Некротизуючий панкреатит: поточне лікування та терапія

Крістін Бумітрі

1 Відділ гастроентерології та гепатології, Медичний факультет, Університет Міссурі, Колумбія, Міссурі, США

Елізабет Браун

2 Відділ гастроентерології та гепатології, Медичний факультет, Медицина Weill Cornell, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Мішель Кахале

2 Відділ гастроентерології та гепатології, Медичний факультет, Медицина Weill Cornell, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Анотація

Гострий некротизуючий панкреатит становить 10% випадків гострого панкреатиту (АП) і пов’язаний із вищою смертністю та захворюваністю. Некроз протягом перших 4 тижнів початку захворювання визначається як гострий некротичний збір (ANC), тоді як некроз підшлункової залози (WOPN) розвивається через 4 тижні від початку захворювання. Інфікований або симптоматичний WOPN вимагає дренажу. Лікування панкреонекрозу перейшло від відкритої некросектомії, оскільки вона пов’язана з високим рівнем захворюваності, до менш інвазивних методів. У цьому огляді ми підсумовуємо поточне лікування та методи лікування гострого некротичного панкреатиту.

ВСТУП

Великий ретрогастральний збір підшлункової рідини на магнітно-резонансній томографії.

НЕКРОТИЗУЮЧИЙ ПАНКРЕАТИТ: УПРАВЛІННЯ ТА ЛІКУВАННЯ

Первинна оцінка АП повинна включати визначення тяжкості захворювання та наявності ознак недостатності органів. Ця гострота буде диктувати прийом на звичайний поверх порівняно з відділенням інтенсивної терапії. Пацієнт з АП повинен пройти обробку з метою етіології панкреатиту з урахуванням будь-яких ознак жовчної обструкції та/або холангіту, які можуть вимагати термінової ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP).

Першим кроком у лікуванні АП є агресивна внутрішньовенна гідратація рідини для підтримання внутрішньосудинного об’єму, а також підшлункова та системна перфузія. Антибіотики не мають профілактичної ролі у запобіганні інфекції і не виявили користі при стерильному некрозі підшлункової залози [14]. Таким чином, їх використання призначене для пацієнтів із підозрою або підтвердженням інфікованого панкреонекрозу. Надання адекватної харчової підтримки є найважливішим компонентом лікування пацієнтів з некротичним панкреатитом. Пацієнтів зазвичай тримають нуль per os (NPO) при ранньому годуванні, якщо панкреатит слабкий і прийом перорального прийому можна терпіти. Пацієнти з більш серйозними захворюваннями традиційно тримали НПО з метою індукування ферментів підшлункової залози, що ще більше посилює запалення. Однак ми дізналися, що підвищений катаболічний стан, пов’язаний із важким панкреатитом, та відсутність харчової підтримки пов’язані з високою смертністю [15].

Харчова підтримка та ентеральне годування

Загальне парентеральне харчування (ТПН) було стандартом лікування пацієнтів з важкою формою АТ, проте було виявлено, що ентеральне харчування за межами зв’язок Трейца є більш корисним. Великий мета-аналіз Кокрана показав, що ентеральне харчування перевершує TPN при важкій АД із зменшенням інфекційних ускладнень, тривалості перебування в лікарні та загальної смертності [16]. Тому ентеральне харчування переважно перед TPN, а ранній прийом їжі (протягом 48 годин) переважно над пізнім, проте точні терміни залишаються дискусійними [17].

Опубліковано небагато досліджень щодо оптимальної формули ентерального харчування, включаючи елементарне (мономерне), напівелементальне (олігомерне) або полімерне [25-27]. Незважаючи на те, що елементарні та напівелементальні суміші коштують приблизно на 400% дорожче, ніж полімерні, вони все ще використовуються, оскільки, як вважають, вони спричиняють менше екзокринної стимуляції підшлункової залози у хворих на панкреатит через низький вміст жиру та наявність вільних амінокислот замість інтактні білки, які зв’язуються із вільним трипсином у кишечнику [28,29]. У своєму мета-аналізі Петров та співавт. дійшов висновку, що полімерна формула, порівняно з напівелементною рецептурою, не асоціюється з вищим ризиком непереносимості годування, інфекційних ускладнень або смерті у хворих на АП [30].

Не рекомендується додавати добавки до ентерального харчування, такі як аргінін, глутамін, ω-3 поліненасичені жирні кислоти та пребіотики, незважаючи на те, що кілька досліджень свідчать про позитивний вплив на результат [31-37]. Дослідження щодо додавання пробіотиків до ентерального харчування для зменшення інфекційних ускладнень були суперечливими, а користь пробіотиків залишається суперечливою. Поєднання ентерального харчування та пробіотиків, яке також називають еко-імуноелементом, продемонструвало зменшення запальних маркерів порівняно з одним ентеральним харчуванням [38]. Однак інші дослідження показали збільшення смертності при застосуванні пробіотиків, і, отже, їх застосування пацієнтам з важкою формою АТ не рекомендується рутинно [39,40].

Підходи до осушення некротичних колекцій

Дві третини некротичних колекцій підшлункової залози є стерильними та вирішуються при консервативному лікуванні, тоді як решта заражається і потребуватиме подальшого втручання [41]. Таким чином, найважливішим фактором для подальших втручань є наявність симптомів або інфікованого некрозу. Показаннями до втручання на кожному етапі некротичного збору є наступні:

▪ Стерильний АНК з наявністю таких симптомів, як біль у животі або механічна непрохідність: втручання слід відкладати, бажано на 4 тижні або довше [42].

▪ Забір зараженої рідини підшлункової залози: диктувати дренаж, ендоскопічний дренаж слід віддавати перевагу рентгенології, коли це можливо, завдяки кращому дренажу та зменшенню ризику черезшкірних свищів, а також хірургічному втручанню через високу захворюваність та смертність [42].

▪ Безсимптомний WOPN та стерильний ANC не потребують втручання незалежно від розміру, оскільки вони з часом можуть спонтанно вирішитися [42].

Три добре відомі підходи до дренажу - це хірургічний, рентгенологічний та ендоскопічний. За останні два десятиліття парадигма перейшла від хірургічного втручання до рентгенології та, нарешті, ендоскопії з акцентом на менш інвазивні підходи.

Хірургічний

Черезшкірний

Ендоскопічна

Великі некротичні уламки візуалізуються під час ендоскопічної некросектомії.