Метаболічний синдром у дітей та підлітків

Данія Аль-Хамад, Вандана Раман

Внески: (I) Концепція та дизайн: Усі автори; (II) Адміністративна підтримка: відсутні; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: відсутні; (IV) Збір та збір даних: відсутні; (V) Аналіз та інтерпретація даних: відсутні; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Анотація: Поширеність метаболічного синдрому у дітей та підлітків зростає, паралельно із тенденціями зростання рівня ожиріння. Різні визначення цього синдрому перешкоджають розробці консенсусу щодо діагностичних критеріїв у дитячої популяції. Хоча патогенез метаболічного синдрому до кінця не вивчений, вважається, що інсулінорезистентність та подальше запалення є однією з основних механістичних основ. Надмірна вага та ожиріння - це головні риси, поряд із порушенням метаболізму глюкози, дисліпідемією та гіпертонією. Інші розлади, пов’язані з метаболічним синдромом, включають жирову печінку, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) та прозапальні стани. Профілактика та лікування цього стану можуть бути здійснені за допомогою модифікації способу життя, поведінкових втручань, фармакологічних та хірургічних втручань за необхідності.

Ключові слова: Метаболічний синдром; педіатрія; ожиріння

Подано 17 серпня 2017 р. Прийнято до публікації 26 вересня 2017 р.

Вступ

Оскільки частка населення з ожирінням продовжує зростати, поширеність метаболічного синдрому зростає як у дітей, так і у підлітків (1,2). Діти з метаболічним синдромом мають підвищений ризик метаболічного синдрому, як і дорослі, і, можливо, підвищений ризик розвитку цукрового діабету 2 типу (T2DM) та серцево-судинних захворювань (CVD) (3,4). Таким чином, вирішальним стало отримання кращого розуміння його патофізіології, факторів ризику та визначення стратегій управління метаболічним синдромом у дитячому віці (5).

Визначення

Метаболічний синдром визначається сукупністю фізіологічних, біохімічних, клінічних та метаболічних факторів, які безпосередньо збільшують ризик атеросклерозу, T2DM та смертності від усіх причин (6). Визначення метаболічного синдрому у дорослих опублікували багато організацій, включаючи Всесвітню організацію охорони здоров’я (ВООЗ), NCEP III, Міжнародний фонд діабету (IDF) та Національний інститут серця, легенів та крові (NHLBI). Завдяки різним визначенням та спробі досягти певного консенсусу, Спільна робоча група зробила заяву. Відповідно до цього твердження, запропоновані критерії метаболічного синдрому у дорослих повинні включати 3 із наступних 5 критеріїв (14,15):

Підвищений обхват талії на основі визначень населення та країни;
Систолічний артеріальний тиск (АТ) 130 мм рт.ст. або більше та/або діастолічний АТ 85 мм рт.ст. або більше або при лікуванні гіпертонії;
Глюкоза в крові натще 100 мг/дл або більше або при лікуванні гіперглікемії;
Тригліцериди 150 мг/дл або більше або при лікуванні підвищеного рівня тригліцеридів;
Холестерин ЛПВЩ менше 40 мг/дл у чоловіків і менше 50 мг/дл у жінок або на лікуванні для зниження холестерину ЛПВЩ.

В даний час не існує єдиних вказівок або діагностичних критеріїв метаболічного синдрому у педіатричної групи (16). Насправді повідомляється про понад 40 визначень (17). Незважаючи на те, що визначення мають багато подібностей, між ними є важливі відмінності щодо точок відсікання для різних параметрів. Вони зведені в таблицях 1 та 2 (13,14,18-21).

Епідеміологія

Важко оцінити поширеність метаболічного синдрому у дітей, оскільки в його численних визначеннях було використано багато різних критеріїв. Різні публікації зазначають, що показники поширеності становлять від 0,2% до 38,9% (22). У систематичному огляді 85 досліджень у дітей медіана поширеності метаболічного синдрому у цілих популяціях становила 3,3% (діапазон 0–19,2%), у дітей із надмірною вагою - 11,9% (діапазон 2,8–29,3%), а в популяціях ожиріння - 29,2% % (діапазон 10–66%). Для популяцій, які не страждають ожирінням та не страждають від надмірної ваги, цей діапазон становив 0–1% (23). Близько 90% ожирілих дітей та підлітків мають принаймні одну особливість метаболічного синдрому (18). Поширеність також вища серед латиноамериканців у порівнянні з кавказьким або афроамериканським населенням (14,24). Групування факторів ризику, пов'язаних з метаболічним синдромом, було продемонстровано у певних дорослих груп населення, включаючи східноазіатських, азіатських індіанців, корінних американців, японських американців та латиноамериканців (25, 26).

