Лікування дивертикулярної хвороби

Сюзанна Альбрехт, PharmD, MSLIS
Позаштатний медичний письменник
Вудсток, штат Іллінойс

Дивертикулярна хвороба включає дивертикульоз та дивертикуліт. Дивертикульоз - наявність дивертикулів без запалення - дуже поширений, вражаючи приблизно 50% американців у віці до 60 років, хоча більшість пацієнтів залишаються безсимптомними. 1-3 Дивертикули - це мішечки або мішечки в товстій кишці, які виникають нормально або через грижу слизової оболонки. Однак приблизно у 5% - 20% пацієнтів з дивертикульозом розвинеться запалення та подальші наслідки. 3,4 Після виникнення запалення стан називається дивертикулітом. Існує думка, що мікро- або макроперфорація є фактором, що викликає розвиток дивертикуліту. 4 Перфорація може бути наслідком підвищення внутрішньосвітлового тиску або потовщення калу в шийці дивертикулу. 4

У західному світі ліва товста кишка (низхідна та сигмовидна) є областю, якою найчастіше страждають, приблизно 95% випадків набутого дивертикулярного захворювання стосується сигмовидної кишки (найближчої до прямої кишки). 3,5,6 В азіатських країнах найчастіше уражається права товста кишка (сліпа кишка і висхідна). 2 Це свідчить про генетичний компонент, спосіб життя чи екологічний компонент для розвитку правобічного дивертикулярного захворювання. 5 При більшості правосторонніх дивертикулів відбувається висипання всіх трьох шарів товстої кишки (слизова, підслизова і м’язовий шар). 3 Це становить "справжній" дивертикул. 3,7 Однак більшість лівосторонніх дивертикулів стосуються лише слизової та підслизової оболонок. Коли дивертикул вражає лише слизову і підслизову, його називають псевдодивертикулом. 3,7 Пацієнти з правобічним дивертикулярним захворюванням часто на 20% молодші за лівосторонніх пацієнтів, коли вони вперше виявляють це захворювання. Їх біль відчуває в правому нижньому квадранті, і їх часто важко відрізнити від апендициту. 2

Фактори ризику

Про дивертикулярну хворобу все ще мало відомо, але визначено деякі фактори ризику. Старіння є основним фактором ризику. 5 У пацієнтів віком від 60 років частіше розвивається дивертикульоз. 7 Низьке споживання харчових волокон є іншим найбільш значущим фактором ризику. 7 Оскільки відсутність клітковини у стільці зменшує час транзиту, тиск у товстій кишці зростає і призводить до „видування” слабких ділянок товстої кишки. 7 При меншій кількості клітковини зменшується також об’єм стільця, що спричиняє більшу сегментацію кишечника (процес скорочення гладких м’язів), що призводить до вищого світлового тиску. 3 Вживання дієти з високим вмістом клітковини може насправді запобігти переходу пацієнтів з безсимптомним дивертикульозом у симптоматичне захворювання. 4 Фізична бездіяльність може бути фактором ризику поряд із статтю. 4 Дивертикулярна хвороба частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. 5

Ожиріння набуває визнання як можливий фактор, що сприяє дивертикуліту. 3,8 У проспективному когортному дослідженні, проведеному Strate та співавт., Протягом 18 років спостерігали за 47 228 чоловіками-медиками, щоб визначити взаємозв'язок між дивертикулітом та ожирінням, зокрема центральним ожирінням. 8 Після налаштування на відомі або потенційні фактори ризику дивертикулярної хвороби (загальний вміст жиру, клітковини та червоного м’яса; загальне споживання калорій, фізична активність та сучасне використання нестероїдних протизапальних препаратів [НПЗЗ] та ацетамінофен), вони виявили, що чоловіки з індекс маси тіла (ІМТ) ³30 кг/м 2 мав на 78% більше шансів на розвиток дивертикуліту, ніж у чоловіків з ІМТ 2 (Р = .02). Хоча вони не виявили зв'язку між ожирінням та дивертикульозом, існував позитивний зв'язок між збільшенням ваги та ризиком розвитку дивертикуліту. Чоловіки, які набрали понад 45 фунтів з 21 року, мали відносний ризик 1,66 (P =, 003). Так само існував позитивний зв’язок між дивертикулітом та розміром талії. 8

