Хірургічне лікування стопи Шарко

Кафедра ортопедичної хірургії, Медична система Університету Лойоли, Мейвуд, Іллінойс, 60153 США

Листування: Майкл С. Пінзур, кафедра ортопедичної хірургії, Медична система університету Лойоли, 2160 South First Avenue, Мейвуд, Іллінойс 60153, США.

Кафедра ортопедичної хірургії, Медична система Університету Лойоли, Мейвуд, Іллінойс, 60153 США

Листування: Майкл С. Пінзур, відділ ортопедичної хірургії, Медична система університету Лойоли, 2160 South First Avenue, Мейвуд, Іллінойс 60153, США.

Анотація

Вступ

Хірургічне лікування артропатії стопи Шарко історично обмежувалось очищенням інфікованих ран, виправленням деформації, коли акомодаційна підтяжка була невдалою, та ампутацією, коли стопа вважалася нереконструюваною 1-3. Цей підхід базувався насамперед на висновках експертів та невеликих ретроспективних серіях випадків, що не контролюються. При об’єктивній оцінці за допомогою спостережного поздовжнього багатоцентрового дослідження було виявлено, що артропатія стопи Шарко надає серйозний негативний вплив на якість життя, пов’язану зі здоров’ям. Здається, цей негативний вплив не покращується навіть при так званому «успішному» лікуванні 4-6. Кілька подовжніх спостережливих клінічних досліджень показали, що неплантіградна стопа Шарко (визначена як клінічно, так і рентгенологічно) могла розвинути прогресуючу деформацію та розвинути рани м'яких тканин або остеомієліт, що лежить в основі неплантіградної деформації 7-9. Це спричинило зміну парадигми серед хірургів-реконструкторів, переходячи від простого збереження кінцівок до сучасної мети досягнення плантіградної незараженої стопи, якою можна керувати поздовжньо за допомогою комерційно доступного терапевтичного взуття 1 .

Патологічний процес

Нормальна стопа функціонує як кінцевий орган обтяження. Він використовує унікальну дуже міцну сполучну тканину з її волокнистими перегородками та товстою шкірою, яка лежить на регульованій кістковій платформі. В даний час продемонстровано, що певна форма травми (гостра та повторювана незначна), ймовірно, призводить до вивільнення цитокінів, які активують остеокласти, що поглинають кістку, в області застосованої травми. Багато з цих давніх хворих на цукровий діабет мають дефіцит вітаміну D і мають остеопороз 1. Периферична нейропатія та втрата захисних відчуттів призводить до механічного руйнування кістки, подібно до того, що відбувається при «переломі напруги» 1, 10. Фабрін продемонстрував, що ця активна фаза часто проходить після періоду інвалідності з невеликими довготривалими наслідками 3 .

Активна фаза процесу захворювання характеризується сильним набряком, теплом і еритемою стопи, що пов’язано з кістковою резорбцією і фрагментацією. Ця гостра запальна фаза процесу хвороби може призвести до різного ступеня та закономірностей деструкції кісток, підвивиху, вивиху та деформації 1. Іммобілізація стопи в повній контактній пов'язці, що не має ваги, була наріжним каменем лікування, часто зупиняючи руйнівний процес і, у багатьох випадках, запобігаючи прогресуванню результуючої деформації. Якщо не лікувати, отримана деформація часто змінює ваговий малюнок, дозволяючи навантажувати неплантарну шкіру, що перекриває набуту деформацію. Шкіра, що перекриває деформацію, часто зазнає невдач під навантаженням, що несе тяжкість, що призводить до виразки над кістковою деформацією із вторинним інфікуванням кістки. Другий сценарій, який призводить до інвалідності, полягає в тому, що колапс і наслідки деформації не переростають у кісткове загоєння, розвиваючи хворобливу деформацію із симптомами болю, подібними до тих пацієнтів, які не мають зрощення перелому.

Клінічно можна просто визначити, чи відбувається обтяження нормально через міцний комплекс підошовної тканини або через більш чутливу шкіру медіальної та латеральної стопи над місцем з'єднання цієї унікальної підошовної тканини та нормальної шкіри. Рентгенологічне визначення плантігради визначається ваговими передньо-задніми рентгенограмами. Вісь задньої стопи визначається лінією, проведеною через центр осі таранної кістки, а вісь передньої частини стопи визначається лінією, проведеною через центр осі першої плеснової кістки. Ці лінії будуть колінійними в плантіградної стопі і матимуть збільшений кут у неплантіградної стопі з варусною, вальгусною або складною деформацією обертання.

