Як куріння впливає на частку смертей, пов’язаних із ожирінням, що оцінює роль родичів

Використовуючи високоякісні національно репрезентативні дані, це дослідження розглядає більш докладно, ніж попередні дослідження, як взаємодіють дві провідні причини передчасної смертності в США.

Ми використовуємо новий показник ожиріння, індекс максимальної маси тіла людини, який стосується життєвого циклу, а не просто базових обставин.

Порівняно з індексом маси тіла, виміряним на момент обстеження, на максимальний індекс маси тіла менше впливає зворотна причинність - основне джерело упередженості в спостережних дослідженнях зв'язку між ожирінням та смертністю.

На відміну від багатьох досліджень, ми не виключаємо основні підгрупи з підрахованого ризику, так що він стосується населення в цілому, включаючи хворих людей і курців.

Обмеження дослідження полягає в тому, що максимальний індекс маси тіла подається самостійно і може зазнавати помилок вимірювання.

Вступ

Куріння та ожиріння є основними причинами передчасної смертності в США.1 Як ці фактори ризику взаємодіють, достеменно не досліджено. У цій роботі ми зосереджуємося на впливі куріння на частку смертей, спричинених ожирінням у сучасних США.

Ризики смертності від ожиріння часто оцінюють після виключення з вибірки людей, які постійно палять та людей із хронічними захворюваннями, і припускаючи, що оцінені ризики для тих, хто не курить, та здорових людей стосуються всієї популяції.2–4 Ці обмеження, як правило, посилюють асоціацію між ожирінням. і смертність, в деяких випадках дуже. Однак обмеження можуть виключати до 80% смертей, що змушує деяких дослідників ставити під сумнів зовнішню достовірність результатів

Прихильники суворих критеріїв виключення стверджують, що такі заходи необхідні для отримання достовірних оцінок ризиків смертності від ожиріння. статус та інтенсивність. Однак шляхом вилучення курців усувається основне джерело ризику, яке конкурує з ожирінням, що призводить до помилкового враження, що ожиріння пов'язане з більшим відносним тягарем, ніж це. 7, 8

Курці можуть мати меншу частку смертей, пов'язаних з ожирінням, ніж некурці з двох причин. По-перше, куріння змінює розподіл населення за індексом маси тіла (ІМТ). Багато курців худнуть або не набирають вагу через куріння. Огляд епідеміологічних та біомедичних досліджень впливу куріння на вагу свідчить про те, що курці в США важать в середньому на 4–5 кг менше, ніж некурці.9 Коли курці кидають, вони набирають в середньому 4,5 кг за 6–12 місяці після відмови, і їх вага з віком повертається до тієї самої вагової траєкторії, що спостерігається у некурящих. Куріння збільшує витрати енергії протягом 24 годин приблизно на 10%. Вплив нікотину на мозок також призводить до пригнічення апетиту, і куріння саме по собі може служити поведінковою альтернативою їжі.

Другою причиною того, чому у курців може бути нижча частка смертей, пов’язаних із ожирінням, ніж у некурящих, є те, що відносний ризик смерті, пов’язаний із ожирінням, може бути нижчим серед курців. Коли до середовища, в якій діє інший вплив, додається одна велика експозиція, додаткова експозиція може спричинити високу частку смертей, зменшуючи частку смертей, які залишаються «спричиненими» первісною експозицією.

Чи відрізняються ризики смертності, пов’язані з ожирінням, для курців та некурящих, було досліджено в чотирьох великих американських когортних дослідженнях, що складали від 78 000 до 1,2 мільйона учасників. Усі виявили, що ризик смерті, пов’язаний із ожирінням, був більший серед некурящих або тих, хто не курить, ніж серед курців, що постійно палять, або тих, хто постійно палить. 10–13 Програма перспективних досліджень Collaboration об’єднала дані про ризики смертності від ожиріння з 57 досліджень, включаючи 895 000 14 Це дослідження дійшло висновку, що надлишкові ризики для ІМТ та куріння були "приблизно адитивними", а не мультиплікативними. Вони демонструють, що рівень смертності, будучи відображеним як функція лінійного ІМТ, був зміщений майже на постійну величину для курців щодо некурців, що перевищує інтервал мінімального ризику ІМТ 22,5-25 кг/м 2. Таке переміщення передбачає менший відносний ризик смерті, пов’язаного з ожирінням, для курців, ніж для некурців (див. Додатковий додаток 1 в Інтернеті, який розробляє адитивну модель відносин між двома контактами).

