Діабет та порушення харчування

Ен Е. Гебель-Фаббрі

Центр діабету Джосліна, Гарвардська медична школа, Гарвард, штат Массачусетс

Анотація

Проблема обмеження інсуліну є важливою проблемою здоров’я жінок при цукровому діабеті 1 типу. Така поведінка пов'язана із збільшенням рівня ускладнень діабету та зниженням якості життя. Клінічні та технологічні дослідження вкрай необхідні для вдосконалення засобів та стратегій лікування цієї проблеми. У цьому коментарі автор описує сферу проблеми розладів харчування та діабету, а також пропонує ідеї щодо способів застосування технології для вирішення цієї складної проблеми.

Недавні контрольовані дослідження показують, що молоді жінки з діабетом 1 типу мають у 2,4 рази більше ризику розвитку харчового розладу, ніж жінки, які не мають діабету за віком. 1 Обмеження інсуліну (тобто введення зменшених доз інсуліну або взагалі пропуск необхідних доз) є симптомом розладу харчування, характерним для діабету 1 типу, оскільки навмисно індукована глікозурія спричинює втрату ваги, оскільки калорії потрапляють у сечу. Хоча це не офіційний медичний діагноз, висвітлення цього питання в популярній пресі використовує термін "діабулімія".

Дані аналізу ускладнень та контролю діабету показали, що інтенсивне лікування інсуліну при цукровому діабеті може запобігти медичним ускладненням, таким як ретинопатія, нейропатія та нефропатія. Однак це також показало, що інтенсивне лікування інсуліном пов'язане із збільшенням ваги. 2,3 Можливо, нинішні цілі інтенсивного лікування діабету збільшують ризик розвитку харчових розладів. Деякі дослідники стверджують, що увага до порцій їжі (особливо вуглеводів), цукру в крові, ваги та фізичних вправ, що включає стандартне рекомендоване лікування діабету 1 типу, паралельно жорсткому мисленню про їжу та образ тіла, що характерно для жінок, які страждають від харчових розладів. але не мають діабету.

Окрім обмеження інсуліну для схуднення, жінки, які страждають розладами харчування та діабетом 1 типу, як правило, борються із симптомами, подібними до симптомів у жінок без діабету, які мають розлади харчування. Основні симптоми харчового розладу включають прагнення до надмірно тонкого ідеалу тіла, схеми харчування, що характеризуються обмеженням калорій та/або епізодами запою, а також використання маси тіла та форми для визначення власної гідності. Порушення харчування часто збігаються з симптомами депресії та тривоги. Діабет 1 типу також може підвищити ризик депресії та тривожності у людини. Таким чином, клініцисти, які працюють з підлітками та дорослими жінками з цукровим діабетом, повинні бути обережними щодо ознак пригніченого або тривожного настрою, занепокоєння з приводу ваги та форми тіла, незвичних схем фізичних вправ (іноді супроводжуваних або супроводжуваних частими гіпоглікеміями) та незвично низькокалорійних планів їжі. . Незрозуміле підвищення рівня гемоглобіну A1c (HbA1c) та повторні проблеми з діабетичним кетоацидозом (DKA) повинні викликати занепокоєння щодо конкретної проблеми обмеження інсуліну.

Повідомляється про широке, періодичне обмеження інсуліну серед жінок із діабетом 1 типу. Однак така поведінка не обмежується жінками, які відповідають офіційним діагностичним критеріям розладів харчування. Одне дослідження показало, що 31% жінок повідомили про навмисне обмеження інсуліну. Частота обмежень досягла піку в кінці підліткового та раннього дорослого віку. 4 Можливо, обмеження інсуліну стає більш важливою проблемою у старших підлітків, оскільки батьківський нагляд за введенням інсуліну зменшується, а потім продовжує прогресувати протягом раннього дорослого віку. Одного разу встановившись як давня модель поведінки, проблема частого і звичного обмеження інсуліну може бути особливо складною для лікування. З цієї причини раннє виявлення та втручання видаються важливими.

Дослідження показують, що періодичне обмеження інсуліну підвищує ризик медичних ускладнень діабету у жінок. 5,6 Жінки, які повідомляють про таку поведінку, також мають більш високий рівень HbA1c, вищий ризик розвитку інфекцій, частіші епізоди ДКА та частіші відвідування лікарні та невідкладної допомоги, ніж жінки, які не обмежують інсулін. Дійсно, 11-річне подальше дослідження повідомляє, що обмеження інсуліну спричиняло більш ніж втричі підвищений ризик смертності після контролю за віком, А1с та індексом маси тіла. Вік смерті був молодшим серед обмежувачів інсуліну, середній вік смерті становив 45 років, порівняно з 58 роками серед тих, хто повідомив про належне вживання інсуліну. 7

