Поради щодо способу життя пацієнтів з МКБ: фізична активність - що корисно, а що протипоказано

Доктор Марсіо Галіндо Кіучі, FESC, FHFA

Проф. Маркус П. Шлайх, FESC

Доктор Реваті Карнагарін

Професор Умберто Вільякорта, FESC

Імплантовані кардіовертер-дефібрилятори (МКБ) довели свою ефективність у первинній та вторинній профілактиці раптової серцевої смерті (ССД), і їх показання зараз чітко визначені та викладені міжнародними рекомендаціями. Ці рекомендації охоплюють широкий спектр захворювань, починаючи від суто електричних відхилень (канелопатій) у морфологічно здорових серцях до надзвичайно запущених серцевих захворювань з важким порушенням функції лівого шлуночка. Приблизно 40% спостережуваного зниження ССЗ є прямим наслідком зменшення ішемічної хвороби серця та інших серцевих захворювань. Модифікація способу життя, таким чином, є одним із найефективніших підходів у запобіганні ССД серед загальної сукупності.

Ключові слова: імплантований кардіовертер-дефібрилятор, спосіб життя, фізична активність, раптова серцева смерть, шлуночкові аритмії

Вступ

Приблизно 50% зупинок серця відбуваються у осіб без відомих захворювань серця; більшість страждають недіагностованою ішемічною хворобою серця [1]. Як наслідок, найефективніший підхід для запобігання раптової серцевої смерті (ССД) у загальній популяції починається з кількісної оцінки індивідуального ризику розвитку ішемічної хвороби серця на основі таблиць оцінок ризику, а потім контролю факторів ризику, таких як рівень холестерину в сироватці крові рівні, рівні глюкози в сироватці крові, кров’яний тиск, куріння та індекс маси тіла [2]. Приблизно 40% спостережуваного зниження ССЗ є прямим наслідком зменшення ішемічної хвороби серця (ІХС) та поліпшення інших серцевих захворювань [3].

Роль фізичної активності

Імплантовані кардіовертер-дефібрилятори (МКБ) довели свою ефективність у первинній профілактиці, головним чином, при ішемічній хворобі серця та інших вторинних причинах ССД, їхні показання зараз добре класифіковані та викладені міжнародними рекомендаціями. Ці рекомендації охоплюють широкий спектр захворювань, починаючи від виключно електричних відхилень (каналопатій) у морфологічно здорових серцях до надзвичайно запущених серцевих захворювань із важким порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ). Тому серед пацієнтів з МКБ спортивні заходи можуть спричинити проблеми, особливо для тих, у кого збережена серцева діяльність.

Останні рекомендації США пропонують почекати принаймні шість тижнів після імплантації, перш ніж займатися рекреаційними видами спорту після задовільного стрес-тесту. Під час спостереження за пацієнтом наявність шлуночкових аритмій (ВА), які лікуються імплантованим дефібрилятором, призведе до рекомендації досягти щонайменше трьох місяців без нової шлуночкової події до відновлення фізичної активності [4].

Помірні фізичні вправи у вільний час є безпечними та клінічно рекомендованими для більшості людей з ІКД [5]. Переваги фізичної активності для вторинної профілактики також добре відомі [6], і, зокрема, для пацієнтів з МКБ участь у програмах тренувань з фізичних вправ може зменшити ризик шоків за МКБ [7]. У Європі рекомендації 2005 р. Рекомендують займатися спортом у хворих на МКБ [5]. Ці рекомендації дозволяють низький та помірно динамічний спорт та статичні види спорту, згідно з класифікацією Мітчелла, а не види спорту із ризиком зіткнення, залишаючи небагато спортивних варіантів (більярд, боулінг, крикет, гольф, стрільба, керлінг, йога, настільний теніс, волейбол) [8]. Ці рекомендації базуються на консенсусі експертів з огляду на потенційну шкоду, але без масштабних досліджень для їх обґрунтування. До 2015 року консенсусні заяви [5,9] не рекомендували пацієнтам з МКБ брати участь у більш енергійних видах спорту, ніж гольф. Потенційна небезпека спорту для носія дефібрилятора, гіпотетична чи реальна, багато, включаючи відповідні поштовхи (важкі ВА), невідповідні потрясіння (неправильний аналіз серцевого ритму пацієнта як ВА), фізичні травми, пов'язані з фізичною активністю, та погіршення основного стану серцевий стан.

