Клінічні проблеми: лікування остеопорозу при діабеті

- Експерти пояснюють, як найкраще збалансувати ризик та лікування у цих пацієнтів

Крістен Монако, письменник персоналу, MedPage сьогодні, 26 березня 2018 р

ЧИКАГО - Діабет може створити додатковий виклик для лікарів, які ведуть лікування хворих на остеопороз.

Ендокринологам широко відомо, що діабет - як тип 1, так і тип 2 - може впливати на здоров’я кісток і підвищувати ризик переломів у пацієнтів.

"Цей підвищений ризик переломів був продемонстрований у великих дослідженнях, включаючи Ініціативу жіночого здоров'я", - сказала MedPage Today Марія Скамагас, доктор медичних наук, медичної школи Ікана на горі Сінай у Нью-Йорку.

Сучасні дослідження визначають ризик переломів у людей з діабетом 1 типу у п'ять-десять разів вищий, ніж у пацієнтів без діабету, тоді як ризик у тих, хто страждає на діабет 2 типу, не настільки високий - приблизно в два рази вище, - коментує Раджеш Джайн, доктор медичних наук, з університетської лікарні Темпл у Філадельфії.

"Складність у хворих на цукровий діабет 2 типу полягає в тому, що, хоча вони мають підвищений ризик переломів, вони часто мають більшу щільність кісток, ніж ті, у кого немає діабету 2 типу", - сказала Джейн MedPage Today. "Натомість вважається, що у пацієнтів з діабетом 2 типу порушена якість кісток, що важко виміряти за допомогою звичайних інструментів. Багато груп активно досліджують, які найкращі інструменти можуть бути для прогнозування ризику переломів у хворих на діабет".

"Люди з надмірною вагою або ожирінням мають, як правило, вищу [мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ)], ніж ті, у кого нормальний [індекс маси тіла (ІМТ)], але коли враховується ІМТ, то при діабеті 2 типу все-таки збільшується МЩКТ, "Скамагага додав.

Механізми цього підвищеного ризику, який, як правило, більший у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет протягом більш тривалого періоду, варіюються від низького обміну кісткової тканини, пов’язаного з ефектами інсуліну, опосередкованого інсуліноподібними факторами росту (IGF) -1 в кістці, дефекти кортикальної кістки, а також накопичення кінцевих продуктів гликації в кістці, пояснила вона.

Особливо для людей з діабетом 2 типу, іншими факторами, які можуть збільшити ризик переломів у пацієнта, є поганий контроль глікемії, інсулінотерапія та епізоди гіпоглікемії.

"Крім того, було показано, що тіазолідиндіони (TZD) підвищують ризик переломів у жінок і, можливо, у чоловіків. Є деякі докази того, що [інгібітори [натрій-глюкоза-натрій 2 (SGLT2]]] також підвищують ризик переломів", Ен Шварц, Кандидат медичних наук, Університет Каліфорнії, Сан-Франциско, сказав MedPage Today, додавши, що чинні рекомендації Американської діабетичної асоціації (AGA) рекомендують уникати таких пацієнтів, як піоглітазон, та SGLT2, таких як канагліфлозин, у пацієнтів. з діабетом 2 типу з високим ризиком переломів.

Скамагага, зазначаючи при виборі ліків від діабету, піоглітазон є сильнодіючою пероральною терапією з високою тривалістю з часом, однак це пов’язано з підвищеним ризиком переломів у жінок, тому їх можна уникнути у жінок із високим ризиком переломів, для яких немає альтернативних ліків.

Хоча "оптимальні" стратегії профілактики уникнення остеопорозу у хворих на цукровий діабет ще не відомі, на думку Джейна, інші профілактичні стратегії уникнення остеопорозу у людей з діабетом 2 типу повинні бути подібними до стратегій для людей без діабету. Сюди входить увага до повноцінного харчування, особливо кальцію та вітаміну D, та фізичної активності, що несе вагу, рекомендував Шварц.

Що стосується пацієнтів з діабетом 1 типу, тим, у кого діагностовано до 30 років, найімовірніше не вдасться досягти пікової кісткової маси, частково через зниження рівня інсуліну та IGF-1, що призведе до меншої стимуляції прийому IGF-1 у кісткових клітинах, що призведе до зменшення формування кісток.

