Латентна целіакія або целіакія поза атрофією ворсинок?

Короткий реферат

Виправдані нові діагностичні критерії целіакії

Целіакія - це аутоімунно-опосередкована ентеропатія, що викликається у генетично сприйнятливих людей при попаданні в організм одного дієтичного фактора - пшениці, жита та глютену, одержуваного ячменем. Перманентність непереносимості глютену була запропонована в ранніх дослідженнях, які показали, що симптоми та ураження кишечника повторюються, як правило, протягом 2 років при повторному введенні глютену в раціон. 1, 2 Пізніше було визнано, що процес погіршення слизової оболонки, викликаний глютеном, у деяких окремих випадках може зайняти роки або навіть десятиліття. 3, 4

Стаття Matysiak ‐ Budnik et al 5 у цьому випуску Gut вносить нові аспекти в природну історію целіакії (див. сторінку 1379). Вони вивчили 61 дорослий пацієнт, у якого в дитячому віці був діагноз целіакія, і який вважав себе безсимптомним, незважаючи на те, що вони сиділи на глютеновій дієті протягом 11 років (медіана, діапазон 3–21 рік). Під час подальшого обстеження у 48 із цього 61 пацієнта, як і очікувалося, розвинулася атрофія ворсинчастої оболонки слизової оболонки тонкої кишки з гіперплазією крипти; 70% з них також страждали на остеопенію або остеопороз, що цілком могло бути наслідком недолікованої целіакії. Однак у решти 13 пацієнтів спостерігалася нормальна морфологія слизової оболонки тонкої кишки. Дивно, але двоє з 13 пацієнтів виявили атрофію слизової оболонки незабаром після початку глютенової атаки, але їх слизова з часом нормалізувалась, коли прийом глютену продовжувався. Автори дійшли висновку, що у деяких пацієнтів з целіакією може розвинутися справжня затримка та толерантність до дієтичної глютену.

Сучасні діагностичні критерії целіакії вимагають наявності атрофії ворсинчастої оболонки слизової оболонки тонкої кишки та гіперплазії склепу. 2 Однак атрофія ворсинок становить лише кінцеву стадію клінічного перебігу захворювання: дані свідчать, що целіакія поступово розвивається від запалення слизової оболонки тонкої кишки до гіперплазії склепу і, нарешті, до явної атрофії ворсинок. 6 Термін прихована целіакія добре відомий: у пацієнта, який має нормальну структуру слизової оболонки тонкої кишки, перебуваючи на дієті, що містить глютен, розвивається пізніше типова атрофія ворсин. 7, 8, 9, 10 Концепція того, що целіакія може існувати у пацієнтів із нормальною слизовою оболонкою під час вживання глютенової дієти, підтверджується наявністю дуже пізнього рецидиву після повторного введення глютену. 3, 4 Matysiak ‐ Budnik та співавтори висвітлили клінічний перебіг у менш поширеній формі латентної целіакії, коли пацієнти з целіакією не виявляли клінічного або гістологічного рецидиву при тривалому глютеновому захворюванні. 5 Пізня збіг у появі целіакії у монозиготних близнюків також свідчить про те, що розлад протягом тривалого періоду залишався в латентній стадії. 11, 12

Діагноз прихованої целіакії, як правило, ретроспективний, і важко інтерпретувати, чи незначні зміни слизової оболонки тонкої кишки зумовлені ранньою целіакією, що розвивається, або інфільтративність є неспецифічною знахідкою. Значення γδ + внутрішньоепітеліальних лімфоцитів у виявленні пацієнтів із целіакією, що розвивається на ранніх стадіях, перевершує виявлення лімфоцитозу слизової оболонки Марша-1, 10, 13, який також може спостерігатися в інших станах. 14 У пацієнтів із нормальною морфологією ворсин слизової оболонки тонкої кишки позитивні антитіла до ендомізіальної сироватки крові або тканинної трансглутамінази (TG2) передбачали майбутню целіакію. 8, 9, 10, 15 Ці аутоантитіла утворюються в слизовій оболонці тонкої кишки 16, і вони можуть осідати на позаклітинному TG2 в слизовій оболонці кишечника, навіть якщо їх ще не можна виміряти в сироватці крові. 17, 18, 19 Нещодавно виявлення таких відкладень кишкових аутоантитіл, спрямованих на TG2, виявилося потужним інструментом для діагностики целіакії із слабкою ентеропатією без атрофії ворсинок, демонструючи чутливість та специфічність 93%. 10

