Лапароскопічна холецистектомія у людей із ожирінням: 4-річний досвід та огляд літератури

М Хассьєн

1 відділення хірургії, рівень 2, міська лікарня Белфаста, Белфаст, штат Північна Ірландія

І. Р. Аппадурай

2 Кафедра анестезії Університету Уельсу, Уельс

RJ Delicata

3 лікарня Neville Hall, Абергавенні, Уельс

П. Д. Кері

1 відділення хірургії, рівень 2, міська лікарня Белфаста, Белфаст, штат Північна Ірландія

Анотація

Звичайна операція на черевній порожнині у пацієнтів із ожирінням, що страждає ожирінням, пов’язана зі збільшенням кількості післяопераційних ускладнень; таким чином, лапароскопічна хірургія може бути кращою у цих пацієнтів.

Пацієнти та методи

Проведено проспективний аналіз 20 хворих із ожирінням, які перенесли лапароскопічну холецистектомію у період з квітня 1996 р. По квітень 2000 р. На предмет симптоматичної неускладненої жовчнокам’яної хвороби.

Технічні проблеми при операції включали труднощі з індукцією пневмоперитонеуму та введенням найбільш бічного підребер'я, втягнення очного дна жовчного міхура, необхідність у довших інструментах та закриття фасції. Лапароскопічну холецистектомію було успішно проведено у 19 пацієнтів, але одному пацієнту потрібно було перевести його на відкриту операцію. Труднощів з анестезією не було. У двох пацієнтів розвинулись незначні інфекції грудної клітки. Середнє перебування в лікарні становило 2,9 дня.

Лапароскопічна холецистектомія здійсненна і може бути рекомендована при симптоматичній жовчнокам’яній хворобі у пацієнтів із сильним ожирінням.

Вступ

Звичайна операція на черевній порожнині у людей із ожирінням пов'язана із збільшенням частоти інфікування ран, ателектазів, інфекцій дихальних шляхів та тромбозу глибоких вен (ТГВ) у післяопераційний період 6. Крім того, операції на ожирінні також пов'язані з такими технічними проблемами, як труднощі з доступом та втягуванням черевної стінки та нутрощів 1, 2, 3, 4. З цих причин пацієнти із ожирінням, що страждають на ожиріння, представляють значні анестетичні та хірургічні ризики в тій мірі, що багато лікарів, що направляються, та хірурги часто відкладають операцію на вибір на невизначений час. Ця політика буде піддавати цих пацієнтів із симптоматичним не злоякісним захворюванням підвищеним ризикам потенційних надзвичайних процедур.

Лапароскопічна холецистектомія (ЛК) призводить до зменшення післяопераційного болю, зменшення частоти ателектазів та інфекцій грудної клітки, швидкої мобілізації та ранньої виписки з лікарні 5. Очевидно, що LC має властивості, але корисні для більшості пацієнтів, але чи може люди, які страждають ожирінням, поділяти ці переваги?

Ми проспективно вивчили групу з 20 пацієнтів із ожирінням із жовчнокам’яною хворобою, які перенесли холецистектомію.

Пацієнти та методи

У період з квітня 1996 р. По квітень 2000 р. Досліджували пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) понад 35 [ІМТ = вага (кг)/зріст (м 2)]. Вибраний мінімальний рівень ІМТ відповідає пацієнтам із ожирінням верхнього діапазону ІІ та ІІІ групи, як визначено Гарроу 6. Основними критеріями включення в це дослідження були грубе ожиріння та симптоматична жовчнокам'яна хвороба, що потребує холецистектомії. Пацієнти були виключені з дослідження, якщо в анамнезі були жовтяниця, розлад функціональних показників функції печінки, гострий холецистит, необхідність передопераційної ЕРХПГ або ультразвукових досліджень, що свідчать про обструкцію жовчних шляхів. Всіх пацієнтів госпіталізували на один день до операції для обстеження, включаючи повний аналіз крові, сечовини та електролітів, вміст глюкози в крові, тести функції печінки, рентген грудної клітки, електрокардіограму та УЗД черевної порожнини. Були зафіксовані дата прийому, виписки, перебування в лікарні, час операції, оперативні труднощі, перехід на відкриту процедуру та будь-які негайні післяопераційні ускладнення. Всіх пацієнтів спостерігали в амбулаторії через 6 тижнів, 6 місяців та один рік після операції, коли були зафіксовані будь-які симптоми.

Старший анестезіолог (консультант або старший реєстратор) обстежив усіх пацієнтів напередодні операції. За необхідності пероральну премедикацію з темазепамом проводили за 2 години до операції. Профілактика проти ТГВ проводилася у формі тромбоемболічних стримуючих панчіх (TEDS) плюс 5000 одиниць підшкірного гепарину (кальцієвий шприц Minihep; кальцієвий гепарин: Leo Laboratories Ltd, Бакс, Великобританія), який отримували з премедикацією. Кожен пацієнт отримував цефуроксим lg внутрішньовенно під час введення анестезії або еритроміцин lg, якщо він чутливий до пеніциліну.

