Матеріальне ожиріння та лікування анестезії

Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії Вищої медичної школи Університету Осаки

2017 Том 5 Випуск 2 Сторінки 41-45

Опубліковано: 30 листопада 2017 р. Отримано: 12 жовтня 2017 р. Випущено: 06 квітня 2018 р. Прийнято: 27 лютого 2018 р. [Попередня публікація] Випущено: 17 березня 2018 р. Переглянуто: 30 січня 2018 р.

(сумісний з EndNote, Reference Manager, ProCite, RefWorks)

(сумісний з BibDesk, LaTeX)

Ожиріння та вагітність - це фактори, що ускладнюють лікування наркозом; коли два фактори поєднуються, як у випадку з ожирінням вагітних жінок, це створює складні завдання для анестезіологів та акушерів. Найефективніший спосіб вирішити цю проблему - це підготуватися до спільних зусиль усього медичного персоналу, що передбачає стратегічне лікування акушерської анестезії для вагітної жінки з ожирінням до початку пологів. Усі залучені повинні розуміти фізіологічні зміни та необхідне застосування анестезіологічних навичок для полегшення болю при пологах, як при плановому, так і при екстреному кесаревому розтині. У цій оглядовій статті представлені різні методи анестезії, що застосовуються для вагітних із ожирінням.

Вагітність у жінки з ожирінням завжди є ризиком. Порівняно з колегами, що не страждають ожирінням, вагітні жінки з ожирінням мають вищий рівень безпліддя, ранні викидні та вроджені дефекти, такі як дефекти нервової трубки. 1. Рей А, Гілдрет А, Есен УІ. Хворобливе ожиріння та внутрішньопологовий догляд. J Obstet Gynaecol. 2008; 28: 301–304.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 2) Ожиріння також пов'язане зі значно вищою частотою гестаційного діабету, гестаційної гіпертензії, прееклампсії, макросомії, передчасних пологів, оперативних вагінальних і кесарів розтин, і триваліший термін перебування в лікарні. 3. Хабіб А, Д'Анджело Р, Деван Д.Д. Ожиріння. В: Chestnut DH, ред. Акушерська анестезія: принципи та практика. 4-е вид. Філадельфія: Elsevier Mosby; 2004; 1141– 1153.

"data-html =" true "data-Place =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 7) Як вагітність, так і ожиріння є факторами ризику загальної анестезії, пов’язаної з материнською смертю. Ризики аспірації, невдалої вентиляції маски та невдала ендотрахеальна інтубація висока для нормальних вагітних жінок, яким потрібна загальна анестезія для екстрених кесаревих розтинів; ці ризики ще більші у пацієнтів із ожирінням. Згідно з повідомленням Конфіденційного дослідження здоров'я матері та дитини (CEMACH), 30% випадків смертності матерів з 2000 по 2002 рік включали жінок із ожирінням, і 50% з 2003-2005 рр. були пов'язані з ожирінням 8. Льюїс Г. Конфіденційне дослідження здоров'я матері та дитини (CEMACH). Чому матері помирають у 2000–2002 рр. Шостий звіт про конфіденційне дослідження матері Смерть у Великобританії. Лондон: RCOG; 2004; 338.

Не існує прийнятого визначення ожиріння під час вагітності. Більшість анестезіологів використовують ІМТ для визначення ожиріння з вагітністю або без неї. ІМТ - це вага особи у кілограмах, поділена на зріст людини у метрах у квадраті. Зараз Національний інститут охорони здоров’я визначає людей із надмірною вагою як тих, хто має ІМТ 25 кг/м 2 або вище, а людей із ожирінням - тих, хто має ІМТ 30 кг/м 2 і вище. Класи ожиріння I, II та III визначаються значеннями ІМТ від 30 до 34,9 кг/м 2, від 35 до 39,9 кг/м 2 та понад 40 відповідно. 10. NIH Практичний посібник Ідентифікація, оцінка та лікування зайвої ваги та ожиріння у дорослих Публікація NIH https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/prctgd_c.pdf

