Огляд

Торстен Зуберб'є та Маркус Маурер

Кафедра дерматології та алергії, Allergie-Centrum-Charité, Charité - Universitätsmedizin, Берлін, Німеччина

(Прийнято 8 грудня 2006 р.)

Acta Derm Venereol 2007; 87: 196–205.

Торстен Зуберб'є, кафедра дерматології та алергії, Allergie-Centrum-Charité, Charité Universitätsmedizin Berlin, Charité platz 1, DE-10117 Берлін, Німеччина. Електронна пошта: [email protected]

Кропив'янка була описана Гіппократом, але лише нещодавно було класифіковано безліч різних підтипів. За останні кілька років було виявлено багато молекулярних механізмів, що беруть участь у його патогенезі, і є все більше доказів неоднорідності кропив'янки. Ці нові знання вимагають індивідуального підходу, що є важливим, оскільки погіршення якості життя при кропив'янці часто є високим (1, 2).

Цей огляд враховує опубліковані дослідження до вересня 2006 р. [Medline Search] та включає пропозиції позиції Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI) щодо фізичної кропив'янки (3), рекомендації Британської асоціації дерматологів щодо кропив'янки ( 4) та найновіші рекомендації Європейської академії алергології та клінічної імунології/Глобальна європейська мережа алергії та астми/Європейський дерматологічний форум (EAACI/GA ² LEN/EDF). Для підготовки останньої понад 300 фахівців з більш ніж 15 країн провели консенсус-зустріч щодо визначення, класифікації, рутинної діагностики та лікування кропив'янки. Пропозиції на основі фактичних даних, підготовлені комісією заздалегідь, обговорювались за допомогою системи голосування (5, 6).

Через неоднорідність захворювання інтерпретація різнорідних даних різних центрів щодо виявлення причин у підтипів кропив'янки та їх терапевтичної реакції є, однак, іноді складною, оскільки вплив різних досліджуваних груп населення є значним.

Визначення та класифікація

Кропив'янка характеризується швидкою появою пшениці та/або набряку Квінке. Пшениця складається з трьох типових ознак: (i) центральний набряк змінного розміру; (ii) пов'язаний свербіж або іноді печіння; та (iii) швидкоплинна тривалість, як правило, 1–24 год. Ангіоневротичний набряк визначається як раптовий, яскраво виражений набряк нижньої частини дерми та підшкірного відділу. Іноді це боляче, а роздільна здатність повільніша, ніж для пшениці (до 72 годин).

Клінічні прояви різних підтипів кропив'янки значно різняться. Також важливо відзначити, що в одного пацієнта можуть співіснувати два або більше різних підтипи кропив'янки. У таблиці I представлена класифікація для клінічного застосування. Фізичні кропив'янки, хоча і мають хронічний характер, групуються окремо, оскільки вони залежать від наявності їх викликаючих фізичних факторів, тоді як при гострій та хронічній кропив'янці крупи виникають спонтанно без специфічних зовнішніх фізичних подразників.

Таблиця I. Класифікація кропив'янки

Мимовільні уколи 6 тижнів

Набута холодова кропив'янка

Кропив'янка із затримкою тиску

Вертикальний тиск (колеса, що виникають із затримкою 3–8 год)

УФ та/або видиме світло

Дермографічна кропив'янка/urticaria factitia /

Механічні сили зсуву

(крутинки, що виникають через 1–5 хв)

Вібраційні сили, напр. пневматичний молоток

Інші порушення кропив’янки

Підвищення температури тіла

Контакт з уртикаріогенною речовиною

Іншим важливим фактором класифікації кропив'янки є активність захворювання. Там, де задіяні фізичні тригери, може бути зроблено точне вимірювання інтенсивності фактору, що викликає, наприклад Температура. Для спонтанної кропив'янки оцінка активності захворювання є більш складною. Нові керівні принципи пропонують уніфіковану систему балів, яка полегшить порівняння результатів дослідження з різних центрів. Ця проста бальна система (Таблиця II) базується на оцінці ключових симптомів кропив'янки (птахи та свербіж). Цей простий інструмент також підходить для оцінки активності захворювання пацієнтами з кропив'янкою та їх лікуючими лікарями. Самооцінка пацієнта протягом останніх 24 годин щодня виявилася дуже надійною та корисною, оскільки активність захворювання часто змінюється протягом дня.