Ознаки та симптоми

Біль є характерним симптомом дивертикулярної хвороби. Біль при дивертикульозі часто полегшується, проходячи по плоскому прошарку або внаслідок дефекації, і може бути спричинений прийомом їжі. 4 Нижній лівий квадрант є місцем болю при лівобічній хворобі. Так само біль у правому квадранті присутній при правобічному захворюванні. 7 Насправді багатьом пацієнтам, які страждають від болю, пов'язаного з дивертикулітом, часто неправильно діагностують запальне захворювання кишечника (ВЗК). 3 Пацієнти з симптоматичним дивертикульозом (без запалення) часто страждають на запор, а не на діарею. 4 Однак хворі на дивертикуліт можуть страждати або діареєю, або запором. 9 Інші симптоми неускладненого дивертикуліту включають лихоманку, болючість внизу живота зліва (при лівосторонній хворобі), лейкоцитоз легкого та середнього ступеня, нерегулярні звички кишечника, симптоми сечовиділення та здуття живота. 9,10

Ускладнений дивертикуліт є більш критичним і має додаткові симптоми залежно від складності стану. До 25% випадків дивертикуліту - це ускладнений дивертикуліт. 5 У більшості пацієнтів із ускладненим дивертикулітом захворювання в анамнезі не було. 2 Ускладнений дивертикуліт може бути пов’язаний з абсцесом, флегмоною, обструкцією, свищами, кровотечами, сепсисом, генералізованим перитонітом та/або стриктурою. 3,9

Часто у пацієнтів із ускладненим дивертикулітом спочатку спостерігається перфорація. Дивертикуліт з перфорацією викликає найбільше захворюваності та смертності. 2 Перфорація може бути мікро- або макроперфорацією. Інфекція після мікроперфорації зазвичай міститься периколонічним жиром, брижею або сусідніми органами; тому виникає локалізована флегмона. Однак зараження після макроперфорації не обмежується і може призвести до перитоніту або периколонічного абсцесу. 4,9 При огляді черевної порожнини наявність ніжної маси свідчить про абсцес. 7 Якщо інфекція пошириться на сусідні структури, може розвинутися свищ. 4 Хоча вони є нетиповими проявами дивертикуліту, при ускладненому дивертикуліті можуть бути присутніми: хронічні інфекції в стегні, коліні або стегні; запалення в промежині (тазовому дні та супутніх структурах) або геніталіях; абсцеси в печінці; підшкірна емфізема (скупчення повітря) ніг, шиї та черевної стінки; та ураження шкіри. 2

Можуть виникнути дивертикулярні кровотечі, які можуть призвести до анемії. 7 Однак ректальна кровотеча рідше є дивертикулітом, ніж ішемія, виразковий коліт або хвороба Крона. 10

Симптоми свища включають пневматурію (газ або повітря в сечі), фекалурію (кал в сечі), виділення з піхви та повторні інфекції сечовивідних шляхів (ІМП). 10 Повторювані ІМП можуть виникати за наявності коловезикальної фістули, яка є фістулою між товстою кишкою та сечовим міхуром, та найпоширенішою фістулою при дивертикуліті. 3,7 Коловезикальні свищі частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок через те, що матка знаходиться у жінок між товстою кишкою і сечовим міхуром. 4

Діагностика

Дивертикуліт може імітувати багато інших патологій. Сюди входять гострий апендицит, колоректальний рак, ускладнена виразкова хвороба, хвороба Крона, цистит, позаматкова вагітність, хвороба жовчного міхура, ушкоджена грижа, ішемічний коліт, інфаркт брижі, запалення підшлункової залози, хвороби тазу, псевдомембранозний коліт, хвороби нирок, непрохідність тонкої кишки, ІМП, виразковий коліт та кіста яєчника, абсцес, новоутворення або перекрут. 4,6,9,10 Європейська асоціація ендоскопічних хірургів (EAES) розробила систему класифікації для допомоги у діагностичному тестуванні, яка викладена в ТАБЛИЦЯ 1. 3