Щодо профілактики набору ваги під час вагітності, «ожиріння тіла» вимагає індивідуальної реакції з точки зору профілактики гестаційного діабету, прееклампсії та профілактики з ІМТ, який дещо перевищує 25,0. Керівні принципи Інституту медицини США (IOM) визначили межі набору ваги під час вагітності, які базуються на початковому (до вагітності) ІМТ; однак менше третини вагітних жінок в даний час дотримуються рекомендацій щодо рекомендованого набору ваги, причому більшість отримує більше, ніж рекомендовано МОМ, в США, 11. Інститут медицини. Збільшення ваги під час вагітності: перегляд рекомендацій. Преса Національних академій; 2009 рік.

Хоча решта розвинених країн, здається, бореться з ожирінням як загальною проблемою, проблеми ваги серед жінок у 20-30-ті роки в Японії, як правило, рухаються в протилежному напрямку від решти світу. У 2015 році 50% та 44,9% японських жінок відповідно за 20 с та 30 с мали недостатню вагу тіла (ІМТ 14. Juvin P, Fèvre G, Merouche M, Vallot T, Desmonts JM. Шлункові залишки не є ряснішими при ожирінні пацієнтів. Anesth Analg. 2001; 93: 1621–1622.

Фізіологічні зміни, спричинені ожирінням, досить подібні до тих, що викликані вагітністю. Найважливіші зміни відбуваються в дихальних шляхах та серцево-судинній системі. Зокрема, фізіологічні зміни, спричинені вагітністю та ожирінням, знижують функції та фізіологічну толерантність, одночасно збільшуючи акушерський ризик та анастезію.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 16) Збільшення жирової тканини ускладнює вентиляцію маски та інтубацію. Рахман та Дженкінс та ін. встановили, що 15,5% ожирілих вагітних із ІМТ 35 кг/м 2 або більше не вдалося інтубувати 19. Самсун Г.Л., Янг Ю.Р. Складна інтубація трахеї: ретроспективне дослідження. Анестезія. 1987; 42: 487–490.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 19) Пілкінгтон та ін. повідомили, що класифікація Маллампаті зростає із вагітністю, а рівень складності інтубації зростає приблизно в 8 разів в порівнянні з невагітними пацієнтами. 17. Рахман К., Дженкінс Дж. Г. Невдала інтубація трахеї в акушерстві: не частіша, але все-таки керована погано. Анестезія. 2005; 60: 168–171.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 18) З цього випливає, що поєднання вагітності та ожиріння ще більше ускладнює вентиляцію маски та інтубацію.

Вагітність та ожиріння змінюють як оксигенацію, так і вентиляцію. Збільшена матка та жирова тканина зменшують резервний об’єм видиху, залишковий об’єм та функціональну залишкову ємність (FRC), що може створити закриває здатність, що перевищує FRC, спричиняючи обструкцію дихальних шляхів. 19. Самсун Г.Л., Янг Дж. Складна інтубація трахеї: ретроспективне дослідження. Знеболення. 1987; 42: 487–490.

Однак дихальна функція, включаючи FRC, частково покращується вагітністю, особливо серед пацієнтів із ожирінням. 23. Eng Eng, Butler J, Bonica JJ. Функція дихання у вагітних жінок із ожирінням. Am J Obstet Gynecol. 1975; 123: 241–245.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 25) В результаті цієї зміни у вагітних жінок, що страждають ожирінням, порівняно швидко розвивається гіпоксія за короткий час під час введення загальної анестезії. Таким чином, попереднє введення кисню перед загальною анестезією є дуже важливим для родильщиків із ожирінням.