Таблиця II. Оцінка активності захворювання у пацієнтів із спонтанною кропив'янкою

(50 птахів/24 год або велика річка

райони пшениці)

Сума балів: (0–6).

Якість життя

В даний час параметр якості життя (HRQoL) визнаний основним результатом у клінічних випробуваннях, популяційних дослідженнях та охороні здоров'я.

Хоча HRQoL широко оцінювали в численних дерматологічних станах, мало досліджень оцінювали цю тему у пацієнтів з хронічною кропив'янкою.

Нещодавно було затверджено анкету, спеціально розроблену для хронічної кропив'янки. Цей новий інструмент, опитувальник якості хронічної кропив'янки (CU-Q2OL), оцінює фізичні, емоційні, соціальні та практичні аспекти якості життя, що характеризують цей стан (7).

Підтипи кропив'янки

Гостра кропив'янка. Поширеність гострої кропив'янки протягом усього життя становить від 12% до 15% (8, 9) або навіть 23,5% (10). У проспективному дослідженні в сільській місцевості Бранденбурга, Німеччина, було виявлено 1-річну захворюваність 0,154%, що дорівнює поширеності у житті 12,32% на основі тривалості життя 80 років (11). Однак про слабкі симптоми, можливо, не повідомлялося, і справжнє поширення протягом життя слід оцінювати як 15–20%.

Що стосується етіології, згадане вище проспективне дослідження при гострій кропив'янці показало, що хоча 63% пацієнтів підозрювали, що причиною є їжа, лише у 1 із 109 пацієнтів їжа виявилася збудником після ретельного дослідження, що показує, що історія хворого, особливо при гострій кропив'янці, може ввести в оману (12).

Ліки можуть викликати гостру кропив'янку як у вигляді алергенів (наприклад, пеніцилін), так і у вигляді псевдоалергенів (наприклад, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)).

Однак найчастішою причиною гострої кропив'янки, як видається, є вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів. Однак у деяких пацієнтів лише комбінації вірусних інфекцій (підвищення реактивності тучних клітин) та прийому НПЗЗ викликають кропив'янку.

Хронічна кропив'янка. Через відсутність поперечних досліджень відсутні надійні дані щодо поширеності хронічної кропив'янки; вона оцінюється в 1%. Як і при гострій кропив'янці, I тип - алергічні реакції лише рідко відповідають за розвиток хронічної кропив'янки (13, 14). Для різних підгруп пацієнтів з хронічною кропив'янкою в минулому неодноразово обговорювались псевдоалергічні реакції на їжу та харчові добавки, а також інфекції та аутореактивні механізми.

Наші власні результати (14) показують, що у тих пацієнтів, які покращують дієту з низьким вмістом псевдоалергенів, 30% демонструють зменшення симптомів лише через 10-14 днів на дієті. Дослідження включало невибраних пацієнтів з хронічною постійною кропив'янкою, які раніше не отримували діагностичної обробки. Приблизно 50% респондентів не виявили загального зникнення симптомів, вказуючи на інші можливі фактори, що беруть участь у патогенезі. Ці результати підтвердили Pigatto & Valsecchi (15), які досліджували групу із 202 хворих на хронічну кропив'янку, використовуючи ту саму дієту. У цьому дослідженні 126 пацієнтів покращили дієту, тоді як 35 пацієнтів не показали жодної користі від дієти, а 41 пацієнт кинув школу. В обох дослідженнях реакції на харчові добавки спостерігались лише у меншості пацієнтів (19% та 37% відповідно), а тим часом підтверджена актуальність природних псевдоалергенів, особливо ароматичних сполук, що містяться в овочах та вині (16).