Деякі серцеві захворювання можуть посилюватися при фізичних навантаженнях. Це продемонстровано в аритмогенній дисплазії правого шлуночка (RV), яка, як відомо, підвищує навантаження на RV, що викликається фізичним зусиллям, включаючи тренування на витривалість, сприяючи реконструкції фіброзно-жирових шлуночків між нероз’єднаними кардіоміоцитами [13]. У пацієнтів з надзвичайно розвиненими кардіопатіями, особливо у пацієнтів з розширеною кардіоміопатією, або у пацієнтів із залишковою ішемією коронарних артерій, також можуть спостерігатися погіршення серцевої хвороби через інтенсивні та багаторазові фізичні вправи [14]. Враховуючи ці ризики, заняття спортом у хворих з МКБ можуть бути явно небезпечними. Однак слід пам’ятати, що деякі з цих теоретичних ризиків не обов’язково доведені, і що фізична активність відіграє значну роль у зменшенні серцево-судинної захворюваності та смертності. Психологічний вплив припинення фізичних навантажень є значним, депресія навіть виникає у деяких пацієнтів з МКБ, коли спорт виключається.

У 2015 році північноамериканські рекомендації проклали шлях для участі у висококонкурентних видах спорту за умови відсутності ВА протягом тримісячного періоду та відповідного консультування пацієнтів з інформацією щодо настанов: "рішення про участь у спортивних заходах має бути прийнято до уваги враховувати та інформувати спортсмена, що це може збільшити ризик відповідних та невідповідних ударів та ризик травмування пристрою у видах спорту, де фізичний вплив є важливим/інтенсивним "[4]. Дуже важливо знати тип спорту та оцінювати травматичний ризик для кишень МКБ та як їх уникнути (види спорту з інтенсивним фізичним контактом, такі як регбі, американський футбол та бойові види спорту, види спорту з меншим ризиком, наприклад, футбол та баскетбол, або ті, які можуть спровокувати тертя на іпсилатеральному стовбурово-ключичному відведенні, наприклад, волейбол, плавання та ракетки) [15]. Нарешті, МКБ не запобігають втраті свідомості, а тому їх поява під час занять деякими видами спорту (автоспорт, альпінізм та лижі) може загрожувати безпеці пацієнтів та глядачів.

У 2017 р. Багатонаціональний, перспективний, спостережний Реєстр спортивної безпеки МКБ продемонстрував, що у 440 учасників середнього періоду спостереження 44 місяці спортсмени з МКБ, які займаються енергійними змагальними видами спорту, не зазнали фізичної травми або не змогли припинити аритмію, незважаючи на випадкові випадки невідповідних та відповідних потрясінь [16]. Повідомлялося про два випадки смерті, які не були пов’язані з конкурентоспроможною діяльністю, а рівень дисфункції був стабільним на рівні 5% через 5 років та 11% через 10 років, подібно до віку населення. Відповідні шоки були загальними, близько 10% протягом періоду спостереження, і страждали переважно пацієнти з аритмогенною дисплазією RV. Шоки не були частішими, коли участь у змагальних видах спорту порівнювали зі стандартними фізичними навантаженнями. Подібні тенденції спостерігалися також у підгрупі найкращих спортсменів, які інтенсивно займаються спортом, що підсилює зміну рекомендацій, зроблених двома роками раніше [16].

