Йодне програмне забезпечення

  • Чому йод
  • Рішення
    • Усвідомлений CDI
    • Йодні лабораторії
  • Ресурси
    • Стійкість до COVID-19
    • Блог
  • Компанія
    • Про нас
    • Кар'єра
    • Новини
    • Зв'яжіться з нами

  • Цілісність клінічної документації

потрібно

Автор: Рейчел Мак, RN, MSN, CCDS, CDIP, CCS
Керівник клінічної програми

Ми всі маємо ряд «перших», про які ми ніколи не забуваємо, коли справа стосується нашої кар’єри CDI:

  • Перша позитивна взаємодія з лікарем
  • Перший навчальний сеанс із групою лікарів - і це добре
  • Перша взаємодія з кодером, коли у вас є момент клініки кодування лампочки
  • Вперше ви відчули, ніби по-справжньому вплинули на догляд за пацієнтом

Мій перший приклад впливу на догляд за пацієнтом - це коли я побачив пацієнта з безліччю клінічних показників для діагностики гіпотрофії (включаючи значну втрату ваги, зменшення споживання РО, виразку від тиску та ІМТ 12). Я ще не бачив замовлення на обстеження дієтолога, і пацієнт лежав у лікарні кілька днів. Я ризикнув і все-таки надіслав запит; наступного дня лікар, котрий я надіслав запит, поставив у порядку РД. Далі дієтолог задокументував, що пацієнт відповідає критеріям серйозного білково-калорійного недоїдання. Я подумав: "вау, я допоміг це зробити".

Але ще один випадок, про який я ніколи не забуду, - це відкриття електронного листа з відмовою від Coding і побачення того, що страхова компанія відмовляє у всіх трьох MCC за один випадок.

… .Три MCC . Недарма департамент кодування звернувся за допомогою до CDI!

Звичайно, що страхові компанії заперечують все, що можуть, незалежно від того, чи є це клінічно обґрунтованим чи ні. Але всі три MCC? Мені довелося зануритися і поглянути. Після огляду я виявив, що вони частково правильні: один діагноз був неправильно закодований (остаточна закодована гостра дихальна недостатність, але була частиною попереднього візиту), і в нашому захисному листі я визнав, що так, нам слід видалити його з остаточного вексель. Однак два інших діагнози - метаболічна енцефалопатія та септичний шок - були вище і далі клінічно обгрунтований. Пацієнта сплутали з показником GCS 11, який покращився до 15 після виписки, і його лікували за допомогою КТ для голови, сиделки та обмежувачів безпеки. А пацієнт явно переживав септичний шок і вимагав агресивної реанімації рідини Левофед для поліпшення артеріального тиску.

Тож що можуть зробити фахівці CDI, щоб переконатися, що записи є максимально безпечними від відмов?

Тут, у Iodine Software, ми маємо кілька найкращих практичних рекомендацій:

Я не думаю, що нам слід просто запитувати страх відмов. Це не спосіб жити чи працювати. Але ми повинні пам’ятати про сьогоднішній клімат охорони здоров’я. Лікарні залежать від нас, щоб максимально запобігти відмовам - і підтвердження точного документування діагнозів незалежно від наслідків - наша відповідальність.

Сподіваюся, це стимулює критичне мислення для фахівців CDI. Принаймні, я сподіваюся, наступного разу, коли ви почуєте, як хтось скаже: "Так, я не буду запитувати, цей запис перевищено", ви можете закликати їх подумати ще раз.