Різні дослідження досліджували виникнення анти-Fc ε RI- α -автоантитіл, які, як було визнано, мають патофізіологічне значення у деяких пацієнтів з кропив'янкою, а перебіг захворювання більш виражений у постраждалих (17–19). Ці аутоантитіла були виявлені з такою ж частотою, як було описано раніше, але їх можна було виявити як у пацієнтів з ідіопатичною хронічною кропив'янкою (7/22), так і у пацієнтів з псевдоалергією на їжу, симптоми яких прояснилися на елімінаційній дієті (6/17) ( 20). Крім того, було показано, що ці аутоантитіла зшивають IgE-рецептор, якщо він не зайнятий IgE, що рідко буває у фізіологічних умовах (21, 22). Є два можливі пояснення цих висновків. По-перше, Fc ε RI- α -автоантитіла не мають патофізіологічного значення у всіх пацієнтів з кропив'янкою, по-друге, синергізм між аутоантитілами та іншими викликаючими стимулами, наприклад їжа, необхідна для появи клінічних симптомів у деяких пацієнтів. Необхідні подальші дослідження.

Окрім аутоантитіл до рецепторів проти IgE, аутоантитіла до щитовидної залози також, мабуть, пов'язані з хронічною кропив'янкою (23), хоча патомеханізм незрозумілий.

Крім того, інфекції були пов’язані з хронічною кропив’янкою. До них належать вірусні інфекції, напр. гепатити А і В, бактеріальні інфекції, напр. носоглотки або Helicobacter pylori шлунково-кишкового тракту (24), які слід лікувати належним чином. Роль інфекцій H. pylori як можливої причини хронічної кропив'янки підтверджена деякими дослідженнями та недавнім мета-аналізом (25–27).

Слід ліквідувати паразитів - рідкісну причину кропив’янки в країнах Північної Європи, але частіше в інших регіонах. У минулому кишковий кандидоз розглядався як надзвичайно важливий фактор, що викликає хронічну кропив'янку (9), проте останні результати не підтверджують значної причинної ролі (12). Тим не менше, рекомендується лікувати масивний кандидоз. Загалом частота та актуальність інфекційних захворювань як причини хронічної кропив’янки різняться в різних групах пацієнтів та в різних регіонах. Наприклад, зараження вірусом гепатиту є більш частою причиною хронічної кропив'янки в Південній Європі, але рідкісною причиною в Північній Європі.

Окрім інфекцій, також виявлено неінфекційні хронічні запальні процеси, які спричиняють появу кропив’янки у деяких пацієнтів. Це, зокрема, гастрит, рефлюкс-езофагіт, запалення жовчної протоки або жовчної залози (12, 28) або рідко аутоімунні порушення, наприклад системний червоний вовчак (СЧВ) та новоутворення.

Поширеність. Поширеність фізичних уртикарій в літературі різниться. Однією з причин цього є той факт, що вони залежать від сили фізичного подразника. Таким чином, Хенц та його співробітники (29) показали, що у нормальних суб'єктів 44,6% можуть реагувати уртикарним дермографізмом, якщо для тестування застосовується значно підвищений тиск. Однак у повсякденних умовах життя у цих суб’єктів не спостерігається ознак кропив’янки. Те саме стосується захворюваності на набуту холодову кропив'янку (АКС), яка частіше спостерігається в холодному кліматі.

Дермографічна кропив'янка factitia. Дермографічна кропив'янка (синонім: кропив'янка) визначається закручуванням, викликаним зусиллями зсуву на шкіру. Пшениці здебільшого з’являються швидко, а пов'язаний свербіж інтенсивний. Дермографічна кропив'янка є найпоширенішою формою фізичної кропив'янки, яка вражає переважно молодих людей і має середню тривалість 6,5 років.

