Безрецептурні стимулюючі проносні засоби: огляд користі та ризику

Опубліковано 18 серпня 2020 року

Ця публікація ліцензована на умовах Open License License v3.0, за винятком випадків, коли зазначено інше. Щоб переглянути цю ліцензію, відвідайте nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3 або напишіть команді з питань інформаційної політики, The National Archives, Kew, London TW9 4DU, або електронною поштою: [email protected]. Великобританія.

Якщо ми виявили будь-яку інформацію про авторське право третьої сторони, вам потрібно буде отримати дозвіл від відповідних власників авторських прав.

Ця публікація доступна за посиланням https://www.gov.uk/government/publications/public-assession-report-of-over-the-counter-stimulant-laxatives-benefit-risk-review/over-the-counter-stimulant -ослаблення-огляд користь-ризик

Звіт громадської оцінки MHRA UK - серпень 2020 року

1. Вступ

Агентство з регулювання лікарських засобів та медичних товарів (MHRA) є державним органом, відповідальним за регулювання лікарських засобів та медичних виробів у Великобританії. Ми постійно перевіряємо безпеку всіх лікарських засобів у Великобританії та інформуємо медичних працівників та громадськість про останні оновлення. У наших Звітах про публічну оцінку ми обговорюємо обґрунтовані на фактичних даних оцінки питань безпеки для певного препарату або класу наркотиків та зміни, внесені до інформації про товар на основі цих доказів, які допоможуть захистити здоров'я населення.

Наступний Звіт про громадську оцінку MHRA обговорює нові заходи щодо мінімізації ризику, які вводяться в дію для безрецептурних стимулюючих проносних засобів (бісакодил, сенна та сенносиди (виділені у вигляді солей кальцію) та пікосульфату натрію), які використовуються для лікування запор.

2. Передумови

Зовсім недавно MHRA провела всебічний огляд, щоб оцінити переваги та ризики стимулюючих проносних засобів (як перорально, так і ректально введених препаратів) та їх постійну доступність без рецепта. У світлі доказів зловживання/зловживання та надмірного вживання, а також сучасних клінічних рекомендацій щодо лікування запорів, огляд розглядав: надмірне вживання у людей з розладами харчової поведінки, тривале застосування у літніх людей та використання у дітей. В огляді були розглянуті дані з численних джерел, включаючи професійні та пацієнтські організації, клініцистів, що працюють в клініках з порушеннями харчування, подання Власної асоціації Великобританії (PAGB) від імені компаній-членів, подання власників дозволів на продаж (MAH) та наукової літератури. Огляд також розглядав правовий статус, інформацію про товари та розміри упаковок цих продуктів.

3. Запор

Запор часто зустрічається. Це симптом не захворювання, і його точна причина до кінця не з’ясована. Тут може бути багато факторів, які можуть включати недостатнє вживання клітковини, недостатнє вживання рідини, недостатнє пересування, недостатньо фізичних вправ, зміни режиму харчування чи режиму дня, несприятливий вплив ліків, стрес, тривога чи депресія або рідко основний стан здоров’я.

У 1965 році було проведено дослідження 1055 робітників заводу (Connell та ін., 1965), щоб визначити, що являє собою "нормальні" звички кишечника, і виявило, що 99% населення мали спорожнення кишечника від 3 разів на день до 3 разів на тиждень. Це все ще вказано як нормальний діапазон.

Критерії Риму III 2006 р. (Інструмент для діагностики) (оновлені Lacy та ін., 2016) визначають хронічний запор як такий, коли протягом будь-яких 12-тижневих періодів протягом попередніх 12 місяців відбуваються щонайменше два з наступних випадків:

менше 3 випорожнень на тиждень
твердий стілець у більш ніж 25% випорожнень
відчуття неповної евакуації у понад 25% випорожнень
надмірне напруження у більш ніж 25% випорожнень
необхідність ручної евакуації

Термін запор означає різне для різних людей, і це може різнитися як у пацієнтів, так і у пацієнтів та медичних працівників. Опитування YouGov, проведене в лютому 2016 року серед 2352 дорослих, повідомило, що майже кожен п’ятий вважав, що випорожнення рідше одного разу на день є симптомом запору.

Деякі дослідження показують, що запор може знизити якість життя (Irvine, et al., 2002; Wald, 2007; Belsey et al., 2010). Однак опитування YouGOV повідомило, що "значна частина населення не вважає запор серйозною проблемою", і "багато хто визнає, що почекав би кілька тижнів, перш ніж вирішити цю проблему". Ця різниця може бути пов’язана з різним ступенем запору, який відчувають різні люди, який може варіювати від незначного епізоду до хронічного стійкого запору.