КТ із застосуванням орального, внутрішньовенного або ректального контрасту є дуже корисним методом обстеження, оскільки він є дуже чутливим та специфічним. Це пов’язано з низьким показником хибнопозитивних результатів. 6 КТ дозволяє визначити, чи є госпіталізація виправданою. 3,6 Це також може допомогти визначити ризик вторинних ускладнень, якщо замість хірургічного втручання вибирають медикаментозну терапію амбулаторно. 6 Результати КТ, що дозволяють припустити дивертикуліт, включають наявність дивертикулів і потовщення стінок (> 4 мм, що називається міхозом), інфільтрація периколічного жиру, утворення абсцесів та збір позапросвітнього повітря або контрастної рідини. 3,7,9,10

Колоноскопія та барієва клізма протипоказані під час гострого нападу дивертикуліту через підвищений ризик перфорації. 9 Після закінчення гострого епізоду приблизно через 6 тижнів слід зробити колоноскопію або барієву клізму, щоб виключити карциному або ВЗК. 9

Лікування

Амбулаторна терапія: Неопераційне лікування успішне у 70% - 100% пацієнтів з неускладненим гострим дивертикулітом. 6 Пацієнтам із слабкими симптомами та відсутністю перитонеальних ознак можна проводити консервативне лікування амбулаторно за допомогою чіткої рідкої дієти та антибіотиків широкого спектру дії. 9 Антибіотики повинні бути розроблені для лікування найпоширеніших бактерій, що знаходяться в товстій кишці, - це грамнегативні палички та анаеробні бактерії. Режими одноразового та багаторазового антибіотиків однаково ефективні, якщо сприйнятливі обидва типи бактерій (грамнегативні палички та анаероби). 6 (Рекомендовані схеми лікування детально описані в ТАБЛИЦЯ 2. 9) Симптоми повинні покращуватися протягом 48–72 годин. 4,9 На цьому етапі лікування пацієнтам слід також дотримуватися дієти з низьким вмістом клітковини. 10 Через 3 дні лікування дієту можна повільно перевести в норму. 4

Стаціонарна терапія: Пацієнтів, які не мають симптоматичного поліпшення стану або які не переносять пероральні рідини, потрібно госпіталізувати. 9 Госпіталізація також показана, якщо пацієнт має високу температуру, сильно підвищений рівень лейкоцитів, абсцес, неконтрольований біль, обмеження вільного повітря, часткова непрохідність кишечника, свищ або важкі супутні захворювання, або він є літнім або з ослабленим імунітетом. 4,9,10 госпіталізовані пацієнти повинні мати НПО (нічого через рот) та на внутрішньовенних рідинах та антибіотиках. 7,9 Вибрані антибіотики для госпіталізованих пацієнтів наведені в ТАБЛИЦЯ 3. 4,9 Симптоми повинні покращитися протягом 48 - 72 годин, після чого пацієнт може перейти на пероральний прийом антибіотиків протягом 7 - 10 днів. Тоді дієта може бути нормалізована, і пацієнт може бути виписаний. 4,7

Подальшу колоноскопію слід робити через 4-6 тижнів після виписки, а також рекомендувати дієту з високим вмістом клітковини. 7 Є дані, що дієта з високим вмістом клітковини полегшує симптоми дивертикулярної хвороби. Вживання клітковини більше 10 г на день (бажано 20-30 г на день) рекомендується всім пацієнтам з дивертикулярними захворюваннями, крім тих, хто страждає на гострий напад дивертикульозу. 11

