Ішемія кишечника

Доктор Хейлі Вілласі, огляд доктором Коліном Тіді | Останнє редагування 10 травня 2019 | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

може бути

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти одного з наших статті про здоров'я корисніше.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Ішемія кишечника

У цій статті

Ішемію кишечника класифікували на три основні типи:

Популярні статті

  • Гостра брижова ішемія.
  • Хронічна брижова ішемія.
  • Ішемічний коліт (ішемія товстої кишки).

Гостра брижова ішемія

Це загальний термін, що охоплює низку захворювань, включаючи гострий брижовий артеріальний ембол та тромб, мезентеріальний венозний тромб та неоклюзійну мезентеріальну ішемію (NOMI). Усі вони мають особливості порушення переливання крові в кишечник, транслокації бактерій (проходження кишкових бактерій до нормально стерильної тканини) та системної запальної реакції.

Епідеміологія

Це головним чином захворювання людей у ​​віці старше 50 років, хоча можуть постраждати і молоді люди з факторами ризику розвитку мезентеріального венозного тромбозу (MVT) - наприклад, фібриляція передсердь (ФП). Загальна захворюваність становить 0,09-0,2% від усіх госпіталізацій [1] .

Схильні фактори

  • Стани, що викликають артеріальні емболії - напр., Муральний тромб після інфаркту міокарда, вушний тромб, пов’язаний з мітральним стенозом та ФП, септичні емболії від клапанного ендокардиту, фрагменти проксимального аортального тромбу, артеріальна катетеризація, що зміщує шматочки нальоту.
  • Стани, що викликають артеріальний тромбоз - атеросклероз (найчастіше), аневризма або розсічення аорти, артеріїт, зниження серцевого викиду (наприклад, від інфаркту міокарда або хронічної серцевої недостатності), дегідратація.
  • NOMI - гіпотонія, вазопресивні препарати, ерготаміни, кокаїн, наперстянка.
  • MVT може бути спричинений:
    • Порушення гіперкоагуляції (наприклад, дефіцит білка С і S).
    • Пухлина, що викликає стиснення вен або гіперкоагуляцію.
    • Інфекція - зазвичай внутрішньочеревна, така як апендицит, дивертикуліт або абсцес, венозний застій від цирозу (портальна гіпертензія).
    • Венозна травма в результаті нещасних випадків або хірургічних втручань, особливо на портокавальних операціях, панкреатиті, декомпресійній хворобі.

Презентація

Подання різних типів подібне, з помірним або сильним колікальним або постійним та слабо локалізованим болем. Вражаючою особливістю є те, що фізичні дані не пропорційні ступеню болю, і на ранніх стадіях може бути мінімальна або відсутність болючості та відсутність ознак перитоніту. На пізніх стадіях розвиваються типові симптоми перитонізму, із захистом від відскоку та болючістю. Маса іноді відчутна. Обстеження може виявити пов'язані причини (наприклад, ФП).

Розслідування

Високий рівень підозри та рання діагностика за допомогою КТ-ангіографії є ​​запорукою зниження рівня смертності.

  • Спеціальних лабораторних досліджень немає. Підвищений рівень лейкоцитів та наявність метаболічного ацидозу можуть бути корисними.
  • Рентген черевної порожнини може знадобитися для виключення інших причин і може виявити непрохідність тонкої кишки, клубову кишку та потовщену стінку кишечника на пізніх стадіях. КТ може виявити газ у різних позаматкових місцях, таких як стінка кишечника (пневматоз кишечника) або ворітна вена, стінка кишечника та/або набряк брижі, відбитки великого пальця, прожилки брижі та інфаркт твердого органу.
  • КТ-ангіографія є золотим стандартом і показує артеріальну блокаду через емболії або тромб [1]. Мультидетекторна комп’ютерна томографія (МДКТ) із внутрішньовенним посиленням контрасту є особливим вибором дослідження.
  • Ультразвукове дослідження або МРТ може також сприяти.
  • На електрокардіограмі може спостерігатися фібриляція або інфаркт передсердь.
  • Ехокардіограма може знадобитися для виявлення причини емболії або клапанної патології.
  • Може знадобитися інтраопераційне введення флуоресцеїну, щоб виділити ті ділянки кишечника, які потребують резекції.

Диференціальна діагностика

  • Інші причини гострого живота.
  • Аневризма аорти черевної порожнини.
  • Жовчно-жовчна хвороба.
  • Хронічна брижова ішемія.
  • Дивертикуліт.
  • Позаматкова вагітність.
  • Хелікобактер пілорінфекція.
  • Багатосистемна органна недостатність сепсису.
  • Інфаркт міокарда.
  • Пневмонія.
  • Пневмоторакс.
  • Гостра переривчаста порфірія.
  • Перекрут яєчка.

Управління [1]

Медична допомога

  • Потрібно провести первинну реанімацію внутрішньовенними рідинами та киснем.
  • Слід встановити носогастральний зонд.
  • Рекомендуються внутрішньовенні антибіотики широкого спектру дії.
  • Якщо це не протипоказано, також рекомендується внутрішньовенний нефракціонований гепарин.