Пацієнти, яким потрібна операція

Пацієнти з відкритими ранами, що зондують кістку, або ті пацієнти, які мали рани, що перекривають кісткову деформацію, протягом певного довільного періоду часу, ймовірно, мають остеомієліт 11. Навряд чи ці пацієнти досягнуть дозволу на остеомієліт без резекції інфікованої кістки 12. У пацієнтів з деформацією може розвинутися або прогресуюча деформація та/або пізня виразка, і розвиток остеомієліту 3, 8. У тих пацієнтів, які не прогресують до ущільнення та кісткового зрощення під час III стадії Ейхенгольца, часто виникає біль, пов'язаний з деформацією. (Рисунок 1)

Більшість пацієнтів, у яких розвивається артропатія Шарко, матимуть достатній артеріальний приплив для підтримки загоєння кісток і ран. Тим пацієнтам, у яких немає нормальних імпульсів, що пальпуються на рівні щиколотки або стопи, слід пройти судинне обстеження. Ці пацієнти мають кілька супутніх захворювань, тому їх слід клінічно оптимізувати перед розважальною операцією 13, 14. Сюди входить оптимізація гемоглобіну А1С перед плановою операцією, оскільки ризик зараження, механічної відмови або іншої захворюваності збільшується, коли Hgb А1С перевищує 8% 14 .

Корекція деформації з внутрішньою фіксацією

Нещодавно було визнано, що давні діабетики з периферичною нейропатією, ймовірно, страждають від остеопорозу та дефіциту вітаміну D 1. Стандартне ортопедичне апаратне забезпечення з дрібними фрагментами, ймовірно, не вдасться у цієї групи пацієнтів через неякісну кістку, труднощі у досягненні жорсткої внутрішньої фіксації та високу схильність до розвитку несоюзного апарату. Саммарко популяризував концепцію механічної "суперконструкції" для досягнення жорсткої внутрішньої фіксації 15, 16 .

Саммарко адаптував концепції, які часто приписують інтрамедулярному цвяхування переломів довгих кісток, використовуючи великі інтрамедулярні гвинти, розміщені через плеснові кістки в задню ногу. Ця адаптація взяла назву техніки «випромінювання» (Рисунок 2) Більш недавнє застосування концепції «суперконструкції» було досягнуто завдяки великій медіальній пластині та гвинтовій конструкції. Ці зміцнені пластини можна використовувати з гвинтами з більшим діаметром різьби для досягнення жорсткої внутрішньої фіксації в неякісній кістці. Застосування внутрішньої фіксації обмежене пацієнтами без ознак зараження. Тим пацієнтам з кістковою інфекцією потрібна поетапна операція, яка виконує викорінення інфекції на першій стадії з наступною корекцією деформації з внутрішньою фіксацією на другій стадії. Двоетапне лікування часто вимагає тривалого періоду часу між хірургічним лікуванням інфекції, викоріненням інфекції та можливим виправленням деформації.

Корекція деформації за допомогою зовнішньої фіксації

Адаптація концепцій Іллізарова дозволяє провести резекцію інфекції та корекцію деформації за одну операцію 11, 15, 17, 18. Ці пацієнти мають важкий локалізований остеопороз і мають високий рівень механічних ускладнень при традиційних методах внутрішньої фіксації. Через численні супутні захворювання, пов’язані з діабетом, ці пацієнти мають високий ризик ускладнень, якщо їм піддають велике розсічення м’яких тканин або розміщення великих імплантатів стороннього тіла 1, 14-18 .

Найпростіший спосіб застосування цієї концепції дозволяє провести резекцію інфікованої кістки та тимчасову корекцію деформації до застосування попередньо побудованого статичного зовнішнього фіксатора. Культурно-специфічна антибіотикотерапія та доступ для догляду за ранами можуть бути забезпечені протягом періоду загоєння кісток 11. (Малюнок 3)

Резюме

Історичне лікування стопи Шарко з акомодаційною підтяжкою дало дуже погані результати, про які повідомляв пацієнт, і базувалося на анекдотичних думках низького рівня. Спостережні дослідження показали, що якість життя постраждалих пацієнтів цілком може бути настільки ж низькою, як і після великої ампутації кінцівок. Навіть при успішному пристосуванні підкріплення за допомогою спеціальних пристроїв дуже обтяжує, особливо коли розумієш, що більшість цих пацієнтів страждають ожирінням. Це призвело до підвищеного інтересу до виправлення деформації. Цей інтерес призвів до розробки нових імплантатів, спеціально розроблених для вирішення супутніх захворювань, пов’язаних із давнім діабетом, периферичною нейропатією, патологічним ожирінням та важкою кістковою деформацією.