Патогенез

Клінічні особливості

Клінічними ознаками метаболічного синдрому є:

Скринінг

Клініцисти повинні виявити дітей із ожирінням та надмірною вагою, які мають ризик розвитку СД2 та ССЗ. Ці діти повинні бути перевірені на поведінкові та медичні ризики, включаючи стійке ожиріння, а також супутні супутні захворювання (42). Наявність ожиріння у батьків є основним фактором ризику ожиріння у дітей, який слід включити в скринінгову оцінку (42).

Історія хвороби та фізикальне обстеження є першим кроком у скринінгу на супутні захворювання. Клініцисти повинні дізнатись про ознаки та симптоми супутніх супутніх захворювань, таких як обструктивне апное сну, що може бути підтверджено полісомнографією, СПКЯ та захворюваннями печінки (42). Рівні аланінамінотрансферази (ALT) та аспартатамінотрансферази (AST) у сироватці крові є достатньо хорошими скринінговими тестами на жирові захворювання печінки. Звернення до дитячого гепатолога рекомендується для рівнів, що перевищують подвійну верхню межу норми (42). Пропонується проводити скринінг на наявність захворювань печінки раз на два роки, починаючи з віку 10 років для дітей із ожирінням або для осіб із надмірною вагою з іншими факторами ризику (42,43).

Скринінг на T2DM рекомендується проводити дітям та підліткам із надмірною вагою та ожирінням з будь-якими двома з наступних факторів ризику: (I) сімейна історія T2DM у родичів першого або другого ступеня; (II) раса ризику чи етнічна приналежність (корінні американці, афроамериканці, латиноамериканці, азіатські американці та тихоокеанські острови); (III) ознаки інсулінорезистентності або супутніх захворювань, таких як акантоз нігріканс, гіпертонія, дисліпідемія, СПКЯ або історія народження в малому віці гестаційного віку; та (IV) анамнез діабету та гестаційного діабету у матері під час виношування дитини (37). ADA рекомендує розпочати скринінг у віці 10 років або з початком статевого дозрівання, що настане раніше, і повторювати кожні 3 роки (37). OGTT - це золотий стандарт для діагностики діабету. Глюкоза та/або гемоглобін А1С натще може бути корисною для виявлення пацієнтів із підвищеним ризиком (37).

АТ слід отримувати щорічно під час усіх відвідувань медичного обслуговування, починаючи з віку 3 років, і порівнювати з референтними діапазонами з таблиць, виданих NHLBI (44). Нарешті, для всіх дітей рекомендується плановий скринінг на дисліпідемію за допомогою універсального ліпідного скринінгу у віці від 9 до 11 років з ліпідним профілем, що не містить ЛПВЩ. Ожиріння вважається фактором ризику від помірного до високого рівня, для якого рекомендується проводити скринінг з ліпідним профілем натще для дітей віком 2–8 років (44). Ліпідний профіль слід повторювати у віці від 12 до 16 років у підлітків із надмірною вагою відповідно до рекомендацій NHLBI. Дієтичне та медичне втручання слід проводити виходячи з рівня відхилення від норми та наявності інших визначених факторів ризику та станів високого ризику (44).

Профілактика та лікування метаболічного синдрому

Профілактика

Лікування

Загалом, лікування дитячого метаболічного синдрому в даний час зосереджується на кількох сферах, які включають зменшення ваги за допомогою дієтичного втручання, збільшення фізичної активності, модифікацію способу життя та лікування різних специфічних для захворювання компонентів (14). Інші доступні варіанти лікування ожиріння включають поведінкові втручання, фармакологічну терапію та баріатричну хірургію.

