Явний парадокс ожиріння в кардіохірургії

З кафедри превентивної медицини Медичного факультету Фейнберга, Північно-Західний університет, Чикаго, штат Іллінойс (M.R.C., S.S.K.); та відділення кардіології, Медичний факультет, Медичний факультет Фейнберга, Північно-Західний університет, Чикаго, штат Іллінойс (S.S.K.).

Статтю, див. Стор. 850

У цьому випуску Тираж, Маріскалко та його колеги 1 повідомляють результати 2 окремих аналізів, що описують нижчий рівень внутрішньолікарняної смертності у пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням (клас I та клас II), які перенесли кардіохірургічну операцію, порівняно з більш худими пацієнтами. Парадокси ожиріння не є новими у галузі серцево-судинних захворювань і спостерігались при серцевій недостатності, 2 гострих коронарних синдромах, 3 та хронічних захворюваннях нирок. Навпаки, новиною цього дослідження є тлумачення авторами того, що звичайна практика рекомендувати схуднення перед операцією може бути невиправданою, і що відмова від операції пацієнтам, які страждають ожирінням, слід переглянути. Хоча такі сильні клінічні рекомендації суперечать великому обсягу досліджень, що описують ризик значних періопераційних ускладнень для пацієнтів із ожирінням, які перенесли будь-який тип операції, методології, які вони використовували для отримання своїх висновків, є доречними, а провокаційні висновки вимагають продовження дискусії.

Як було представлено у великому наборі додаткових аналізів, 1 висновок у підгрупах пацієнтів, визначених базовим захворюванням, був послідовним і часто сильнішим серед тих, хто не мав супутніх захворювань. Примітно, що парадокс був очевидний у тих, хто ніколи не палить, а також колишніх і нинішніх курців. Однак первинний та підгруповий аналізи не включали деяких пацієнтів з найвищим ризиком, оскільки пацієнти, які перенесли серцеву операцію, незважаючи на гемодинамічну нестабільність, дихальну недостатність або термінальну стадію ниркової недостатності на діалізі, були виключені авторами при їх аналізі реєстру, що піддається відхиленню відбору. Подібним чином пацієнти з ожирінням та суттєвими супутніми захворюваннями рідше вважаються кандидатами на хірургічне втручання, посилюючи потенціал упередженості вибору як пояснення спостережуваного парадоксу ожиріння в спостережному дослідженні.

Додатковим обмеженням, яке вимагає наголоси, є те, що епідеміологічні дослідження не можуть пояснити, чому більша вага пов’язаний з кращими короткочасними наслідками у пацієнтів, які перенесли серцеву хірургію. Покладання на антропометричні заходи для оцінки ожиріння замість детальної оцінки складу тіла та розподілу жиру в організмі за допомогою неінвазивних (тобто візуалізація) та інвазивних (тобто біоптатів жиру та м’язів) забороняє розуміння етіології. Наприклад, якість і функція м’язів, які можна виміряти за допомогою візуалізації, біопсії та функціональних тестів, можуть бути використані для визначення саркопенії. Саркопенія пов'язана з підвищеним ризиком метаболічних порушень, зниження функціональних можливостей та слабкості, кожна з яких сприяє довгостроковій та короткочасній смертності. 8 Вимірювання прозапальних адипоцитокінів, експресованих та секретованих жировою тканиною, таких як інгібітор активатора плазміногену-1, який тісно корелює з площею вісцерального жиру та пов’язаний із серцево-судинними наслідками, може запропонувати користь для додаткової стратифікації ризику до операції. 9

Те, що однаково важливо для пацієнтів та їх сімей, але не оцінено в цьому дослідженні, - це середньо- та довгострокова захворюваність. Розглянуті тут післяопераційні ускладнення, глибокі інфекції рани на грудині та замісна ниркова терапія заважають якості життя і, зрештою, смертності. З цих причин незрозуміло, як би спостерігався парадокс, якби смертність була продовжена до 1 року або 5 років.

Підсумовуючи, це добре розроблене дослідження наголошує на критичному розриві знань у серцево-хірургічних рекомендаціях щодо періопераційного контролю ваги перед серцевою хірургією. Зокрема, пацієнти з ожирінням класу II мали майже у 5 разів більший ризик інфікування глибокої грудної рани та на 25% вищу ймовірність необхідності замісної ниркової терапії. Навіть якщо операція визначена як корисна для цих пацієнтів, слід розглянути додаткове втручання у періопераційному періоді, яке може включати рекомендації щодо зниження ваги, та посилити післяопераційний нагляд за ускладненнями. Виходячи з цих факторів, більш обережною остаточною рекомендацією може бути подальша робота щодо перспективної оцінки втручань щодо зниження ваги перед плановою операцією в контексті загального хірургічного ризику, як оцінюють моделі EuroScore та STS.

Розкриття інформації

Виноски

Думки, висловлені в цій статті, не обов'язково є думкою редакції або Американської асоціації серця.