Додатковий додаток 1

Цей документ спирається на цю літературу, надаючи оцінки частки смертей, пов’язаних із ожирінням, для всього населення США та для підгруп населення, що відрізняються статусом куріння. Ми використовуємо узагальнений показник історії ваги, максимальної ваги, яку досяг людина, при побудові нашої змінної експозиції. 15, 16 Щодо вихідного ІМТ, максимальна вага може краще враховувати потенційні кумулятивні ефекти минулого статусу ожиріння і має перевагу в тому, що він менший під впливом зворотної причинно-наслідкової зв'язку, зміщення в оцінюваних наслідках смертності від ожиріння, що є наслідком втрати ваги серед серйозно хворих.

Методи

Дані для цього аналізу були взяті з Національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES). Ми поєднали NHANES III (1988–1994) 17 та постійні когорти NHANES (1999–2004) 18 і пов’язали їх зі статусом смертності в Національному індексі смерті до 2006 року. 19 NHANES - це національне репрезентативне опитування неінституційованого населення США, яке поєднує інтерв’ю та клінічне вимірювання. Унікальною особливістю NHANES є те, що він задає питання про історію ваги, включаючи максимальну вагу людини (за винятком ваги під час вагітності). Ця інформація, разом з висотою, виміряною під час обстеження, була використана для побудови ключової змінної експозиції в нашому аналізі, максимального ІМТ. Ця змінна була обрана, щоб відобразити ефекти ІМТ як кумулятивний процес20, 21 та мінімізувати ефект зворотної причинно-наслідкової зв'язку, який зміщує вниз оцінений відносний ризик смерті від ожиріння.15, 22 Цей ефект, як очікується, буде особливо потужним серед курців через високий рівень захворюваності та смерті в цій групі.

Моделі Кокса використовувались для дослідження ризиків смертності від ожиріння серед осіб у віці 50–74 років. Ми почали з відносно старшого віку для того, щоб люди накопичили значні вагові траєкторії, які можна відповідним чином узагальнити за максимальним ІМТ. Спостереження після досягнення особами 75 років були піддані цензурі. Параметри моделей небезпеки оцінювались окремо для трьох груп куріння. Ми виділили тих, хто ніколи не палив (визначається як викурював менше 100 сигарет за життя), тих, хто в даний час палить, і тих, хто раніше курив, але хто кинув.

Ключова незалежна змінна в аналізі, максимальний ІМТ, була вказана як одиниці ІМТ вище 25. Використання цієї змінної лінійно в моделі ризику означає, що ризики експоненціально зростають вище ІМТ 25 (тобто вони лінійно зростають в журналі небезпеки ). Потужна емпірична підтримка такої форми з'явилася завдяки співпраці з перспективними дослідженнями.14 Для тих, хто має ІМТ від 18,5 до 24,9, було присвоєно значення 0 за цим показником, а тих, у кого ІМТ менше 18,5, було вилучено з аналізу (дев'ять спостережень). У попередньому аналізі ми протестували квадратичні моделі для дослідження нелінійності у співвідношенні між ІМТ та журналом смертності. Коефіцієнти в квадратичних умовах були незначними і, отже, знижувались у подальшому моделюванні.