Хірургічна техніка

Прийом оральної рідини розпочали після переведення пацієнтів у палату, а пацієнтів почали дотримуватися легкої дієти на вечір операції. Профілактику ТГВ продовжували протягом 24 годин після операції або до досягнення повної мобілізації.

Результати

Протягом чотирирічного періоду було здійснено спробу вибору ЛК у 20 послідовних пацієнтів з ІМТ більше 35 кг/м 2. Набрано сімнадцять жінок та троє чоловіків. Їх середній вік становив 50 років [діапазон 30–70 років], а середній (ІД) ІМТ становив 38,2 кг м 2 (2,7) [діапазон 35,1–42,6].

Лапароскопічну холецистектомію було успішно проведено у 19 пацієнтів. У однієї 35-річної жінки з ІМТ 39,5 кг/м 2 потрібно було перейти на відкриту холецистектомію через неможливість встановлення пневмоперитонеуму. Діапазон часу роботи становив 73-183 хв (медіана 97,6 хв). Діапазон перебування в лікарні становив 2-9 днів (медіана 2,9 дня). Жодному пацієнтові після операції не потрібна фізіотерапія грудної клітки. Не було жодних проблем з анестезією ні в операційному, ні в післяопераційному періоді, і жоден пацієнт не вимагав госпіталізації у відділення інтенсивної терапії чи інтенсивної терапії. Епізодів клінічного ТГВ та інфекції рани не було, але пацієнти мали незначні інфекції грудної клітки, що затримувало виписку з лікарні. Жодної грижі на портовій ділянці не зафіксовано після середнього часу спостереження 25,1 місяця (від 6 до 54 місяців).

Технічні проблеми при експлуатації

Труднощі з введенням голки Вересса зустрічались у 5 з 20 пацієнтів. Була одна повна невдача, при якій спроба скорочення для безпосереднього введення порту (техніка Хассана) також не вдалася. Це стало причиною перетворення єдиної справи у відкриту операцію цієї серії. Відкрите вставлення троакара може бути практично неможливим, коли присутній товстий шар жиру, особливо коли маятникова природа живота змушує пупок опускатися майже до рівня лобкового симфізу. Щоб обійти цю проблему, ми ввели голку за допомогою підреберного колотого розрізу (Рисунок 1).

Племоперитонеуму найкраще досягти, якщо ввести голку Вересса через підреберний колотий розріз (відкрите введення троакара в пупок не рекомендується).

Ще одна труднощі зіткнулася з проштовхуванням очного дна жовчного міхура вгору в надпечінковий простір захоплюючими щипцями, розміщеними в нижньому або самому латеральному підреберних портах. Цей маневр є важливим, оскільки отримана таким чином тяга допомагає оголити структури в трикутнику калота. Якщо бічний підреберний порт розміщений занадто близько до реберного краю і вставлений перпендикулярно шкірі, маніпуляції захоплюючими щипцями дуже ускладнені глибиною підшкірного жиру. Вставляючи порт далі каудально і під кутом до жовчного міхура (Рисунок 2), потреба в маніпуляції щипцями значно зменшується. Після захоплення жовчного міхура його потрібно лише просунути вздовж осі порту.

Підреберні порти найкраще вводити під кутом до жовчного міхура (не перпендикулярно шкірі). Бічний підреберний порт вставляється далі каудально (не надто близько до реберного краю).

Проблеми виникли при введенні бічного підребер’я у 3 пацієнтів. Порт був розміщений занадто далеко збоку, і канюля обходила порожнину очеревини, не заходячи в неї (рисунок 3). Встановлення довгої спинномозкової голки або голки Вересса під прямим зором для попереднього оцінювання напрямку до введення остаточного порту було визнано корисним.

Якщо бічний підреберний порт вставлений занадто далеко збоку, може бути важко проникнути в порожнину очеревини.

Ще у 3 пацієнтів були потрібні додаткові стратегічно розміщені порти через труднощі в досягненні жовчного міхура за допомогою стандартних інструментів через стандартні порти. Зазвичай зміна портів та введення інструментів захоплення через епігастральний порт та ножиці або гачок через медіальний підреберний порт обходили проблему. Однак у цих 3 пацієнтів ці маневри не вирішили проблему, і тому необхідний додатковий порт на стратегічному майданчику.