Хірургічна допомога

  • Пацієнтам з явним перитонітом слід робити оперативну лапаротомію.
  • Цілі хірургічного втручання включають відновлення кровопостачання ішемізованої кишки; резекція всіх нежиттєздатних регіонів та збереження всієї життєздатної кишки.

Ендоваскулярні процедури реваскуляризації можуть відігравати роль при частковій оклюзії артерій.

Прогноз

Навіть у найкращих руках результат поганий. Якщо діагноз пропущений, рівень смертності становить 90%. При лікуванні рівень смертності все ще становить 50-90% [2]. Ті, хто пережив велику операцію на кишечнику, стикаються зі значною вагою.

Хронічна брижова ішемія

Це хронічне атеросклеротичне захворювання судин, що постачають кишечник. Він також відомий як стенокардія кишечника. Зазвичай задіяні всі три основні брижові артерії.

Епідеміологія

Хронічна мезентеріальна ішемія має дуже низький рівень захворюваності, на що припадає менше 1 на 1000 госпіталізацій через біль у животі [3]. Пацієнти, як правило, жінки та віком від 50 до 70 років. Зазвичай вони мають інші супутні прояви атеросклеротичної хвороби.

Схильні фактори

Це, як правило, спричинено факторами, схильними до атеросклерозу - наприклад, куріння, гіпертонія, цукровий діабет та гіперліпідемія [4] .

Презентація

Подання різних типів подібне, з помірним або сильним колікальним або постійним і слабо локалізованим болем.

В анамнезі зазвичай спостерігається втрата ваги, біль після їжі („стенокардія кишечника“) та страх перед їжею [4]. Зазвичай в анамнезі є серцево-судинні захворювання, такі як інфаркт міокарда або церебральні судинні захворювання. Інші неспецифічні симптоми можуть включати нудоту, блювоту або порушення роботи кишечника.

Огляд може показати неясну болючість живота, непропорційну силі болю, абдомінальному синдрому та ознакам генералізованих серцево-судинних захворювань.

Диференціальна діагностика

  • Гостра брижова ішемія.
  • Інші причини гострого живота.
  • Причини диспепсії.
  • Дивертикуліт.
  • Рак шлунка.
  • Хронічний панкреатит.
  • Хронічний пієлонефрит.

Розслідування

  • Лабораторні тести, такі як FBC, LFT та U&E, можуть відображати недоїдання або зневоднення.
  • CXR слід проводити для виключення пневмонії, а сканування серця для виключення супутньої патології.
  • Артеріографія - це золото стандартне дослідження, яке показує місце артеріальної блокади або стенозу.
  • Мезентеріальна дуплексна УЗД є неінвазивним методом демонстрації артеріального кровотоку, але на нього більше впливають сторонні фактори, такі як ожиріння або дихальні рухи.

Управління [3]

Лікування безсимптомних пацієнтів здійснюється консервативно, з відмовою від куріння та антиагрегантною терапією. Ці пацієнти мають п'ятирічну смертність 40%, причому більшість смертей пояснюються інфарктом міокарда або серцево-судинною смертю.

Симптоматична хронічна мезентеріальна ішемія (ІМК) є показанням для відкритої або ендоваскулярної реваскуляризації, оскільки пацієнти з нелікованою симптоматичною ІМС мають п’ятирічну смертність, яка наближається до 100%.

Харчування має важливе значення при передопераційній оцінці, оскільки пацієнти часто недоїдають під час діагностики; загальне парентеральне харчування може знадобитися як до, так і після операції. Оптимальний підхід до реваскуляризації в значній мірі залежить від анатомії та передопераційного стану пацієнта. Ниркова недостатність є частим післяопераційним ускладненням.

Прогноз

Для більшості пацієнтів якість життя низька. Постійний страх перед болями в животі, який може виникнути при вживанні їжі, призводить до значної втрати ваги. Недоїданий стан часто призводить до інших метаболічних та ендокринних проблем, таких як остеопороз та легкі синці.

Ішемічний коліт

Це викликано порушенням кровообігу, що постачає товсту кишку. Крайові гілки середньої коліки (верхня брижова територія) та лівої коліки (нижня брижова територія) артерії забезпечують поперечний та низхідний сегменти товстої кишки, а також артеріальний та лімфатичний вододіл, що існує поблизу згинання селезінки, підтримується додатковою судинною аркадою, ця частина товстої кишки знаходиться в зоні ризику. Крім того, кровотік може бути порушений при розтягуванні товстої кишки з ішемічним колітом, що протікає в сегменті кишечника, безпосередньо проксимально до обструкції (виразка стеркоральної залози) або псевдообструкції. Ішемічний коліт також може бути викликаний венозною оклюзією.

Епідеміологія

Захворюваність на ішемічний коліт зросла з 6,1 випадків на 100 000 людино-років у 1976-80 рр. До 22,9/100 000 у 2005-09 рр. [5]. Багато випадків легкої ваги можуть не повідомлятися. Оскільки найпоширенішою причиною є атерома мезентеріальних судин, це головним чином захворювання людей похилого віку і рідко зустрічається у віці до 60 років. Середній вік для діагностики становить 70 років. Захворюваність, ймовірно, зростатиме із збільшенням віку населення. Однак стан молодих вікових груп аж ніяк не відомий через несерцево-судинні причини, такі як зловживання кокаїном.

