Гострий тромбоз підключичних вен: діагностичний та терапевтичний виклик

Сохайл Хан, доктор медичних наук, FACC, FSCAI, Бекір Х. Мелек, доктор медичних наук, FACC, Пол Ф. Штальс, доктор медичних наук, парафіяльна лікарня Сент-Таммані, Ковінгтон, Луїзіана

Розкриття інформації: Автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів щодо змісту цього документу.

З авторами можна зв’язатися через доктора Сохайла Хана за адресою [email protected].

Синдром виходу з грудного відділу, що прогресує до рівня тромбозу пахвово-підключичної вени, який також називають синдромом Педжета-Шреттера або тромбозом зусиль, є рідкісним явищем, яке при правильному лікуванні має мінімальні довготривалі наслідки. 1-3 Однак, якщо цей стан не діагностується та не проводиться належним чином, це може призвести до значної тривалої захворюваності, включаючи легеневу емболію та посттромботичний синдром. Підключична вена дуже вразлива до травми, оскільки вона проходить повз стик першого ребра і ключиці в передній частині більшої частини грудного отвору. Травма або механічне навантаження на шию, плечі або верхні кінцівки може призвести до синдрому виходу грудного відділу через зовнішнє стиснення, що призводить до розвитку рубцевої тканини навколо вени. 4-6 Синдром виходу з грудного відділу найчастіше спостерігається у пацієнтів, які здійснюють повторювані рухи, що ставлять плече в крайню чергу викрадення та зовнішньої ротації. Ми представляємо цікавий випадок синдрому венозного виходу з грудного відділу,

де швидка клінічна діагностика та втручання призводять до чудового клінічного результату.

44-річному чоловікові з анамнезом неішемічної кардіоміопатії, гіпертонії, гіперліпідемії, хронічних захворювань нирок та обструктивного апное сну рік тому було імплантовано кардіовертерний дефібрилятор (ІКД) імплантацію рік тому для первинної профілактики. Професійна робота пацієнта включала ручну працю, переміщення великих вантажів та експлуатацію важких машин. Пацієнт мав важку мускулатуру. Він представив нам гострий початок (історія за два дні) болю лівої верхньої кінцівки, набряків та синюватого зміни кольору. Рука була помітно набрякла з легким ціанозом кінчиків пальців, неушкодженими пульсами та обмеженим згинанням та розгинанням руки та рук. У пацієнта також мурашки в лівій руці.

Початкове ультразвукове дослідження показало гострий венозний тромбоз у лівій пахвовій та лівій підключичній венах у її дистальному та середньому відділі з патентною артеріальною системою (рис. 1). Рентген грудної клітки показав відсутність перелому шийки матки або свинцю МКБ (рис. 2). Допит за МКБ повідомив про нормальні показники з рукою пацієнта в стані спокою та з анатомічними маніпуляціями.

Пацієнта доставили до лабораторії катетеризації серця. За допомогою ультразвукового керівництва та техніки мікропроколу було досягнуто доступу до лівої базилічної вени та встановлено 6 французьких (Fr) оболонок. Початкова венограма показала значну гостру оклюзію в лівій пахвовій і підключичній венах (рис. 3, відео 1).

Оклюзію було перетнуто без труднощів за допомогою катетера 5Fr Glide (Terumo) та м'якого Glidewire (Terumo). Було вирішено провести тромболізис, спрямований на катетер. Катетер ендосудинної системи EkoSonic (корпорація EKOS) був введений над Glidewire і розгорнутий через гострий тромб у лівій пахвовій та підключичній венах (рис. 4). Починали активувати тканинний активатор плазміногену (tPA) зі швидкістю 1 мг/год, і пацієнта госпіталізували до відділення інтенсивної терапії для більш пильного спостереження. Пацієнт почав

відчувати себе краще, з поліпшенням болю та набряку в лівій руці через кілька годин лікування.

Пацієнта повернули до лабораторії катетеризації після 16 годин лікування tPA. Катетер EkoSonic було видалено, а подальша венограма показала мінімальне поліпшення венозного потоку. Аспіраційну тромбектомію проводили із застосуванням системи тромбектомії AngioJet (Boston Scientific) без покращення потоку на наступній венограмі. Балонна ангіопластика лівої підключичної та лівої пахвової вени проводилася за допомогою балона Charger 8мм х 40мм (Boston Scientific) (рис.5). Деякий опір відчувався на рівні першого ребра під час надування повітряної кулі. Знову ж таки, істотного поліпшення потоку не спостерігалось (Відео 2). У цей час ми стали дуже підозрілими у тому, що пацієнт страждає на синдром торакального виходу через частковий збій терапії тромболізом та опір, який відчувався при розширенні балона навколо першого ребра. Хоча венозний стеноз був у нашому диференційованому списку через наявність відведень МКБ, тромбоз, зумовлений зусиллями пацієнта, та його габітус сприяли діагностиці синдрому венозного виходу з грудного відділу. Також був компонент неврологічного затискання, що спричиняє поколювання та аномальні відчуття в кінчиках пальців (нейрогенний грудний

Випадок був обговорений з кардіоторакальним хірургом, а також електрофізіологом, і ми вирішили продовжити декомпресію торакального відділення/першу резекцію ребра. Внутрішньоопераційно у пацієнта було виявлено периваскулярну фіброзну рубцеву тканину навколо лівої підключичної вени на рівні першого ребра, найімовірніше, вторинну від хронічної повторної травми першого ребра. Пацієнту зробили першу резекцію ребра, а також фіброзну резекцію навколо вени (периферичний веноліз). Пацієнт добре одужав із повним зникненням його симптомів. Він був виписаний на кумадін протягом 6 місяців, а також був зарахований до фізичної терапії для усунення порушень постави та м'язового дисбалансу шляхом зняття тиску на грудний отвір.

Пацієнта повернули до лабораторії катетеризації на венограму через шість місяців після первинної презентації. Венограма показала широко патентні пахвові та підключичні вени зі швидким потоком (Рисунок 6, Відео 3).

Проспективних рандомізованих досліджень щодо лікування тромбозів зусиль не існує - більшість терапії керується ретроспективними оглядами або висновками експертів. Загальний консенсус полягає у тому, що якщо у пацієнта є тромбоз глибоких вен тривалістю менше 14 днів, переважним методом лікування, як це було зроблено, є тромболізис, спрямований на катетер, з подальшим хірургічним стисненням. 7,8 МКБ, пов'язаний із свинцевим тромбозом підключичної вени, також був можливим у цьому випадку, але пацієнт мав типову клінічну картину гострого тромбозу, пов'язаного із зусиллями, що проявляється інтраопераційно у вигляді фіброзної рубцевої тканини навколо вени через хронічну повторювану травму першої ребро.

Рання хірургічна декомпресія є обов’язковою при лікуванні синдрому торакального відділення. Слід повністю уникати ангіопластики з наступним стентуванням. Подальша венограма через шість місяців після первинної презентації продемонструвала відкриту підключичну вену, що підтверджує синдром грудного відділу як основне джерело симптомів пацієнта.