Кропив'янка із затримкою тиску. На відміну від дермографічної кропив'янки, типовими ураженнями цього типу кропив'янки є глибокі хворобливі набряки, що розвиваються через 4–8 год після дії вертикального статичного тиску, що зберігаються протягом 8–48 год, особливо на долонях і підошвах. При кропив'янці із затримкою тиску чоловіки страждають у два рази частіше, ніж жінки. Середній вік початку захворювання - 30 років, середня тривалість - 6–9 років.

Оскільки тиск є силою на кожну область, важливо порадити пацієнту, що такі прості заходи, як уникнення гострих країв або використання заповнених гелем підошв у взутті, можуть бути корисними та ефективними для уникнення появи симптомів.

Набута холодова кропив'янка. ACU визначається як уртикарна реакція на вплив холоду, а точніше: раптове зниження температури шкіри. Описано дев’ять різних підтипів, включаючи негайну та пізню реакцію, локалізовану холодову кропив’янку, а також підтипи із загальними реакціями також на ділянках шкіри, які не піддаються безпосередньому впливу холоду. Хоча тверді холодні тіла або холодна вода можуть викликати холодову кропив'янку у більшості пацієнтів, у деяких пацієнтів лише холодне повітря спровокує симптоми.

ACU частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, вражаючи переважно молодих людей із середньою тривалістю захворювання 4,2 року.

У переважної більшості хворих на простудну кропив'янку захворювання є ідіопатичним. Однак хвороба може виникати також через інфекції, новоутворення або аутоімунне захворювання. Слід обговорити невизнані бактеріальні інфекції, оскільки у відкритому дослідженні 20–50% пацієнтів з ідіопатичною АКС реагували на лікування антибіотиками (30).

Теплова кропив'янка. Теплова кропив'янка, відмінна від холінергічної кропив'янки, яка викликається підвищенням температури тіла в організмі, є рідкісною формою фізичної кропив'янки, викликаної безпосереднім контактом шкіри з теплими предметами або теплим повітрям (31). Температура, що викликає, коливається від 38 ° C до понад 50 ° C.

Сонячна кропив'янка. У сонячній кропивниці круги випромінюються світлом з довжинами хвиль від 280 до 760 нм. Для окремих пацієнтів довжина хвилі, що викликає, варіюється, але ультрафіолетове (УФ) світло зазвичай відповідає за це.

Як і у інших підтипів кропив'янки, жінки страждають частіше, і захворювання, як правило, починається в молодому віці. Leenutaphong та ін. (32) продемонстрували, що сироваткові фактори, що діють як IgE-залежні фотоалергени, можуть брати участь у патогенезі. Ділянки тіла, які постійно піддаються впливу сонячного світла, такі як обличчя та руки, часто не зачіпаються через фотозатвердіння, і це можна використовувати терапевтично (33).

Вібраційний набряк Квінке. Вібраційний ангіоневротичний набряк - рідкісний стан, при якому сильні вібруючі механічні сили, напр. працюючи з пневматичним молотком, індукуйте набряк Квінке. Опубліковано лише декілька повідомлень про випадки захворювання, тому епідеміологічні дані відсутні (34).

Інші порушення кропив’янки

Холінергічна кропив'янка та кропив'янка, що викликається фізичними вправами. На відміну від виявлення симптомів через зовнішні подразники при фізичній кропив'янці, ураження при холінергічній кропив'янці обумовлені коротким підвищенням температури серцевини тіла. Найчастішими причинами є пасивне тепло, напр. гаряча ванна (69%), пітливість (56%), фізичні вправи (47%) та емоційні переживання (20%). Рідко тепла або гостра їжа (9% та 2% відповідно) або алкогольні напої (9%) також можуть спричинити короткочасне підвищення температури тіла (35).

Типовою клінічною картиною є пшениці розміром із шпильку, оточені еритемою, але можуть виникати і більші пшениці.