Нарешті, певна складність зустрічалася у всіх 19 пацієнтів, коли мова йшла про закриття фасцій в епігастральній та інфумбалікальній ранах. Важливість закриття фасції підкреслюється нещодавніми повідомленнями про кишкову непрохідність та пупкову грижу після лапароскопічної операції 7, 15. Тому його регулярно проводять у всіх пацієнтів нашого відділення. Певна складність у цьому відношенні зустрічалася у цієї групи пацієнтів із сильним ожирінням. Ми впорались з проблемою, одночасно вилучивши інфрапуховий порт і камеру, поки фасція не з’явилася. Потім фасцію підхопили під прямим баченням щипці Кохера, вставлені поряд з портом. Потім камеру та порт видалили, і закриття було здійснено за допомогою щипців Кохера як орієнтира.

Обговорення

Цей проспективний аналіз вивчав 20 пацієнтів із важким ожирінням, які перенесли лапароскопічну холецистектомію, концентруючи увагу на технічних труднощах, операційному часі, коефіцієнті конверсії, ускладненнях та перебуванні в лікарні. Дослідження показує, що існує кілька технічних проблем, пов'язаних з великими розмірами цих пацієнтів. Однак ці проблеми можна подолати, змінивши стандартні хірургічні методи. Єдиною технічною проблемою, яка вимагала переведення в експлуатацію, було неможливість встановлення пневмоперитонеуму. Після встановлення пневмоперитонеуму кожна операція проходила лінії, подібні до РК у пацієнтів нормального розміру. Хоча кількість жиру в трикутнику Калот може бути більшим при сильно ожирінні, ретельне розсічення все одно дозволяє визначити відповідні структури та забезпечити безпечне управління ними. Наявність довших інструментів було б корисним, але вони не є абсолютно необхідними для безпечного проведення ЖК у цієї особливої групи пацієнтів.

Проблеми з вентиляцією, які виникають при створенні пневмоперитонеуму під час лапароскопії - підвищений рівень PaCO2, ризик пневотораксу та пневмомедіастинуму, газова емболія - ускладнюються ожирінням. До 23% населення з ожирінням мають супутні респіраторні захворювання 9. Зниження легеневої комплаєнсності разом із вентиляційно-перфузійним невідповідністю та внутрішньолегеневим шунтуванням крові схиляє до гіпоксії. На тлі підвищеного споживання кисню та виробництва вуглекислого газу у людей із ожирінням 10 цю гіпоксію може виявитись важко виправленою. Ожиріння також є основним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця 11, 12 та гіпертонії 13, які служать для підвищення ризику загальної анестезії. У цій популяції зафіксовано високий рівень грижі перерви та гастроезофагеального рефлюксу 14. Тим не менше, нашим пацієнтам не потрібна вентиляція, і не було ніяких труднощів з анестезією.

Коефіцієнт конверсії та ускладнення, пов'язані з ЛК, залежать від досвіду хірурга 8. Це дослідження показало низький рівень конверсії у відкриту холецистектомію (5%). Шампу та його колеги оглянули 110 пацієнтів із ожирінням, які перенесли (ЛК); коефіцієнт конверсії становив 4,5% у пацієнтів із ожирінням та 1,8% у пацієнтів із ожирінням 16. Коефіцієнт конверсії, який повідомляється про тяжке ожиріння, коливається від 1,1% 17 до 11,4% 18 залежно від хірургічного досвіду та включення жовчнокам’яних ускладнень, особливо гострого холециститу. Незважаючи на те, що деякі дослідження показали вищий коефіцієнт конверсії у пацієнтів із ожирінням, що страждають на ожиріння 16, більшість звітів не показують суттєвої різниці від показника у пацієнтів із ожирінням 17, 18, 21 .

Подібним чином ожиріння збільшувало складність ЖК та подовжувало час операції в деяких звітах 18, 20, але не в інших 17, 21. У цьому дослідженні медіана оперативного часу становила 97,6 хвилин, що сприятливо порівнюється з іншими опублікованими даними 16, 21 .

Довге припущення, що захворюваність ожирінням пов'язана зі збільшенням частоти післяопераційних ускладнень, підтверджується кількома об'єктивними даними. Частота зараження ранами 22 та легеневих ускладнень 23 може бути вищою після операцій на відкритих черевних відділах, але останні повідомлення про ЛК у пацієнтів із ожирінням та не ожирінням не показали значної різниці в частоті ускладнень або перебуванні в лікарні 16, 17, 20, 21, 24 . У нашій серії пацієнтів не було заражень рани, проблем з вентиляцією та епізодів ТГВ. У двох пацієнтів розвинулась незначна інфекція грудної клітки, яка успішно лікувалася антибіотиками.

Подяка

Автори висловлюють подяку пані Яну Шарп, відділ медичної ілюстрації, Університетська лікарня Уельсу, за підготовку рисунків.