Моделі Кокса були скориговані для статі, віку, раси/етнічної приналежності (латиноамериканці, чорношкірі неіспаномовні та інші) та рівня освіти (менше випускника середньої школи, випускника середньої школи та більше, ніж середньої школи). Для нинішніх і колишніх курців ми додатково скоригували інтенсивність куріння, використовуючи наступні категорії: 1 де pdi відноситься до частки померлих у ІМТ категорії i, а HRi відноситься до HR відносно смертності для особи в категорії i. Особам у нормальній ваговій категорії призначали показник HR 1,0. HR, використані в цьому аналізі, отримані з багатовимірних моделей Кокса. Для застосування рівняння (1) ми використовуємо інтервали ІМТ у три одиниці, що перевищують 25, і використовуємо прогнозований показник ЧСС для середини кожного інтервалу. Розподіл ІМТ для різних груп куріння можна знайти в додатковому додатку 2. Інтернет. Хоча ми описуємо результати застосування рівняння (1) як оцінки частки смертей, пов’язаних із ожирінням, найточніше це описується як частка смертей це пов'язано з ІМТ вище 25,0, діапазон, який включає людей із надмірною вагою.

Додатковий додаток 2

Ми застосували двоступеневий процес, щоб відмітити різницю в показниках PAF між курцями, які не курять, і некурящими, різницею в розподілі ІМТ та різницею в ризиках смертності від ожиріння. Підхід заснований на рівнянні (1). Для того, щоб оцінити, наскільки велика різниця в показниках PAF між діючими курцями та тих, хто не курить, спричинена різницею в їх розподілі ІМТ, ми перерахували PAF, поєднуючи показники HR для тих, хто ніколи не палить, з розподілом ІМТ серед курців, що діють, для отримання гіпотетичного розподілу смертей за статусом ІМТ. Цей процес дає оцінку того, яким би був PAF для тих, хто ніколи не палить, якщо б вони підтримували свій рівень смертності, що залежить від ІМТ, але мали розподіл ІМТ серед курців. По-друге, ми використовували аналогічний процес заміщення, щоб розрахувати, яким буде PAF для тих, хто ніколи не палить, якби вони мали показники людського струму нинішніх курців, зберігаючи власний розподіл ІМТ.

Ми скоригували неоднакові ймовірності відбору та невідповідності, використовуючи ваги зразків, і врахували складний дизайн обстеження NHANES.24 Аналіз проводили за допомогою STATA V.12 (StataCorp), а дисперсії оцінювали за допомогою рутинної процедури SVY, яка використовує лінеаризацію рядів Тейлора . Це дослідження базувалося на анонімних вторинних даних і, отже, не вимагало схвалення комітету з питань етики.

Результати

У таблиці 1 описуються характеристики тих, хто ніколи не палить, колишніх курців та тих, хто курить. Хоча нинішні курці були чисельно найменшими з трьох груп куріння, вони пережили найбільшу кількість смертей протягом наступного періоду. Курці, які зараз курсують, рідше страждали ожирінням протягом життя, ніж інші групи, і частіше мали максимальну вагу в межах нормального ІМТ 18,5–24,9 (також див. Малюнок 1А). З іншого боку, колишні курці мали трохи більше шансів мати зайву вагу або ожиріння протягом життя, ніж ніколи не палять.

Характеристика дорослих людей США у віці 50–74 років за станом куріння

Компоненти частки, яку можна віднести до популяції: (A) розподіл індексу маси тіла у смертностях (%) та (B) HR для смертності від усіх причин.

У таблиці 2 та на фігурі 1B представлені розрахункові показники HR серед трьох груп куріння. HR, пов’язаний із збільшенням ІМТ на одну одиницю понад 25,0, становив 1,057 (95% ДІ 1,033-1,082; р 15 = 2,30 серед тих, хто не курить, і 1,024 15 = 1,43 серед курців, що курчать.

HR для смертності з усіх причин

На рис. 2 наведені оцінки показника PAF для ожиріння серед трьох груп куріння на основі рівняння 1. У ньому використовуються показники ЧСС, пов’язані з ожирінням, наведені в таблиці 2, в поєднанні з фактичним розподілом смертності за ІМТ у категоріях широкого загалу з трьох одиниць. ІМТ. Серед тих, хто ніколи не палив, 31,9% смертей у цій когорті пояснюється високим ІМТ. Серед нинішніх курців ця частка становила лише 11,3%. Колишні курці знаходились приблизно на половині шляху між двома іншими групами - 20,4%. PAF для всього населення є середньозваженим середнім показником цих цифр, або 19,8%.