Назогастральний відсмоктування не показаний, якщо немає значної кишки (кишкової непрохідності). 4,7,9 Абсцес діаметром більше 4 см повинен бути дренований. 3 Черезшкірний дренаж з керованою КТ є найбільш підходящим способом лікування пацієнтів з великим абсцесом. 6 Для контролю болю морфін не слід застосовувати через його схильність до підвищення внутрішньосвіткового тиску. 4,7 Меперидин (Демерол) є препаратом вибору, оскільки було показано, що він знижує тиск у товстій кишці. Слід уникати прийому 4,7 НПЗЗ та стероїдів, оскільки вони можуть спричинити шлунково-кишкову кровотечу та перфорацію. 4,7 стероїди також можуть маскувати симптоми дивертикуліту. 4

Працювати чи не працювати? Ось у чому питання: Про дивертикуліт все ще багато відомо, і, схоже, немає єдиної думки щодо того, коли слід робити хірургічне втручання як при гострому, так і при повторному дивертикуліті. 2,3,5 Приблизно 1% усіх пацієнтів з дивертикулітом товстої кишки потребуватиме хірургічного втручання; однак ця кількість збільшується до 15% - 30% для пацієнтів, які потребують госпіталізації. 2,4 Хірургічне втручання зазвичай не показано після першого епізоду неускладненого дивертикуліту, оскільки лише у 7% - 35% пацієнтів буде повторюваний епізод. 4 Однак, коли пацієнту 40 років або менше, хірургічне втручання може бути проведено після першого епізоду, оскільки захворювання у молодих пацієнтів часто вважаються більш агресивними та мають більше ускладнень. 2 Від 2% до 30% усіх випадків дивертикулярної хвороби у молодих пацієнтів переростають у дивертикуліт, і ці пацієнти найчастіше страждають ожирінням чоловіків. У цих випадках, якщо проводиться хірургічне втручання, це має полягати в тому, щоб полегшити симптоми, а не запобігати майбутнім ускладненням. 2

У пацієнтів старше 40 років операція, як правило, проводиться після двох епізодів дивертикуліту. 2 У пацієнтів, які переживають другий епізод, є більш ніж 50% ймовірності, що відбудеться третій епізод. Медикаментозна терапія менш ефективна при повторних епізодах, і ці епізоди мають вищий рівень смертності. 4 Резекція товстої кишки проводиться для запобігання майбутнім ускладненням від дивертикулярної хвороби, які можуть виникнути без хірургічного втручання; однак 2,3% цих пацієнтів помирають, а 14,2% потребують колостоми. 2 Багато смертей спричинені анатомічними витоками. 2

Показаннями до негайного хірургічного втручання є дифузний перитоніт, масивне вільне повітря, сепсис, невправний абсцес під наглядом КТ або УЗД, обструкція або неконтрольовані нориці. 10 Свищі можуть утворюватися при прогресуванні абсцесів з товстої кишки в навколишні структури. 4 Це трапляється в 10% - 12% випадків дивертикуліту. 3,4

Деякі хірурги виступають за операцію після першого епізоду дивертикуліту у пацієнтів із ослабленим імунітетом. 3 У цих пацієнтів частіше не розвивається дивертикуліт, але у них частіше виникають абсцеси та перфорація та рідша реакція на медикаментозну терапію. 2,3,6 Однак вони не завжди мають лихоманку та підвищений рівень лейкоцитів, тому діагностувати дивертикуліт у цих пацієнтів важко. Оскільки пацієнти з ослабленим імунітетом схильні до періопераційної смертності, слід бути обережним, приймаючи рішення про операцію. 3

Хронічна дивертикулярна хвороба може ніколи не перерости в дивертикуліт. У пацієнтів може спостерігатися хронічний біль внизу лівого квадранту, але відсутність температури або підвищений рівень лейкоцитів. Операція є факультативною і вважається безпечним варіантом лікування для цих пацієнтів. 2

