вправ використовували моніторинг серцебиття. Програма вправ була пов'язана зі зниженням рівня жиру в організмі, у поєднанні зі зниженням рівня інсуліну, із збільшенням жиру в організмі, відзначеним після припинення програми вправ.

Інше дослідження, що порівнює освіту способу життя без фізичних вправ із середньою інтенсивністю (65% V o 2max) тривалої або інтенсивної (> 75% V o 2max) фізичною підготовкою, що триває коротше, виявило, що остання є дещо ефективнішою для покращення фізичної форми, незважаючи на схожі калорій витрати, при цьому вісцеральна жирова тканина зменшується аналогічним чином і покращується рівень ліпідів (ЛПВЩ, тригліцериди та розмір ЛПНЩ) за допомогою обох вправ з фізичної підготовки. "Якщо ви страждаєте ожирінням і маєте несприятливий рівень [підготовленості] на початковому рівні, - заявив Гутін, - ви, швидше за все, виявите сприятливий ефект". Щодо вирішення проблем профілактики, дослідження непомітних дівчат-підлітків, які брали участь у 90-хвилинних вправах, показало зменшення нарощування жирової маси.

Роберт Берковіц, Філадельфія, штат Пенсільванія, обговорив програми управління вагою для дітей, звертаючись до поведінкового та фармакологічного лікування. Він відзначив величезне збільшення ожиріння, яке відбулося за останнє десятиліття. Програми, які намагаються модифікувати поведінку шляхом встановлення цілей, моніторингу поведінки та посилення змін поведінки, можуть призвести до значної втрати ваги та підтримки втрати ваги для дітей, що передбачає користь. Для реалізації цих протоколів вкрай необхідна участь сім’ї, і часто батьки із зайвою вагою активно намагаються також схуднути. Дієти з низьким вмістом жиру та великим вмістом овочів мають важливе значення, як і “гігієна поведінки”, тобто забезпечення того, щоб дитина збалансовано харчувалась, не пропускала їжу та планувала ситуації високого ризику, такі як соціальні харчові ситуації. Інші підходи, включаючи зменшення харчових подразників вдома, намагання зменшити продукти з високою калорійністю та заохочення дітей їсти повільніше.

У 10-річних дослідженнях було корисним або лікування дитини, і батька, або лікування самої дитини з таким підходом. Лікування дитини самостійно стабілізувало вагу, а сімейний підхід був пов’язаний із фактичною втратою ваги. Структуровані програми фізичних вправ показують, що включення фізичних вправ у «повсякденне життя» (наприклад, заохочення дітей ходити до школи) приносить довгострокові переваги, не вимагаючи при цьому однакових вкладень у заклади реальних програм фізичних вправ. "Проблема в тому, - заявив Берковіц, - коли ви нічого не робите [після завершення втручання], через 6 місяців вони повертаються до початкового рівня".

Ефективна профілактика діабету?

Лекція Роберта Ратнера, штат Вашингтон, округ Колумбія, на семінарі з питань діабету на горі Синай, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, 30 січня 2003 р. Запропонувала корисний вступ до дискусії на засіданні ADA (див. Нижче) щодо економіки діабету. профілактика. Ратнер припустив, що знання про "проміжні стани" порушеної глюкози натще або порушення толерантності до глюкози (IGT) передбачає, що ∼17 та 10% дорослих чоловіків та жінок, відповідно, мають "попередній діабет", із більшою поширеністю серед латиноамериканців. У 1992 році 3% людей у США хворіли на діабет і становили 12% прямих витрат на охорону здоров'я. Третина витрат на Medicare, заявив Ратнер, призначена для осіб, які страждають на діабет. Дорослі з діабетом, у порівнянні з тими, хто не має, втрачають 8,3 проти 1,7 днів роботи щороку, повинні обмежувати фізичну активність 21,7 проти 6,8 днів щороку та мати 7,8 проти 3,0 днів непрацездатності на рік. Економічний вплив, який перевищував хронічні ускладнення та загальні медичні стани, склав у 1997 р. Відповідно 12 та 25 млрд. Дол. США, тоді як лікування самого діабету коштувало 7 млрд. Дол.

Ряд термінів використовується в економічному аналізі. "Економія витрат" означає скорочення витрат, незалежно від результату; «Вигідність» порівнює вигоду від ресурсів у конкуруючих цілях, «економічна ефективність» порівнює вартість за результатами медичного обслуговування при альтернативних заходах, а «корисність витрат» - це додаткові витрати за рік життя, скоригований на якість (QALY). Шкала QALY встановлює 1 рік ідеального здоров'я на 1 QALY, 1 рік мертвого на 0 QALY, з репрезентативними посередницькими значеннями: 1 рік зі сліпотою на 0,69 QALY, 1 рік з ампутацією нижніх кінцівок на 0,70 QALY і 1 рік з кінцевою стадією ниркова хвороба (ESRD) при 0,32 QALY. Ратнер зазначив: "Ніщо не дешевше, ніж мертвий пацієнт", і заявив: "Ми повинні прийняти той факт, що ми витратимо більше, питання в тому, скільки". Прийнятною вартістю, за його словами, є 100 000 доларів США/КАЛО, наприклад, вартість проведення трансплантації печінки при алкогольному цирозі.