Фракції, які можна віднести до населення (PAF) для дорослих у США у віці 50–74 років, за категоріями куріння.

Чому частка смертей, пов’язаних із ожирінням, нижча серед курців, які зараз курчать? Однією з причин є те, що розподіл ІМТ поточних курців зміщується вліво щодо розподілу тих, хто ніколи не палить. Якби розподіл ІМТ серед курців, які зараз курчать, поєднувались із відносними ризиками тих, хто ніколи не курить, таблиця 3 показує, що показник ФПВ для тих, хто не курить, становив би 29,9% порівняно з його фактичним значенням 31,9%. Таким чином, із початкової різниці в показниках PAF у 20,6 відсоткових пунктів між некурящими та справжніми курцями було б усунено приблизно 2,0 процентних пункти, або 10%, якби некурці мали такий же розподіл ІМТ, як і нинішні курці. Якби відносні ризики для нинішніх курців поєднувались із розподілом ІМТ серед тих, хто не палить, PAF становив би 14,0%, зменшення на 18,0 процентних пунктів порівняно з початковим PAF для некурящих на 31,9%. Це скорочення становить 87% від початкової різниці у PAF між групами (зауважте, що ці дві гіпотетичні зміни складають 97%, а не 100% від початкової різниці через взаємодію між двома факторами). Таким чином, ці дві вправи послідовно показують, що низькі відносні ризики, пов’язані з ІМТ, серед курців, які зараз курять, є домінуючою причиною того, чому їх PAF значно нижче, ніж у тих, хто ніколи не палить.

Декомпозиція різниці у частках, пов’язаних із популяцією, між некурящими та некурящими

Обговорення

Зрозуміло, що нинішні курці мають набагато меншу частку смертей, пов’язаних із ожирінням, ніж ті, хто ніколи не курив. Зрозуміло також, що основним джерелом цієї різниці є те, що відносні ризики, пов’язані з ожирінням, набагато нижчі серед курців, що курчать, ніж серед тих, хто ніколи не палить.

Одне з пояснень нижчого відносного ризику серед курців полягає в тому, що конкуруючі ризики смерті серед них набагато видатніші. Інше пояснення полягає в тому, що залишковий плутанина від куріння зміщує відносні ризики серед курців. Однак ми ввели детальну інформацію про інтенсивність куріння серед нинішніх і колишніх курців у моделі смертності, зменшуючи ймовірність того, що залишкові смутки є основним поясненням нижчих відносних ризиків серед курців.

Чи відповідає диспропорція між їх PAF ризику смертності від самого паління? Два дослідження, засновані на даних Національного опитування здоров'я та NHANES, оцінювали ризик смертності від тютюнопаління в межах 2,8–3,2 порівняно з некурящими. 25, 26 Якщо ризик смерті нинішніх курців щодо тих, хто ніколи не палив, був приблизно 3, то приблизно дві третини смертей серед курців було б пов’язано з самим курінням. Це залишає лише третину смертей, яка залишилася, пов’язаною з ожирінням та іншими факторами. Як результат, PAF для ожиріння був би приблизно на третину таким же великим для курців, як і для тих, хто ніколи не курить. Насправді показники PAF для двох груп - 32,0% та 11,3% - повністю відповідають цьому очікуванню. Додатковий додаток в Інтернеті містить більш точну ілюстрацію того, як слід очікувати зміни частки смертей, пов’язаних з одним опроміненням, при додаванні нового опромінення.

Подібне листування також панує серед колишніх курців. Ризик смерті серед колишніх курців щодо тих, хто ніколи не курить, становить приблизно 1,5,26,27. Отже, приблизно третина смертей серед колишніх курців пояснюється курінням. Якби решта дві третини мали той самий PAF, що і ніколи не палять, то PAF серед колишніх курців становив би приблизно 0,67 × 0,32 = 0,21, аналогічно його фактичному значенню.