Схильні фактори

  • Тромбоз:
    • Тромбоз нижньої брижової артерії.
  • Емболі:
    • Брижові артеріальні емболії.
    • Емболії холестерину.
  • Зниження серцевого викиду або аритмій.
  • Шок (сепсис, крововилив, гіповолемія).
  • Травма.
  • Защемлена грижа або вульва.
  • Наркотики:
    • Наперстянка.
    • Естрогени.
    • Антигіпертензивні препарати.
    • Кокаїн та метамфетамін.
    • Вазопресин.
    • Фенілефрин.
    • Псевдоефедрин.
    • Імунодепресивні засоби.
    • Психотропні агенти.
  • Хірургія:
    • Шунтування серця.
    • Розтин та відновлення аорти.
    • Реконструкція аорто-клубової кістки.
    • Колектомія з перев’язкою нижньої брижової артерії.
    • Гінекологічні операції.
  • Васкуліт:
    • Системний червоний вовчак.
    • Нодозний поліартеріїт (гепатит В, гепатит С).
    • Облітеруючий тромбоангіїт.
    • Ревматоїдний васкуліт.
    • Серповидноклітинна анемія.
  • Порушення згортання:
    • Дефіцит білка С.
    • Дефіцит білка S.
    • Пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
    • Стійкість до активованого білка С.
    • Дефіцит антитромбіну III.
  • Біг на довгі дистанції.
  • Колоноскопія або барієва клізма.
  • Ідіопатичний.

Презентація

Цей стан може бути важко діагностувати, з неспецифічними симптомами «гострого живота», такими як гострий біль у животі. Біль найчастіше розташовується в лівій клубовій ямці. Нерідко виникають нудота та блювота, а на пізніх стадіях - рухливість, що містить темну кров. Помітна болючість може бути виявлена ​​в лівій клубовій ямці, але наявність перитоніту свідчить про ішемію повної товщини, перфорацію або альтернативний діагноз. Гострий початок симптомів є корисним розрізнювальним фактором між ішемічним колітом та запальним або інфекційним колітом, коли біль у животі часто має більш підступний початок. Симптоми ішемічного коліту проявляються за лічені години і, на відміну від інфекційного або запального коліту, продовжують погіршуватися із системною нестабільністю.

Діагноз може бути одним із випадків виключення, і його слід завжди мати на увазі у пацієнтів, які страждають від болю в животі невизначеної причини. У молодих пацієнтів це часто пов'язано з прийомом протизаплідних таблеток, зловживанням кокаїном або метамфетаміном, використанням псевдоефедрину, серповидно-клітинною хворобою та спадковими коагулопатіями [6, 7] .

Розслідування

  • Наявність метаболічного ацидозу може бути підказкою.
  • Колоноскопія може показати синю, набряклу слизову, що не виявляє контактних кровотеч і щадить пряму кишку.
  • Рентген черевної порожнини може показати аномальний сегмент, виділений газом. Однак висновки можуть бути неспецифічними протягом 12-18 годин після початку.
  • Барієва клізма показує "друк великого пальця" на ранній фазі, яка може тривати кілька днів. Потім слизова може нормалізуватися або прогресувати до виразки з подібним виглядом до сегментарного виразкового коліту або хвороби Крона. Це може або спонтанно вирішитися, або перейти до звуження кишечника +/- міхур антимезентеріальної межі.
  • Інші способи, які іноді використовуються, включають КТ, МРТ та ангіографію.

Диференціальна діагностика

  • Дизентерія.
  • Гостра дивертикулярна хвороба товстої кишки.
  • Гострі запальні захворювання кишечника.
  • Перфорація порожнистого віску або панкреатит, що викликає лівосторонній перитоніт.

Управління [8]

Медична допомога

  • Ішемія може бути тимчасовою та усунутий, коли причина гіпоперфузії буде усунена. Відпочинок кишечника та допоміжний догляд часто корисні.
  • Рекомендуються антибіотики широкого спектру дії.

Хірургічна допомога

  • Якщо симптоми не покращуються через 24-48 годин, необхідна повторна колоноскопія або візуалізація брижової судини за допомогою КТ-ангіографії для повторної оцінки тяжкості та ступеня захворювання.
  • Підвищення болючості в животі із захисною та відновлюваною болючістю, лихоманка, неконтрольована кровотеча та паралітичний ілеус свідчать про можливий інфаркт товстої кишки (важке захворювання) і вимагають термінової лапаротомії та видалення некротичної частини товстої кишки.

Прогноз

Це залежить від локалізації та ступеня захворювання, супутніх захворювань та від того, чи потребує стан пацієнта екстреної хірургічної операції. Тяжкість ІК та загальна смертність вища при правобічному захворюванні, але загальна смертність становить близько 22% [8] .