Застосування даних досліджень контролю та ускладнень діабету для всіх людей, які страждають на цукровий діабет у США, свідчить про те, що інтенсивне глікемічне лікування запобігло б 764000 людино-років сліпоти, 87000 людино-років ниркової недостатності та 556000 людино-років з ампутацією, що призвело до 700000 додаткові роки життя, із збільшенням QALY на 1 мільйон років, за додаткові витрати/QALY отримали 16 002 дол. США (19). Це сприятливо порівнюється з лікуванням гіпертонії за ціною 20–60 000 доларів США/QALY, залежно від артеріального тиску, з якого починається лікування (20). Вартість лікування діабету/QALY менша при гіршому контролі на початковому рівні - 135 000, 35 000 доларів та 15 000 доларів/QALY для тих, у кого початковий рівень HbA1c 8, 9 та 12%. Британське перспективне дослідження діабету (UKPDS) показало ще більше доказів економічної ефективності, загальні витрати на лікування діабету плюс лікування ускладнень подібні для інтенсивного та звичайного лікування. Якщо пізніші витрати на лікування ускладнень, ніж лікування діабету, знижуються, глікемічне лікування залишається високоефективним (21).

Герман описав різноманітні зміни, внесені в моделювання, щоб оцінити надійність висновків. Якби втручання DPP було впроваджено лише протягом 3 років, втручання у спосіб життя все одно мало б заощадити, а вартість метформіну трохи зменшилася б до 4000 доларів за QALY. Якщо спосіб життя використовував групове, а не індивідуальне втручання, а витрати на метформін розраховувались із загальним ціноутворенням, обидва втручання стали економічними. На 20% нижча ефективність у звичайній клінічній практиці знизила, але не усунула економії витрат на втручання у спосіб життя, тоді як вартість метформіну зросла до 12 000 дол. США/QALY. І за нижчої вартості, і за меншої ефективності, обидва заходи все ще заощаджували кошти, що призвело до чистого покращення QALY. Таким чином, він припустив, що зміна політики для сприяння обом втручанням у осіб з високим ризиком, що страждають на IGT, є доцільною, хоча вказуючи на необхідність оцінки довгострокової ефективності та стійкості втручань.

Девід Едді, Аспен, штат Колорадо, "дійшов зовсім іншого висновку" із імітаційною моделлю, яку він використовував для аналізу підходів до профілактики діабету. "Самі втручання досить дорогі", - зазначив він, надаючи різні перспективи, з яких можна розглядати потенційні витрати та вигоди. Він використав імітацію під назвою "модель Архімеда", яка намагається моделювати пацієнтів та хвороби за допомогою "фізіологічних моделей", а також кожну частину системи охорони здоров'я окремо та детально за допомогою "моделей процесів догляду" протягом постійного, а не періодичного моделювання. часу для оцінки потенційних витрат (24).

З точки зору плану охорони здоров’я, в якому охоплено 100 000 осіб, з яких 3,5% мають «попередній діабет», тоді можна очікувати, що 550 проти 500 інфарктів міокарда відбуватимуться без втручання в порівнянні з втручанням у спосіб життя, тоді як він припустив, що вартість когорти склав би 200 мільйонів доларів без втручання та збільшився б на 50 мільйонів доларів за 30 років із втручанням у спосіб життя. За його словами, економія компенсує лише 15% вартості втручання, а вартість профілактики одного інфаркту міокарда складе 900000 доларів. Для економії витрат на план потрібно витратити лише 100 доларів США на людину на рік.

З точки зору країни, загалом, з 10 мільйонами євро до діабетиків, витрати становитимуть 5 мільярдів доларів щороку. Група стилю життя отримала б ∼ 0,2 QALY за ціною 10 000 доларів на людину. "Справжні вигоди та заощадження", - заявив він, - "виходять у майбутнє". У перший рік вартість становить 2 500 000 дол. США/QALY, на 10 рік - 250 000 дол. США/QALY, і лише в 30 рік вартість зменшується до 67 000 дол. США/QALY. Едді резюмував: "Втрата ваги ефективна, [але] питання полягає у вартості". Він припустив, що інтенсивне втручання у спосіб життя найкраще починати, коли ФБГ перевищує 125 мг/дл, а не на стадії до діабету.

Незважаючи на те, що можуть бути слабкі сторони в моделях, запропонованих двома дискутантами (як аргументовано на наступній сесії запитань і відповідей), залишається переконаний, що, будучи суспільством, ми справді розробляємо підходи, які призведуть до профілактики обох діабетів і ожиріння.

Виноски

Захарі Т. Блумгарден, доктор медичних наук, є практикуючим ендокринологом у Нью-Йорку, штат Нью-Йорк, і є членом Центру діабету Медичної школи Маунт-Сінай, Нью-Йорк, Нью-Йорк.