Як мені керувати червоним, набряклим пальцем ноги цієї людини?

Вентилятор Peng Thim, доктор медичних наук

При огляді правої стопи 54-річного чоловіка виявляється червоний, набряклий, теплий і вишукано ніжний суглоб першого пальця ноги. Що таке диференціальний діагноз?

54-річний пацієнт чоловічої статі спостерігається за 2-денну історію сильного болю в області першого пальця ноги. Він заперечує минулу історію хвороби, пов’язану з лихоманкою, ознобом або травмами, і його історія відзначається лише гіпертонією та порушенням глюкози натще. Його нинішніми препаратами є 25 мг гідрохолоротіазиду один раз на день та 81 мг аспірину, покритого кишковою кишкою, 81 мг. При огляді правої ноги виявляється червоний, набряклий, теплий і вишукано ніжний суглоб правого пальця ноги.

Що таке диференціальний діагноз?

У пацієнта є моноартрит, що вражає суглоб великого пальця стопи, що технічно є подагра - причиною є термін, який вже передбачає подагру. Причина полягає в тому, що в цих клінічних умовах у літнього чоловіка з гіпертонічною хворобою та гіперглікемією, який приймає гідрохлоротіазид та аспірин - 2 препарати, які можуть перешкоджати виведенню сечової кислоти, подагра в переважній більшості є ймовірним діагнозом. Іншими підтверджуючими діагностичними ознаками є швидкий початок, залучення першого плюснефалангового суглоба (МТП), почервоніння та набряк. Принаймні у 80% пацієнтів перший напад подагри охоплює лише один суглоб, а перший МТП - уражений суглоб більше 50% випадків.

Тим не менше, все ще важливо враховувати септичний артрит, оскільки симптоми та результати можуть не відрізнятись від подагри. Якби у пацієнта в анамнезі були нещодавні інфекції або сепсис - включаючи лихоманку, озноб і підвищений рівень лейкоцитів (WBC) до нападу - тоді я б точно аспірував суглоб і відправив рідину для лабораторного аналізу, плями за Грамом та культури.

Псевдоподагра або індукований кристалами синовіт, спричинений дегідратом пірофосфату кальцію, є рідкісною причиною першого запалення МТП, і в цьому випадку частіше страждають суглоби зап’ястя та коліна. У молодої жінки подагра дуже малоймовірна, тому більш вірогідною причиною може стати основний фосфат кальцію або кальцифічний періартрит, як у суглобі, так і в навколишніх тканинах. Це можна діагностувати за наявністю плямистого кальцифікату на рентгенівських променях.

Які діагностичні дослідження ви б рекомендували?

Якщо здатність до аспірації суглобів та дослідження синовіальної рідини при компенсованій поляризуючій мікроскопії доступна, то настійно рекомендується аналіз суглобової рідини, оскільки він залишається золотим стандартом для діагностики. Кристали подагри спостерігаються у понад 85% аспіратів, а специфічність діагностики подагри становить 100%.

Чоловічий секс (2 бали)
Попередні напади подагри, про які повідомляв пацієнт (2 бали)
Початок протягом 1 дня (0,5 бала)
Почервоніння суглобів (1 бал)
Перша участь у MTP (2,5 бали)
Особливості гіпертонії або серцево-судинних захворювань (1,5 бала)
Сечова кислота в сироватці> 5,88 мг/дл (3,5 бали)

У нідерландському дослідженні пацієнти, які набрали низький (≤4 бали), середній (> 4 до 9 мг/дл). Наявність тофі, рентгенологічні дані ерозій, звуження суглобової щілини або деформація, висока 24-годинна екскреція сечової кислоти із сечею (≥1 100 мг), ниркова недостатність або камені в нирках в анамнезі диктують знижувальну терапію. Я виявляю, що присутність подагри в ліктях, зап’ястях чи пальцях є ознакою хронічної рецидивуючої та часто топової подагри, тому я розпочну лікування зниження уратів, навіть якщо не отримаю чіткої історії повторних нападів.