Інші методи лікування

Пробіотики: Пробіотики - це «хороші» бактерії, які потрапляють всередину і впливають на мікробну флору кишечника. Трьома способами їх користі є: 1) вони колонізують кишечник, що, у свою чергу, пригнічує ріст “поганих” бактерій; 2) вони модулюють імунну функцію господаря; 3) вони покращують епітеліальний шар кишечника, тим самим покращуючи його бар’єрну функцію та стримуючи трансміграцію бактерій. Оскільки може відбуватися зміна кишкової флори в дивертикулах та навколо них, що може призвести до хронічного запалення, концепція використання пробіотиків для профілактики дивертикуліту видається правдоподібною. Перешкоджаючи зростанню патогенних мікробів у дивертикулах та сусідній зоні, а також посилюючи імунну функцію, пробіотики можуть відігравати корисну роль у загальмуванні запалення, пов’язаного з дивертикулітом. Існує обмежена кількість даних, що підтверджують цю теорію, і для підтвердження цієї припущення потрібно провести більше досліджень. 12

Протизапальні засоби: Протизапальні препарати, зокрема препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-ASA), можуть бути корисними для пацієнтів із хронічними дивертикулярними симптомами низького рівня. 3 Існують вагомі докази того, що месаламін, який приймається з рифаміксином (нерассасывающимся антибіотиком), покращує вираженість симптомів у пацієнтів з дивертикулярною хворобою. Це також запобігає рецидивам епізодів дивертикуліту у пацієнтів із ускладненим дивертикулітом. 11

Прогноз

Дивертикуліт повторюватиметься у 20% - 30% пацієнтів. 2,7 Приблизно у третини пацієнтів, які не отримували лікування без операції, буде повторюватися епізод, у багатьох випадках протягом 1 року. Більше 70% людей, які довго доповнюють свій раціон клітковиною, можуть запобігти рецидивам. 6 У багатьох пацієнтів, які страждають на повторний напад, існує супутня ВЗК. Навіть після резекції товстої кишки рецидив становить приблизно 1%. 2

Запальна хвороба кишечника

В даний час існує думка, що існує перекриття між хронічним дивертикулярним запаленням та запаленням ВЗК. 3 Сегментарний коліт, асоційований з дивертикулами (SCAD) - це хронічний стан, що протікає в областях товстої кишки з дивертикулярним утворенням. Часто діагностується як виразковий коліт або хвороба Крона; однак при SCAD немає виразок. Запалення, пов'язане з SCAD, як правило, вражає слизову оболонку між дивертикулами, а не самі дивертикули. Хоча ВЗК та SCAD мають однакові гістологічні зміни, загальновизнано, що вони є окремими клінічними об'єктами. Цікаво, що пацієнти з SCAD продовжують розвивати IBD після резекції ураженого сегмента товстої кишки. Це породжує гіпотезу про "перекриття" між дивертикулярною хворобою та ВЗК. 3

Висновок

Дивертикуліт (запалення дивертикулів) - це хворобливий стан, що призводить до високої захворюваності та навіть смертності. Неускладнений дивертикуліт іноді можна лікувати амбулаторно з обмеженням харчування та антибіотиками. Ускладнений дивертикуліт та деякі випадки неускладненого дивертикуліту вимагають госпіталізації. Пацієнтам потрібно покласти спокій у кишечник, вводити внутрішньовенно рідини та антибіотики.

Дієта з високим вмістом клітковини може полегшити симптоми дивертикулярної хвороби (дивертикульоз та дивертикуліт) та запобігти рецидиву гострого дивертикуліту. Зростаюча кількість доказів припускає, що месаламін з рифаміксином також може використовуватися як підтримуюча терапія для полегшення симптомів. Існують навіть деякі розмови про те, що пробіотики є корисними при дивертикулярній хворобі, хоча для підтвердження цього потрібно провести більше досліджень.

Фармацевт може мати велике значення для пацієнта з дивертикулярною хворобою. Фармацевт може консультувати його щодо відповідних змін у харчуванні, а також забезпечити використання відповідних антибіотиків. Фармацевт також може допомогти пацієнту вибрати відповідні джерела клітковини та, можливо, в майбутньому, пробіотики. Нарешті, фармацевт може підкреслити для пацієнта важливість дотримання ліків і запропонувати альтернативи лікарю, якщо пацієнт не може терпіти режим.