Модифікація способу життя та поведінкове лікування

Рекомендується, щоб провайдери оцінювали готовність пацієнтів та їхніх родин до змін. Це полегшить включення втручання. Встановлено, що програми, що залучають всю сім'ю до програм втручання у спосіб життя, мають позитивні результати у зниженні ІМТ порівняно з тими, що спрямовані лише на дитину (51,52). Встановлено, що зниження ваги у дітей та підлітків із ожирінням після комплексних нехірургічних втручань, включаючи дієту, фізичну активність, освіту та поведінкову терапію, було пов’язано із покращенням ряду метаболічних параметрів, таких як показники ліпідного профілю та АТ (53). Повні діти та підлітки повинні проходити обстеження на депресію та інші розлади настрою, враховуючи підвищений ризик таких проблем психічного здоров’я. Підтримка та звернення до наявних ресурсів поведінкового здоров'я для тих, хто цього потребує (14). Формальні програми технічного обслуговування корисні для підтримки досягнутої втрати ваги (54).

Дієтичне втручання

Дієтичні втручання, рекомендовані в останніх керівних принципах Ендокринного товариства, заснованих на AAP та Міністерстві сільського господарства США, включають: усунення цукристих напоїв; зменшити споживання фаст-фуду; менше доданого столового цукру; уникання кукурудзяного сиропу з високим вмістом фруктози; їжа з меншим вмістом натрію; і менше насичених харчових жирів у підлітків та дітей старше 2 років. Крім того, заохочується споживання цілих фруктів, овочів та харчових волокон на додаток до навчання контролю порцій, покращення маркування продуктів харчування та заохочення регулярного харчування, щоб уникнути випасу (47). Недавній мета-аналіз, проведений Gow et al. (55) припускає, що основною метою в програмах дієтичного втручання слід зосередити увагу на зменшенні загального споживання енергії, базуючись на спостереженні, що дієта зі зниженою енергією, незалежно від розподілу макроелементів, була успішною у покращенні стану ваги у дітей та підлітків із надмірною вагою та ожирінням. Дуже важливо, щоб дієтичні втручання та зниження калорій у дітей та підлітків контролювалися досвідченим дієтологом у зростаючих дитячих потребах (47).

Фізична активність

Визнано, що бездіяльність може призвести до зниження чутливості до інсуліну скелетних м’язів, і це може бути скасовано при збільшенні фізичної активності (14). Щодня в контексті дієти з контролем калорій рекомендується мінімум 20 хв помірної та енергійної фізичної активності щодня з метою 60 хв на день (47). Фізична активність корисна для поліпшення ліпідного профілю за рахунок збільшення концентрації ЛПВЩ та зменшення концентрації ЛПНЩ та тригліцеридів (56). Показано, що він покращує інсулінорезистентність і корелює з нижчим рівнем інсуліну натще (57). Вправи можуть призвести до поліпшення функції ендотелію із зменшенням систолічного та діастолічного АТ на додаток до ефекту зменшення жиру в животі (58). Також виявлено, що фізична активність має протизапальну дію (59).

Фармакологічна терапія

Лікарські засоби для лікування СД2, гіпертонії та дисліпідемії слід розпочинати за необхідності.

Інші засоби для схуднення, що застосовуються у дорослих, все ще перебувають під розслідуванням щодо використання у підлітків. Вважається, що кон'югована лінолева кислота (CLA) є агентом, що сприяє зниженню ваги, однак на основі метааналізу Онакпоя та його колег немає жодних доказів того, що споживання CLA має будь-який клінічно значущий вплив на склад тіла протягом тривалого періоду. Було помічено, що CLA має мінімальний ефект зниження ваги (70). Показано, що ліраглутид, аналог глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1), має позитивні довгострокові результати у лікуванні ожиріння у дорослих. Невелике дослідження, проведене з використанням іншого агента GLP-1 (ексенатиду), продемонструвало потенційну ефективність та безпеку при лікуванні важкого ожиріння підлітків (71).

Баріатрична хірургія

Баріатрична хірургія може призвести до значної короткочасної втрати ваги у дітей та підлітків із ожирінням (72). Пропонується розглядати хірургічне втручання при ожирінні у підлітків лише для тих, хто або закінчив або майже завершив свій ріст і завершив пубертатний розвиток. Баріатрична хірургія рекомендується лише в тому випадку, якщо ІМТ становить> 40 кг/м 2, якщо є супутні захворювання, пов’язані з легкою вагою, або більше 35 кг/м 2, якщо це пов’язано зі значними та екстремальними супутніми захворюваннями. До крайніх супутніх захворювань належать Т2ДМ, помірне або важке апное сну, псевдопухлина головного мозку, виснажливі ортопедичні проблеми та НАСГ із розвиненим фіброзом (47). Легкі супутні захворювання включають гіпертонію, дисліпідемію, помірні ортопедичні проблеми, легке апное сну, НАСГ та екстремальний психологічний дистрес, пов’язаний із ожирінням (73).