Вагітність сама по собі може спричинити великі фізіологічні зміни в роботі серцево-судинної системи. Хоча зміни функції дихання, викликані вагітністю, мають певний позитивний вплив на ожиріння, такої переваги щодо змін у серцево-судинній функції немає. 26. Soens MA, DJ Birnbach, JS Ranasinghe, van Zundert A. Акушерська анестезія для пацієнтів із ожирінням та хворим ожирінням: унція профілактики коштує більше, ніж фунт лікування. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52: 6–19.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 29) Збільшення об’єму циркулюючої крові під час вагітності ще більше, якщо вагітні жінки страждають ожирінням. Ожиріння під час вагітності також супроводжується гіпертонією, гемоконцентрація, погана серцева функція та легенева гіпертензія через обструкцію дихальних шляхів, апное сну та гіпоксію. 30. Tomoda S, Tamura T, Sudo Y, Ogita S. Вплив ожиріння на вагітних жінок: гемодинамічні зміни матері. Am J Perinatol. 1996; 13: 73–78.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 30) Синдром гіпотонії на спині, при якому серцевий викид і плацентарний кровотік зменшуються внаслідок стиснення аортальної вени в спині Положення під час вагітності посилюється величезною кількістю жирової тканини черевної порожнини у пацієнтів із ожирінням. 31. Карсон М.П., Поурі Р.О., Роузен-Монтелла К. Вплив ожиріння та положення на частоту серцевих скорочень під час вагітності. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 40–45.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 3) Здавна існувало переконання, що дози невраксиального місцевого анестетика слід зменшити у пацієнтів із ожирінням через можливість непередбачуване і перебільшене поширення місцевої анестезії, що призводить до високого блоку 3. Хабіб А, Д'Анджело Р, Деван Д.Д. Ожиріння. В: Каштан Д.Х., вид. Акушерська анестезія: принципи та практика.; 2004; 1141–1153.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 35) Для епідуральних та постійних спинальних місцевих анестетиків у наших повних породіль ми використовуємо ті ж схеми, що використовувались для знеболювання пологів у тих, хто не страждає ожирінням пацієнти, регулюючи розділений болюс або постійну швидкість (безперервне управління епідуральним катетером для знеболення праці або екстрене кесарів розтин

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 36) Ми також використовуємо зменшену дозу хребта в комбінованій спінально-епідуральній (CSE) техніці і використовуємо епідуральний болюс для регулювання анестезії рівні, оскільки спинальний одноразовий ефект може бути непередбачуваним у пацієнтів із ожирінням (Комбінована спинальна та епідуральна доза для кесаревого розтину

Знеболюючі засоби

Переривчастий болюс	0,125–0,25% бупівакаїну 1,75–2,5 мг + фентаніл 3–5 μг/мл, 5 мл × 2 (повторити за потреби)
Безперервна інфузія	Безперервна інфузія: 0,0625–0,125% бупівакаїн + фентаніл 2 μг/мл при 6–16 мл/год
PCEA з базальним настоєм	0,0625–0,125% бупівакаїн + фентаніл 2 μг/мл при базальній швидкості: 6–12 мл/год, болюсна доза: 5–6 мл, локаут 8–12 мл Погодинне обмеження: 20–30 мл
Кесарів розтин	2% ксилокаїну загалом 10–20 мл або 0,25% бупівакаїну загалом 10–20 мл (5 мл кожні 5 хвилин до сенсорного рівня Th4)

PCEA: контрольована пацієнтом епідуральна аналгезія

Знеболюючі засоби

Ін’єкції хребта для кесаревого розтину

Початкова ін’єкція хребтом: 0,5% бупівакаїну 5,0–8,0 мг (1–1,4 мл) + фентанілу 15–20 μg
Додатковий епідуральний болюс: 2% ксилокаїну 5 мл кожні 5 хвилин до сенсорного рівня Th4

Знеболюючі засоби

Родова анальгезія	Переривчастий болюс: 0,25% бупівакаїну 1,75–2,5 мг + фентанілу 15–25 μg (щогодини, якщо потрібно) Безперервна інфузія: 0,0625–0,125% бупівакаїн + фентаніл 2 μг/мл при 1-2 мл/год
Кесарів розтин	Початковий болюс: 0,5% бупівакаїну 8,0 мг (2 мл) + фентанілу 15–20 μg Додаткові болюси кожні 5 хвилин: 2% 1,25–2,5 мг (0,25–0,5 мл) до рівня сенсорного Th4