Наслідком цих висновків є те, що коли ПАФ для ожиріння розраховується за винятком груп, які піддаються іншим дуже значним ризикам для здоров’я - не тільки курців, але й людей з діагностованими захворюваннями чи порушеннями здоров’я та дуже старих людей - тоді частка, що приписується, зросте . Коли такі виключення значні, вони можуть підняти передбачувану частку ожиріння набагато вище тієї, що стосується населення в цілому.

Ми вважаємо, що стратегія, яка проводиться в цьому документі, забезпечує корисний підхід до вирішення цієї дилеми. Ми нікого не виключаємо із оцінюваної оцінки ризику, щоб вона стосувалася населення в цілому, включаючи хворих людей та курців. З іншого боку, ми використовуємо показник ожиріння, максимальний ІМТ людини, який стосується життєвого циклу, а не просто базових обставин. Перевага цього показника полягає в тому, що він може вловити наслідки минулого статусу ожиріння. Крім того, проблеми зі здоров'ям, які можуть призвести до зниження ваги на початковому рівні, повинні мати менший вплив на ІМТ людини протягом життя. Як результат, використання максимального ІМТ повинно спричинити менше упередженості в оцінці наслідків смертності від ожиріння.

Потенційною слабкістю паперу є можливість помилки в самій звітній максимальній вазі. Однак попередні дослідження показують, що самооцінка минулої ваги сильно корелює з виміряною вагою. 28–31 Крім того, максимальна вага може бути визначена більш точно, ніж вага у зазначеному більш ранньому віці (або момент часу), оскільки для цього не потрібно встановлювати відповідність між віком і ваговою траєкторією. Спотворення в оцінках зв'язку між ожирінням та смертністю набагато менші, коли застосовується суцільна лінійна версія ІМТ, як у цій роботі, а не категорична версія.

Оцінювана частка смертей, пов’язаних з ожирінням, вища, ніж більшість попередніх оцінок у США.7, 11 Попередні дослідження показують, що зв’язок між ожирінням та смертністю зменшується з віком, 33 тому виключення літніх людей із вибірки може бути частково відповідальним за це висновки. Друга причина полягає в тому, що ми використовуємо максимальний ІМТ, а не базовий ІМТ, як наш показник ожиріння. Відносні ризики, пов'язані з максимальним ІМТ, значно більші, ніж ті, що пов'язані з базовим ІМТ.15. Ми вважаємо, що відносні ризики, які ми використовуємо, є більш точним відображенням небезпеки ожиріння, ніж ті, що пов'язані з базовим ІМТ, оскільки максимальний ІМТ краще враховує пов'язані з ними ризики з минулим статусом ожиріння і менше зазнає зворотної причинності.

Більша частка смертей, що пояснюється ожирінням серед тих, хто ніколи не палить, має наслідки для сукупності майбутніх ризиків смерті, з якими стикаються американці. Зниження кількості тютюнопаління, яке вже відбулося і може продовжувати відбуватися, може збільшити частку смертей, пов’язаних із ожирінням. У крайньому випадку, якби ніхто ніколи не курив, ми могли передбачити, що частка смертності, пов’язана з ожирінням, у віковому інтервалі 50–74 років зросте з 19,8%, значення для сучасного населення США, до чогось ближчого до 31,9%, PAF для сучасних ніколи не курців.

На закінчення, частка смертей, пов’язаних із ожирінням, серед дорослих людей у США у віці 50–74 років майже утричі перевищує кількість тих, хто ніколи не палить, ніж серед курців, які нині курять. Основною причиною цієї розбіжності є те, що нинішні курці мають нижчий відносний ризик смерті, пов’язаний із ожирінням, ніж некурці. Таке зменшення узгоджується з тим фактом, що курці схильні до великого ризику, який «конкурує» з ожирінням і сам по собі є причиною багатьох смертей. Колишні курці мають показник PAF, який приблизно на півдорозі між поточним курцем і курсом тих, хто не курить.

Подяки

Автори дякують Ірмі Т Ело, Дугу Ебанку, Нілу К Мехті та Люсії Т'єреровій за їхні зауваження та пропозиції.