Традиційно рекомендується почекати від 2 до 4 тижнів, перш ніж почати знижувати урат препарат, побоюючись, що це може спровокувати чергову атаку або продовжити атаку. Нещодавнє невелике дослідження, в якому 51 пацієнт отримував або плацебо, або алопуринол під час нападу подагри, не показало погіршення спалаху подагри алопуринолом. Перевага очікування від 2 до 4 тижнів перед початком лікування полягає в тому, що рівень сечової кислоти, отриманий, коли пацієнт не має симптомів, точніше відображає справжню висоту підвищення сечової кислоти. З мого досвіду, перевага початку лікування під час нападу полягає в тому, що це покращує комплаєнс, оскільки пацієнт часто не з’являється на повторний візит, коли напад подагри вирішується.

Тим не менше, я не прихильний до початку зниження рівня уратів, поки гострий напад подагри не закінчиться. Бажано почекати приблизно місяць після нападу, щоб розпочати лікування.

Як би ви вибрали серед доступних агентів?

Метою терапії, що знижує рівень сечової кислоти, є досягнення концентрації уратів у сироватці крові нижче точки насичення (6,8 мг/дл). Я прагну досягти рівня нижче 6 мг/дл у всіх пацієнтів і нижче 5 мг/дл у тих, у кого великий тофі. Дослідження японських пацієнтів показало, що зниження середнього рівня уратів у сироватці крові до рівня нижче 6 мг/дл усувало повторні напади у 86% пацієнтів після 1 року терапії, і ці результати зберігалися протягом 3 років лікування.

Я часто починаю з пробенециду в дозі 250 мг протягом місяця, а потім збільшую дозу до 500 мг до 1000 мг на день протягом наступних 2 місяців до максимум 1500 мг на день. Однак урикозуричний засіб не ефективний у пацієнтів із порушеннями функції нирок з кліренсом креатиніну нижче 35 мл/хв. Побічні ефекти, включаючи висип та непереносимість шлунково-кишкового тракту, помірні та рідкісні.

Найбільшою потенційною проблемою пробенециду є осадження каменів сечової кислоти у пацієнтів з підвищеною екскрецією сечової кислоти. У світлі цього я регулярно отримую вихідний 24-годинний сечовий вміст сечової кислоти та рівень кліренсу креатиніну перед початком курсу пробенециду. Я використовую Зилоприм (алопуринол) замість пробенециду, якщо кліренс креатиніну нижче 50 мл/хв або якщо екскреція сечової кислоти з сечею перевищує 1000 мг за 24 години.

Дозу пробенециду можна зменшити через рік лікування, якщо рівень уратів у сироватці крові залишається в межах цільового діапазону. Пацієнтам, які приймають кардіопротекторну дозу аспірину від 81 до 325 мг на день, не потрібно припиняти аспірин, коли вони починають приймати пробенецид, оскільки вплив препарату на урат сироватки крові в цій дозі мінімальний. Однак вищі дози аспірину блокують ефективність пробенециду в урикозурі, тому ці пацієнти повинні приймати алопуринол. Ризик осадження сечокислих каменів зменшується при вживанні щонайменше 2 літрів рідини щодня.

Цілодобове виведення сечі виявляє 1148 мг сечової кислоти. Як ви призначаєте алопуринол?

Алопуринол насправді зручніший за пробенецид тим, що його приймають один раз на день і ефективний навіть при нирковій недостатності. Він інгібує ксантиноксидазу та запобігає перетворенню гіпоксантину та ксантину в сечову кислоту. Оскільки ефективність не залежить від виведення сечової кислоти, вона ефективна практично у всіх хворих на подагру. Алопуринол насправді був би препаратом для всіх пацієнтів, якби не більший ризик серйозних побічних ефектів. Висипання, діарея, лікарська лихоманка, лейкопенія або тромбоцитопенія спостерігаються приблизно у 5% пацієнтів, хоча деякі з них успішно залишаються з алопуринолом, незважаючи на ті легкі побічні ефекти.