"data-html =" true "data-Place =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 7) Крім того, у разі ожиріння вагітних жінок, ймовірність екстреного кесаревого розтину через застій пологів або серця плода частота аномалій дуже висока. У разі екстреного кесаревого розтину технічно важко та трудомістко застосовувати спінальну субарахноїдальну анестезію або епідуральну анестезію у жінок, що страждають ожирінням, оскільки вони досягнуть критичного насичення, що вимагає загальної анестезії. За даними Хокінса та ін., смертність від загальної анестезії під час кесаревого розтину в 16,7 рази перевищує невраксіальну анестезію через важку інтубацію, аспірацію та гіпоксію. 37. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. Вплив статусу ІМТ матері на наслідки вагітності з негайними короткочасними наслідками для акушерських ресурсів: мета-аналіз. Obes Rev. 2008; 9: 635–683.

"data-html =" true "data-Place =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 37) Крім того, поєднання ожиріння та вагітності збільшує рівень материнської смертності, коли бере участь загальна анестезія. вагітних із ожирінням слід уникати будь-якою ціною через можливі ускладнення 8. Льюїс Г. Конфіденційне дослідження здоров’я матері та дитини (CEMACH). Чому матері помирають у 2000–2002 рр. Шостий звіт про конфіденційне дослідження матеріальної смерті Великобританія, Лондон: RCOG; 2004; 338.

Рекомендації Американського товариства анестезіологів рекомендують раннє встановлення епідурального катетера для гінекологічних або наркозних пацієнтів з високим ризиком, які роблять спроби вагінальних пологів, щоб зменшити потребу в загальній анестезії під час кесаревого розтину. Ми рекомендуємо розміщувати катетер на початку пологів, коли біль відносно слабкий і інтервали між скороченнями довші, або до початку запланованої індукції, оскільки встановлення епідурального катетера набагато складніше і вимагає багато часу у пацієнтів із ожирінням.

У США та багатьох європейських країнах епідуральні процеси у пологах є дуже поширеними, проте в Японії лише 5% жінок використовують епідуральні форми при пологах. Однак ми заохочуємо пацієнтів із ожирінням отримувати епідуральну процедуру під час пологів та проводити епідуральну процедуру на початку пологів, щоб катетер був готовий до екстреного кесаревого розтину.

Якщо необхідне екстрене кесарів розтин, родова епідуральна анестезія може бути перетворена на хірургічну анестезію шляхом введення болюсу місцевої анестезії (10–20 мл 2% ксилокаїну або 10–20 мл 0,25% бупівакаїну, безперервне управління епідуральним катетером для знеболення праці або Невідкладне кесарів розтин

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> Таблиця 1) з цього катетера, що дозволяє уникнути загальної анестезії та смерті матері.

Невраксиальна анестезія завжди рекомендується для проведення кесаревого розтину незалежно від ваги пацієнта. Місцевий анестетик не слід вводити пропорційно вазі тіла, оскільки, як уже згадувалося вище, хребетний одноразовий ефект непередбачуваний для пацієнтів із ожирінням. Тим не менш, тривалий хірургічний час завжди передбачається завдяки поєднанню великої кількості жирової тканини та великих новонароджених. Тому дозу знеболюючого при спінальній анестезії важче передбачити для пацієнтів із ожирінням. Ми рекомендуємо використовувати техніку анестезії CSE для пацієнтів із ожирінням, яким призначено кесарів розтин. У субдуральному просторі слід використовувати зменшений початковий болюс, після чого встановити епідуральний катетер, використовуючи епідуральний болюс для регулювання рівня анестезії та додаючи місцевий анестетик для тривалого кесаревого розтину (комбінована спинальна та епідуральна доза для кесаревого розтину

У пацієнтів із ожирінням остисті відростки неможливо відчути, і розташування медіани важко визначити. Тому сидяче положення найкраще підходить для визначення медіани у пацієнтів із ожирінням. Ультразвукове дослідження або ретельне спостереження за шкірною лінією на пацієнта в сидячому положенні корисно для підтвердження місця остистих відростків.