Ми бачили, що різниці між рекреаційним та змагальним видом спорту не було виявлено в реєстрах США, але він залишається чинним з медико-правових причин в Європі, оскільки практика рекреаційного спорту не охоплюється законодавчо, на відміну від змагального спорту. Також необхідно враховувати інтенсивність занять спортом та його тривалість, оскільки це може зумовити появу метаболічних розладів або призвести до прогресування кардіопатії. Рецепти фізичних вправ для осіб з МКБ різняться. Однак чотири основні основи призначення фізичної активності (частота, інтенсивність, час/тривалість та тип фізичних вправ) прості і їх можна запам'ятати, використовуючи скорочення FITT.

Здорова вага та дієта

Куріння тютюну

Нещодавно мета-аналіз узагальнив дані про стан куріння та ризик ССД [19]. Серед нинішніх курців спостерігалося трикратне збільшення ризику ССЗ, відносний ризик серед колишніх курців - на 38%, а серед тих, хто постійно курить, удвічі - порівняно з тим, хто ніколи не палив. В окремому аналізі досліджень, які порівнювали курців, що курчать, та тих, хто не курить (ніколи + колишні), ризик збільшився вдвічі. Це узгоджується з первинним аналізом, оскільки включення колишніх курців разом із тих, хто не курить, забруднило б референтну групу та призвело б до недооцінки справжньої зв'язку між курінням та ССЗ. Відносний ризик на 10 сигарет на день збільшився на 58%. Однак лише два дослідження були включені в аналіз реакції на дозу. Позитивні асоціації спостерігалися за географічним розташуванням та статтю, хоча кількість досліджень у деяких підгрупах була незначною [19]. Поточні висновки настійно підтримують втручання та політику з контролю за вживанням тютюну.

Вживання алкоголю

Довгострокових рандомізованих досліджень щодо вживання алкоголю не проводилось. Наявні дані отримані з спостережних досліджень (включаючи метааналізи численних досліджень), в яких змішувачі впливають на дію алкоголю. Ці дослідження, як правило, порівнюють споживачів алкоголю з не споживачами; базові особливості не-користувачів відрізняються від ознак користувачів. Дослідження щодо дозової залежності серцево-судинних ефектів алкоголю свідчать про зменшення при низьких дозах СН та ССЗ та збільшення при більш високих рівнях алкоголю понад 80 г/добу (крива J або U). Алкоголь має як прямі проаритмічні ефекти, так і наслідки для метаболічних, нервових та ендокринних показників, що в другу чергу впливає на частоту аритмії. ФП є найпоширенішою аритмією після прийому алкоголю, і її ускладнення (особливо інсульт) зростають із збільшенням дози алкоголю [20].

Низькі, середні та високі дози алкоголю іноді мають суперечливі результати. Одноразові дози алкоголю у непитущих слід відрізняти від низьких, середніх (помірних) та високих (надмірних) доз алкоголю у хронічних споживачів алкоголю. Проковтнута кількість алкоголю дається як напій або в грамах (г) етанолу. Гострі дози алкоголю мають інші наслідки, крім хронічного сп’яніння. Доза алкоголю у хронічних алкоголіків має різний ефект від тієї ж дози у тих, хто стримується. Алкоголь часто є вихідною або супутньою речовиною інших проаритмічно активних речовин. Тому їх вплив на окремі випадки важко відокремити. Однак відома захисна дія алкоголю на вже наявні серцево-судинні захворювання, зокрема атеросклеротичну хворобу серця.

І навпаки, хронічне зловживання алкоголем може призвести до алкогольної кардіоміопатії. Описано взаємодію між серцево-судинними препаратами та алкоголем. Експериментальні та клінічні результати розходяться в різних дослідженнях. Таким чином, алкогольні напої, що містять домішки, можуть модифікувати дію алкоголю, тобто рівні дози чистого спирту в різних препаратах можуть мати різну дію. Ці фактори ускладнюють оцінку алкогольного впливу в кожному конкретному випадку. Інформація про вживання алкоголю не завжди достовірна.