Страшний синдром гіперчутливості до алопуринолу, на щастя, рідкісний, але рівень смертності становить 25%. У цих пацієнтів розвивається сильний еритематозний висип, лихоманка, гепатит, еозинофілія та гостра ниркова недостатність. Повідомляється, що це трапляється у осіб з легкою нирковою недостатністю, яким призначають стандартні дози алопуринолу разом з діуретиком. Нещодавно конкретний генотип HLA-B * 5801 був пов'язаний з усіма випадками синдрому гіперчутливості до алопуринолу у певних популяціях. Тому генотипування цього алелю слід розглядати у пацієнтів корейського походження, які мають хронічну хворобу нирок 3 або гіршої стадії, а також у пацієнтів ханьського китайського або тайського походження незалежно від функції нирок. Алопуринол не слід застосовувати пацієнтам, які мають позитивний результат на генотип.

Важливо обмежити алопуринол мінімальною дозою, необхідною для досягнення бажаного антигіперурикемічного ефекту. Аллопуринол перетворюється на основний активний метаболіт, оксипуринол, з періодом напіввиведення 24 години, який подовжується при нирковій недостатності та вимагає зменшення дози. Я починаю приймати алопуринол із 100 мг на добу і повільно збільшую дозу від 2 до 4 тижнів, щоб досягти цільового рівня уратів у сироватці крові менше 6 мг/дл. Максимальна доза алопуринолу може досягати 800 мг на добу. Недавнє дослідження показало, що якщо найвища використана доза становила 300 мг на день, то лише 9% пацієнтів із початковим рівнем уратів 10 мг/дл або вище досягають рівня уратів нижче 6 мг/дл. Типовою проблемою пацієнтів, яких я звертався до мене, є те, що їх добова доза алопуринолу була занадто низькою, щоб контролювати напади подагри.

Як тільки пацієнт досягає цільового рівня уратів у сироватці крові, я два рази на рік контролюю вміст уратів у сироватці крові, головним чином для забезпечення відповідності. Майже всі пацієнти позбавлені подальших нападів подагри при дозі 6 мг/дл.

Через три тижні лікування пацієнт розвиває макулопапульозний висип. Як би ви впоралися з цим побічним ефектом?

Хоча пацієнти, у яких з’являється висип на алопуринолі, можуть отримати вигоду від режиму десенсибілізації, мені більше не потрібно проводити десенсибілізацію алопуринолу. Натомість я переведу пацієнта на фебуксостат, альтернативний інгібітор ксантиноксидази до алопуринолу, який зараз доступний.

Фебуксостат - це похідне тіазолкарбонової кислоти, яке, на відміну від алопуринолу, не є аналогом пуринової основи. Пацієнти, які страждають алергією на будь-який засіб, можуть безпечно лікуватися іншим препаратом, не відчуваючи підвищеного ризику серйозних побічних явищ.

Фебуксостат вводять щодня у вигляді одноразової пероральної дози 40 мг або 80 мг. Я зазвичай починаю з 40 мг на день і отримую рівень сечової кислоти в сироватці крові через 2 тижні лікування. Якщо він досягає цільового рівня ≤6 мг/дл, то я дотримуюся такої дози, але якщо цього не відбувається, то піднімаю його до 80 мг на день. Добова доза 40 мг приблизно відповідає ефективності алопуринолу 300 мг на добу. Приблизно половина моїх пацієнтів потребує вищих доз. Дозування 120 мг на добу затверджено в Європі, але не в США. Оскільки 97% препарату метаболізується печінкою, для пацієнтів із зниженою функцією нирок коригування дози не потрібно. Однак пацієнти з тяжкою ХХН (Публікації CrCl | Сімейна медицина | Внутрішня медицина | Ревматологія | Подагра