Целіакія явно не обмежується лише ентеропатією слизової оболонки тонкої кишки, і наступне неминуче питання полягає в тому, чи слід лікувати пацієнтів, які мають ознаки целіакії на ранніх стадіях, безглютеновою дієтою, навіть за відсутності атрофії ворсин слизової оболонки кишечника. При герпетифорному дерматиті спектр ентеропатії варіюється, і у 20% пацієнтів виявляється нормальна архітектура слизової оболонки тонкої кишки, але практично завжди є запальні зміни, відповідні латентній целіакії. 20, 21 Отже, герпетиформічний дерматит є моделлю для розвитку целіакії на ранніх стадіях, де лікування непереносимості глютену показано незалежно від пошкодження слизової оболонки тонкої кишки. Цікаво, що було встановлено, що у багатьох дорослих пацієнтів з герпетиформічним дерматитом виявляються дефекти зубної емалі целіакії, що свідчить про те, що вони страждали від стану, викликаного глютеном, або порушення всмоктування навіть у ранньому дитинстві. 22

Повернемося до дослідження Matysiak ‐ Budnik et al. 5 Здається, що первинний діагноз був правильним у 13 випадках. Кожен з них мав целіакію HLA, тобто HLA DQ2 або DQ8; 29 під час подальшого обстеження п'ять мали позитивні аутоантитіла до сироватки крові, а щільність слизової оболонки тонкої кишки γδ + та CD3 + внутрішньоепітеліальних лімфоцитів була вищою, ніж у нецеліакічних контролях. У двох додаткових пацієнтів під час спостереження розвинувся симптоматичний рецидив целіакії. За умови, що 13 пацієнтів мали дитячу целіакію, чи розвинулася у них толерантність до глютену після тривалого захворювання глютеном, чи просто целіакія без явної атрофії ворсинок, яку, можливо, слід лікувати?

Незважаючи на те, що здавалося б здоровим, 40% пацієнтів із прихованою целіакією страждали на слабкі клінічні симптоми, 62% мали анемію, 67% мали низький рівень ферритину в сироватці крові, а у одного низька мінеральна щільність кісток. Знову ж таки, у них також було запалення слизової, сумісне із целіакією та герпетиформічним дерматитом. Демонстрація специфічних для TG2 відкладень аутоантитіл у слизовій оболонці кишечника могла б надалі підтвердити діагностику целіакії. 17 Загалом висновки свідчать про те, що у пацієнтів не розвинулась толерантність до глютену. Ми вважаємо, що описані тут пацієнти можуть отримати користь від безглютенової дієти; при дієтичному лікуванні легка анемія та інші харчові дефіцити та незначні клінічні симптоми можуть покращитися, і в довгостроковій перспективі можна уникнути подальших кишкових або позакишкових ускладнень. Наша мета при целіакії - не лікування слизової оболонки тонкої кишки, а лікування пацієнтів.

Поточне дослідження знову добре показує, що "правило 2 років" при глютеновій боротьбі більше не діє. Це також підтверджує думку про те, що целіакія явно існує поза атрофією ворсин. Діючі діагностичні критерії (Європейське товариство дитячої гастроентерології та харчування 2), засновані на пошкодженні слизової оболонки та забуваючи целіакію та герпетиформічний дерматит на ранніх стадіях, більше не діють. Атрофія ворсин тонкої кишки є лише одним із проявів генетичної непереносимості глютену (див. Рис. 11).

Фігура 1 Генетична непереносимість глютену. Каструля показує, що хвороби, викликані глютеном, у осіб з гелією HLA типу целіакії витікають із горщика незалежно від ступеня ентеропатії слизової оболонки тонкої кишки. Целіакія з класичним ураженням плоских слизових оболонок є лише однією із сутностей захворювання. Герпетиформічний дерматит (ДГ) - це добре відомий приклад глютенозалежного розладу, коли морфологія ворсин тонкої кишки може бути навіть нормальною. Вогонь каструлі є генетикою, а X вказує на невідомі досі гени сприйнятливості. AD, аутоімунні захворювання.