Порушення харчової поведінки часто добре приховують і заперечують. Пацієнти зменшують частоту моніторингу глюкози, «забувають» приносити записи про вміст глюкози в крові на медичні збори, а також знаходять способи впливати на глюкометри в крові, щоб вони реєстрували вміст цукру в крові. Більш досконалі технології вимірювачів, такі як більший об'єм пам'яті та завантаження даних, є прогресом лікування, який може допомогти у ранньому виявленні. Більш широке застосування безперервних датчиків глюкози може стати наступним прогресом у цій галузі, оскільки датчики пропонують пацієнтам та постачальникам можливість аналізувати закономірності щоденних коливань глюкози в крові. На даний момент залишається незрозумілим, як пацієнти, що обмежують інсулін, реагуватимуть на цей новий рівень деталізації моніторингу глюкози. Деякі пацієнти можуть використовувати цю нещодавно отриману інформацію як мотивацію для покращення рівня глюкози в крові, тоді як інші можуть виявити її переважною та стати подальшим відключенням. Крім того, можливо, жінки, які мають намір використовувати гіперглікемію для очищення калорій, будуть зловживати доступом до такої детальної інформації про показники рівня глюкози в крові.

Проведено мало досліджень для визначення найкращих підходів до лікування проблеми обмеження інсуліну. Однак стандарти, що базуються на фактичних даних щодо лікування розладів харчової поведінки, сильно підтримують мультидисциплінарний груповий підхід. Створена для лікування пацієнта як із діабетом 1 типу, так і з розладом харчування, така команда повинна включати діабетолога, педагога з діабету, дієтолога з підготовки з лікування розладів харчової поведінки та хворих на цукровий діабет, психіатра для психофармакологічної оцінки та лікування, та спеціаліст з психічного здоров'я для надання індивідуальної терапії.

Через медичну складність, спричинену цими двома станами, пацієнти з діабетом та розладами харчування потребують більшого медичного спостереження, ніж пацієнти, які страждають на діабет. Може знадобитися медичне та психіатричне стаціонарне лікування, доки пацієнти не стануть достатньо медично стабільними для щотижневого амбулаторного лікування. Можливо, знадобляться щомісячні зустрічі з діабетологом або вихователем медичної сестри, а також щомісячні зустрічі з дієтологом. Лабораторні тести (особливо HbA1c та електроліти) та перевірка ваги повинні проводитися під час кожного медичного прийому та передаватися лікарям, які лікують психічне здоров’я. Для забезпечення найкращої якості лікування критичним є відкрите та часте спілкування між членами команди. Нові технології, спрямовані на підвищення точності, швидкості та економічної ефективності результатів лабораторних досліджень, а також на їх широке використання в повсякденній практиці забезпечать аванс лікування.

Багато пацієнтів можуть бути не в змозі отримати доступ до відповідного лікування, оскільки важко знайти лікарів, що займаються психічним здоров’ям, які мають досвід лікування діабету та харчових розладів. Майбутнє лікування може покладатися на Інтернет та інші технології, що обмежують відстань, що дозволить пацієнтам отримати більший доступ до консультацій із досвідченими лікувальними бригадами. Такі технології також були б корисними при проведенні спеціалізованого навчання та практичних консультацій для практиків, зацікавлених у вивченні методів лікування діабету та розладів харчування. Наприклад, Інтернет вже широко використовується в багатьох програмах безперервної медичної освіти.

Технологічні досягнення також можуть бути використані для вирішення конкретних питань лікування, що спостерігаються у цих пацієнтів. Наприклад, першою проблемою, з якою стикається більшість пацієнтів, є збільшення ваги, пов’язане з перезапуском інсуліну. Пацієнтів потрібно навчити визначати набряк інсуліну, який може змусити їх почуватись жирними, здутими та незручними, як тимчасову затримку води, яка відрізняється від розвитку жирової тканини. Спеціальні інструменти, призначені для вимірювання ваги, пов’язаної з водою, проти м’язової маси та жирової маси можуть допомогти пацієнтам переносити тимчасовий набір ваги, пов’язаний з набряками. Крім того, новіші аналоги інсуліну, такі як Levemir ® та Apidra ®, демонструють деякі докази покращення профілів ваги. Symlin ® асоціюється з побічним ефектом зниження апетиту та втрати ваги. Потрібні дослідження для розробки додаткових аналогів інсуліну, які не сприяють набору ваги. Коли нові агенти з’являться на ринку та коли проводиться більше досліджень, щоб зрозуміти їх вплив, ми дізнаємось більше про те, як використовувати ці засоби для оптимізації лікування. Зіставлення пацієнтів з відповідними інструментами залишатиметься складним завданням, оскільки багато нових засобів мають такий самий потенціал для неправильного використання, як і старі аналоги інсуліну.

Порушення харчування, поєднані з діабетом, є одними з найскладніших проблем для лікування пацієнтів - як в медичному, так і в психологічному плані. Враховуючи масштаби проблеми серед жінок, що страждають на діабет, та серйозні медичні ризики, пов’язані з цим, подальші клінічні та технологічні дослідження, спрямовані на вдосконалення методів лікування, мають вирішальне значення для майбутнього здоров’я цієї групи ризику.