Хірургічні варіанти можуть розглядатися без попереднього фармакологічного втручання, лише якщо офіційна програма модифікації способу життя із задокументованим дотриманням не вдалася. Перед тим, як продовжувати операцію, кандидати з хірургічного втручання повинні бути оцінені на предмет стабільності та компетентності сімейних підрозділів, а також для виключення будь-яких психічних захворювань, що лежать в основі. Крім того, пацієнт повинен мати доступ до досвідченого хірурга в центрі дитячої баріатричної хірургії, який забезпечує необхідну інфраструктуру для догляду за пацієнтом, включаючи команду, здатну довгостроково стежити за метаболічними та психосоціальними потребами пацієнта та сім'ї ( 47). Баріатричні операції протипоказані передпідліткам, вагітним та підліткам, що годують груддю, і тим, хто планує завагітніти протягом наступних 2 років. Крім того, хірургічне лікування протипоказано пацієнтам із невирішеним зловживанням речовинами, розладом харчової поведінки або будь-якими іншими нелікованими психічними захворюваннями. Усі кандидати повинні пройти психологічне обстеження перед операцією та в періопераційному періоді (74).

Хірургічні варіанти включають обмежувальні, мальабсорбційні або комбіновані процедури (47). Лапароскопічна регульована пов’язка шлунка (LAGB) є прикладом обмежувальної процедури, але вона більше не є переважною, враховуючи високий ризик повторної операції та тривалі випадки ускладнень (47,75). Гастректомія вертикальної втулки (VSG) - ще один приклад обмежувальної процедури, під час якої 85% шлунка резекується, видаляючи очне дно і збільшуючи кривизну, залишаючи вузький шлунковий залишок. VGS стає все більш популярним, оскільки має менше ускладнень та побічних ефектів, ніж мальабсорбційні процедури (75,76).

Мальабсорбційний статус досягається зміною анатомії кишечника, що впливає на всмоктування поживних речовин через слизову оболонку кишечника. Шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) є прикладом підходу, при якому резекція шлунка забезпечує обмежувальну функцію, в той час як обхід більшої частини шлунка створює дезабсорбційний стан та демпінг-синдром (47). У мета-аналізі, проведеному Блеком та його колегами, спостерігалася суттєва зміна ІМТ через рік після баріатричної хірургії з найбільшим зниженням ІМТ, зафіксованим при RYGB (72). Існує кілька доказів того, що баріатрична хірургія може призвести до усунення супутніх захворювань, таких як апное сну, діабет 2 типу та інші фактори серцево-судинного ризику (77,78). Також повідомлялося, що баріатрична хірургія покращує чутливість та секрецію інсуліну (79). Однак RYBG має підвищений ризик порушення всмоктування вітаміну D, кальцію та фосфору. Тому за пацієнтами слід стежити за втратою мінеральної щільності кісткової тканини (80). Рекомендується, щоб усі пацієнти отримували щоденні полівітаміни через підвищений ризик багаторазової нестачі вітамінів та мінералів (76).

Висновки

Метаболічний синдром - це серйозне порушення, пов’язане з множинними хворими станами. Визначення та критерії метаболічного синдрому в дитячому та юнацькому віці на сьогодні залишаються невизначеними. Ожиріння в дитячому віці є ризиком розвитку метаболічного синдрому в подальшому житті, і раннє втручання може допомогти послабити процес захворювання. Клініцистам було б розумно виявляти пацієнтів із групи ризику та надавати вказівки щодо профілактики та лікування цієї хвороби. Для кращого розуміння цього синдрому необхідні подальші дослідження.

Подяка

Автори хотіли б подякувати доктору Керол Фостер, відділ дитячої ендокринології та діабету, Університет штату Юта, за її пропозиції та коментарі.

Виноска

Конфлікт інтересів: Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.