"Зниження рівня інсуліну та IGF-1 призводить до меншої стимуляції рецепторів IGF-1 у кісткових клітинах та зменшення утворення кісток", - сказав Скамагага. "Крім того, особа, яка страждає на цукровий діабет 1 типу та переломи, повинна бути оцінена на наявність супутньої целіакії, аутоімунного стану, що спричиняє непереносимість глютену та порушення всмоктування кальцію, вітаміну D та макроелементів, таких як білок. Супутні розлади харчування - тобто, нервова анорексія - у молодих людей з діабетом 1 типу може спричинити дефіцит білка та кальцію та низьку масу тіла, низький рівень статевих стероїдів (естрогену та тестостерону), сильний дефіцит пікової кісткової маси та підвищений ризик переломів ".

Однак люди, які страждають переддіабетом, не мають такого самого підвищеного ризику переломів, хоча високий рівень інсуліну у цих пацієнтів може стимулювати рецептори IGF-1 і посилювати функціонування остеобластів, тому їх слід ретельно контролювати, попереджає вона.

Виявлення осіб із вищим ризиком переломів може становити особливу проблему для клініцистів, які лікують хворих на цукровий діабет.

Джейн зазначила, що в сучасних рекомендаціях ADA говориться, що постачальники повинні оцінювати історію переломів та фактори ризику, а потім рекомендувати вимірювання щільності кісток, якщо це підходить для віку та статі пацієнта.

"Нашими стандартними інструментами для оцінки ризику є T-показник BMD та такі алгоритми, як FRAX [діагностичний інструмент, що використовується для оцінки 10-річної ймовірності ризику переломів кісток]", - сказав Шварц. "Обидва ці підходи дозволяють розрізнити пацієнтів із високим та низьким ризиком переломів серед хворих на цукровий діабет, але, як правило, занижують ризик. Наприклад, ризик перелому стегна у пацієнта з діабетом із Т-коефіцієнтом МЩКТ -2,0 подібний до ризик для пацієнтів без діабету з показником Т -2,5. FRAX наразі не враховує цукровий діабет. Щоб приблизно скорегувати FRAX на наявність діабету, клініцисти можуть ввести показник ТМК, який на 0,5 одиниці нижчий за спостерігається T-бал ".

Щодо рекомендованих методів лікування хворих на цукровий діабет та остеопороз, слід розглянути питання про фармакологічну терапію, запропонував Шварц. "Окремих рекомендацій немає для хворих на цукровий діабет. Докази обмежені, але бісфосфонати, нинішня терапія першої лінії, як видається, покращують щільність кісток і зменшують ризик переломів у хворих на цукровий діабет, а також не на цукровий діабет".

Однак інші супутні захворювання, які можуть бути у пацієнта з остеопорозом та діабетом, такі як наявність ниркової хвороби, можуть диктувати курс лікування для цього пацієнта.

"Продемонстровано, що обидва бісфосфонати (алендронат, ризедронат), які є ліками першої лінії, та ралоксифен покращують МЩКТ та зменшують ризик переломів як у діабетиків, так і у не діабетиків", - сказав Скамагаг. "Бісфосфонати потребують кліренсу креатиніну більше 30-35 мл/хв. Наявність запущеного захворювання нирок та вторинного гіперпаратиреозу змінить фокус на управління фосфором, вітаміном D та [паратгормоном].

"Тягар лікарських засобів та моніторингу глюкози, з якими стикається людина, хворий на цукровий діабет, особливо з діабетом 1 типу, може зробити людину менш схильною додавати більше ліків до і без того обширного режиму", - продовжив Скамагаг. "Хтось може бути більш агресивним, рекомендуючи ліки від кісток, якщо в анамнезі існували переломи крихкості після 50 років".

Вона сказала, що, окрім фармакологічних методів лікування, для постачальників життєво важливо допомагати пацієнтам пом'якшувати фактори ризику, які можуть сприяти падінню. Деякі способи зробити це, за її словами, включають наступне:

Безпечне підвищення сили/гнучкості м’язів (наприклад, ходьба, тай-чи, водні вправи)
Зниження седативних препаратів, надмірне вживання алкоголю
Управління артеріальним тиском, щоб уникнути ортостазу, запаморочення
Управління порушеннями зору (наприклад, носіння окулярів, добре освітлений будинок)
Управління неврологічними порушеннями
Носіння належного взуття
Використання допоміжних пристроїв, коли це необхідно (наприклад, тростина, ходунки, сидіння/поручень у душі)

Інші рекомендації щодо лікування пацієнтів з остеопорозом, які поширюються також на хворих на діабет, включають вживання від 1000 до 1200 мг кальцію на день з раціону або добавок за потребою та від 600 до 800 одиниць вітаміну D на день для досягнення рівня вітаміну D25OH вище 30 нг/мл, і залишаючись активними, виконуючи від 30 до 40 хвилин обтяжувальних вправ приблизно 3 або 4 рази на тиждень.