Найважливішим етапом є введення ефективного епідурального катетера. Місцевий анестетик слід вводити після введення епідурального катетера, і його рівень, а також різницю між лівим та правим слід часто перевіряти. Якщо неможливо отримати ефективний рівень анестетика, катетер слід негайно замінити, не вагаючись.

CSE не підходить для пацієнтів із ожирінням, оскільки ефект спинальної анестезії маскує ефект епідурального катетера та затримує заміну неефективного епідурального катетера. Якщо епідуральний катетер неефективний безпосередньо перед екстреним кесаревим розтином, слід вибрати загальну анестезію; з цих причин КСЕ не підходить як метод знеболення праці у пацієнтів із ожирінням.

Іншим ефективним методом безболісних пологів у пацієнтів із ожирінням є безперервна спінальна анестезія. Оскільки жирова тканина товста, вимагає глибокої глибини проколу, прокол епідуральної голки стає набагато складнішим і часто призводить до ненавмисної дуральної пункції. Коли це трапляється, епідуральний катетер знаходився б глибоко в субарахноїдальному просторі, забезпечуючи безперервну спінальну анестезію. Неефективна епідуральна анестезія відбувається з певною швидкістю, навіть коли її проводять кваліфіковані анестезіологи; однак, оскільки така неефективність не спостерігається при стійкій спінальній анестезії, цей метод може бути використаний як найнадійніший шлях анестезії. Ризик полягає у виникненні загальної спинальної або високої спінальної анестезії через помилкову епідуральну дозу місцевого анестезуючого болюсу; щоб запобігти цьому ризику, маркування та комунікація між персоналом є критично важливими. Розвиток головного болю після дуральної пункції, безумовно, є ризиком, але невеликим для пацієнтів із ожирінням. 41. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fukuda H, Saitoh K, Igarashi T. Анатомія м’яких тканин у хребетному каналі у вагітних. Br J Anaesth. 1996; 77: 153–156.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 41) Підвищення епідурального тиску, що спостерігається у пацієнтів із ожирінням, може зменшити градієнт тиску з внутрішньотекального в епідуральний простір, що призводить до зменшення Витікання ліквору через місце дуральної пункції та менша частота PDPH.40. Peralta F, Higgins N, Lange E, Wong CA, McCarthy RJ. Взаємозв'язок індексу маси тіла із частотою головного болю після проколів у породіль. Anesth Analg. 2015; 121: 451–456.

Частка людей з ожирінням в Японії нижча, ніж в інших країнах. Захворюваність на ожиріння у вагітних жінок у всьому світі зросла, але серед японських жінок за 20 та 30 с - ні. Ймовірність того, що анестезіологам доведеться піклуватися про вагітну жінку з ожирінням, в Японії низька, але цих пацієнтів завжди вважають високоризиковими, оскільки рівень маски або труднощі з інтубацією та аспірація шлункового вмісту дуже високі і представляють важливі фактори ризику, пов'язані з смерть матері, пов’язана з анестезією. Вагітність може певною мірою покращити дихальну функцію у жінок із ожирінням, але серцево-судинна функція сильно страждає у вагітних із ожирінням. Враховуючи ризики аспірації та гіпоксії, слід якомога більше уникати загальної анестезії. При лікуванні вагітних із ожирінням на ранніх стадіях рекомендується введення катетера, який можна використовувати для регіональної анестезії, як найкращий спосіб уникнути загальної анестезії при екстрених кесаревих розтинах і зменшити ймовірність смертності від наркозу.