Холінергічна кропив'янка часто зустрічається у дорослих молодих людей, із поширеністю 11,2% у віковій групі 16–35 років (35). У більшості випадків симптоми слабо виражені, і 80% постраждалих людей не звертаються за медичною допомогою щодо цього захворювання. Однак деякі пацієнти сильно постраждали, симптоми виникають, наприклад, навіть після короткої прогулянки. Системні симптоми, включаючи запаморочення, нудоту та головний біль, спостерігаються у приблизно 11% пацієнтів. Основний диференціальний діагноз включає анафілаксію/кропив'янку, спричинену фізичними вправами, при якій симптоми кропив'янки також можуть бути викликані фізичними вправами, але не пасивним підвищенням температури тіла.

Контактна кропив'янка. Контактна кропив'янка визначається появою пшениці на місцях, де хімічні речовини контактували зі шкірою. Хвороба може бути суворо обмежена зонами контакту, але можуть виникати загальні системні симптоми, особливо при IgE-опосередкованій алергічній контактній кропив'янці.

Загальні фактори, що викликають, включають їжу, рослини, ліки, косметику, промислові хімікати, продукти тваринного походження та текстиль.

Аквагенна кропив'янка. Цей рідкісний тип кропив'янки потрібно диференціювати від контактної кропив'янки через те, що вода сама по собі не є збудником, але, ймовірно, звільняє водорозчинний алерген від рогового шару, який потім діє як алерген.

Захворювання частіше зустрічається у жінок у порівнянні з чоловіками, із середнім початком у молодому віці. Ураження нагадують ураження холінергічною кропив'янкою з переважно розміром шпильки на стовбурі.

Діагностика кропив'янки

Через неоднорідність захворювання з його численними підтипами, рекомендації щодо діагностики можуть охоплювати лише звичайну програму. У всіх рекомендаціях не пропонуються інтенсивні та дорогі загальні програми скринінгу на кропив'янку.

Діагностика повинна включати ретельний анамнез та фізичне обстеження та використання основних лабораторних досліджень для виключення важких системних захворювань. Конкретні провокаційні та лабораторні дослідження слід проводити в індивідуальному порядку, щоб з’ясувати підозру на причину.

З усіх діагностичних процедур найважливішим є отримання ретельного анамнезу, що включає всі можливі фактори, що викликають, та значні аспекти природи кропив'янки. Слід задати питання щодо таких пунктів:

• Час початку захворювання

• Частота та тривалість кругообігу

• Форма, розмір та розподіл пшениці

• асоційовані суб'єктивні симптоми ураження, напр. свербіж, біль

• Сімейний анамнез щодо кропив’янки, атопії

• Попередні або поточні алергії, інфекції, внутрішні захворювання або інші можливі причини

• Індукція фізичними агентами або фізичні вправи

• Застосування ліків (НПЗЗ, ін’єкції, імунізація, гормони, проносні, супозиторії, вушні та очні краплі та альтернативні засоби)

• Випадки щодо вихідних, свят та закордонних подорожей

• Реакції на укуси комах

• Зв’язок з менструальним циклом

• Відповідь на терапію

• Якість життя, пов'язане з кропив'янкою

Другий крок - фізичний огляд пацієнта. Це повинно включати тест на дермографізм. В ідеалі, якщо це прийнятно для пацієнта, терапію антигістамінними препаратами слід припинити принаймні на 2–3 дні, а імунодепресивну терапію - принаймні на один тиждень, але тести на фізичну кропив’янку також можуть бути корисними для визначення порогових значень у лікуваних пацієнтів з лише частковою ремісією.

Подальші діагностичні етапи залежать від природи підтипу кропив'янки, як узагальнено в таблиці III. У підтипах фізичної кропив'янки визначення порогових значень є дуже важливим, напр. для холодової кропив'янки розроблено дуже зручний температурний тест на основі ефекту Пельтьє (36).

Таблиця III. Рекомендовані діагностичні тести при частих підтипах кропив'янки (модифіковані згідно з Zuberbier et al. (5))