Однак не рідко однакові та значно вищі дози алкоголю не призводять до однакової картини алкогольної кардіоміопатії, отже, є різниця в генетичній сприйнятливості. Нарешті, ми можемо вважати, що ідентичний патофізіологічний процес може також відбуватися у пацієнтів з ішемічною, клапанною, запальною або міокардіальною хворобою серця зовсім іншої причини. У цих пацієнтів, особливо у тих, хто страждає на СН, наявні аритмії з інших причин можуть бути збільшені за допомогою механізмів запуску (особливо екстрасистол, критичних частот, зсувів електролітів, адренергічного дисбалансу, ацидозу), а також шляхом утискування винуватців. Тому у пацієнтів із СН, навіть у тих, хто страждає на ІКД, може бути підвищений ризик ССЗ.

Взаємозв'язок між надмірним вживанням алкоголю та артеріальною гіпертензією відомий давно. Однак частота артеріальної гіпертензії подвоюється внаслідок надмірного вживання алкоголю, що потенційно призводить до гіпертрофії ЛШ, збільшуючи ризик як передсердної аритмії, так і ВА.

Передумовою будь-якого лікування серцевих аритмій, пов’язаних з алкоголем, є уникнення шкідливих агентів та медикаментозне лікування СН, у разі алкогольної кардіоміопатії. Алкогольні аритмії не мають спеціальних методів лікування. Терапевтичні випробування з магнієм, карнітином, тіаміном або іншими вітамінами не продемонстрували ефективності. Отже, лікування дотримується відомих правил антиаритмічного лікування та включає антикоагуляцію для тромбоемболічної профілактики в умовах ФП. Подальших терапевтичних стратегій, таких як ізоляція легеневої вени при ФП або імплантація МКБ як первинної або вторинної профілактики ВА, слід уникати, поки існує перспектива алкогольної абстиненції. У разі успіху раніше важкі аритмії часто взагалі зникають. Якщо зміна способу життя не увінчається успіхом, вичерпання всіх терапевтичних варіантів лише трохи покращить аритмію.

Ми рекомендуємо пацієнтам з МКБ, які не вживають алкоголь, продовжувати утримуватися і не вживати алкоголь виключно для потенційного зменшення ризику серцево-судинних захворювань. Та сама порада стосується осіб, які мають основні медичні захворювання, що забороняють вживання алкоголю. Однак пацієнти, які вирішили пити низьку кількість алкоголю, тобто менше однієї одиниці на день (або менше 15 г/день) або менше 100 г/тиждень, можуть відчувати користь для свого здоров'я і їм не заборонено пити.

Список літератури

Примітки до редактора

Автори:

Марсіо Галіндо Кіучі 1, доктор медичних наук, доктор філософії, FESC, FEHRA, FHFA; Маркус П. Шлайх 1,2,3, доктор медичних наук, FESC, FAHA; Ян К. Хо 1, MBBS; Реваті Карнагарін 1, доктор медицини, магістратура, доктор філософії; Гумберто Вільякорта 4, доктор медичних наук, доктор філософії, FESC

Центр гіпертонії Добні, Медичний факультет - відділення лікарні Royal Perth/Фонд медичних досліджень, Університет Західної Австралії, лікарня Royal Perth, Перт, Австралія;
Відділення кардіології та нефрології, лікарня Royal Perth, Перт, Австралія;
Лабораторія нервово-судинної гіпертонії та нирок, Інститут серця та діабету Бейкера, Мельбурн, Австралія;
Відділ кардіології, Медичний факультет, Федеральний університет Флуміненсе, Нітерой, Ріо-де-Жанейро, Бразилія

Адреса для листування:

Доктор Марсіо Галиндо Кіучі, медичний факультет лікарняного відділення Королівського Перту, Університет Західної Австралії, рівень 3, будівля MRF, задня вулиця Мюррей 50, Перт, штат Вашингтон, 6000, Австралія.

Тел .: +61 8 9224 0382; Факс: +61 8 9224 0374

Розкриття інформації про автора:

Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.