Лікування запору залежить від причини. Стимулюючі проносні засоби діють, стимулюючи м’язи в оболонці кишечника та допомагаючи їм переміщати стілець уздовж кишки. На роботу їм потрібно від 6 до 12 годин. Зазвичай їх рекомендують, коли інші види проносних засобів не дали результату. Загальні вказівки для пацієнтів як щодо профілактики, так і лікування запорів, такі як поради NHS Choices, говорять про те, що запор зазвичай можна лікувати вдома за допомогою простих змін дієти та способу життя.

Окрім стимулюючих проносних засобів, без рецепта для лікування запорів можна придбати:

основні проносні засоби (наприклад, лушпиння іспагули, доступна як окрема речовина або в поєднанні з мебеверином або сенною; метилцелюлоза; стеркулія)
осмотичні проносні - погано всмоктуються іони (наприклад, сульфат магнію, фосфат) та погано всмоктуються цукри (наприклад, дисахариди - лактулоза, цукрові спирти - сорбіт та маніт, макроголи)
пом’якшувачі стільця напр. докузат натрію
пом'якшувальні проносні засоби напр. мінеральні олії

Лікування запору у дорослих

Поточний Зміст клінічних знань щодо запорів також радить змінити дієту та спосіб життя як частину поетапного підходу до лікування дорослих. Якщо зміни дієти та способу життя не дають результатів, вони рекомендують використовувати об'ємне утворююче проносне, таке як Fybogel (луска іспагули), з подальшим додаванням або в якості альтернативи використання осмотичного проносного, такого як Lactugel або Duphalac (лактулоза) або Movicol (макрогол та електроліти ). Тільки тоді вони рекомендують додавати стимулюючий проносний за необхідності. Однак у разі запору, спричиненого опіоїдами, не слід застосовувати сипучі проносні засоби. Інші новіші препарати, такі як прукалоприд або любіпростон, відпускаються за рецептом для лікування хронічного запору.

Британський національний формуляр радить, що важливо, щоб пацієнти розуміли, що звички кишечника можуть значно змінюватися за частотою, не завдаючи шкоди, і що помилкові уявлення про звички кишечника призвели до надмірного вживання проносних препаратів.

Лікування запорів у дітей

NICE Керівництво для дітей та молоді надає поради щодо шляхів лікування. У ньому також зазначено,

4. Докази

Огляди доказів ефективності та доказів безпеки для кожного із стимулюючих проносних засобів зведено нижче:

Ефективність (наскільки добре це працює)

Бісакодил

Подвійні сліпі, плацебо-контрольовані дослідження ефективності (Kamm, 2011 та Kienzle-Horn, 2006) та активно контрольовані дослідження продемонстрували, що бісакодил ефективний для лікування запорів. Жодних відповідних плацебо-контрольованих досліджень ефективності перорального бісакодилу у дітей та підлітків не виявлено. Одне неконтрольоване випробування, проведене одним носієм дозволу на невеликій кількості дітей із різним віком, показало, що може існувати ефективність у режимі без рецепта.

Сенна та сенносиди (у вигляді солей кальцію)

Пікосульфат натрію

Було виявлено кілька старих досліджень низької якості, які вказують на ефективність пікосульфату натрію для лікування запорів як у дорослих, так і у дітей, і припускають, що він є таким же ефективним як бісакодил та сенна.

Кілька опублікованих оглядів порівнювали ефективність різних типів проносних препаратів:

У 2010 р. Мюллер-Ліснер і Уолд обстежили 51 систематичний огляд, рандомізовані контрольовані дослідження (РКИ) або спостережні дослідження і дійшли висновку:

макроголи покращують симптоми запору без серйозних негативних наслідків. Лактитол і лактулоза можуть бути однаково ефективними для покращення частоти випорожнень
об'ємне утворююче проносне лушпиння іспагули здається більш ефективним, ніж лактулоза, для поліпшення загальних симптомів запору
Ефективність прукалоприду та любіпростону була показана при РКД, але є відносно часті побічні ефекти
ефективність суппозиторіїв сенни, бісакодилу, каскари, докузату та гліцерину/гліцерину встановити не вдалося
жодних доказів щодо ефективності пом'якшувачів фекалій не було знайдено, але автори заявляють, що вони "загалом вважаються корисними"

Настанова 2016 року (Emly, M., Marriott, A., 2017) щодо лікування хронічних запорів у дорослих у межах громади вважає, що найбільш вагомими доказами є використання розчину макроголів та псилію (ispaghula).

Вони також зазначили, що немає досліджень, що підтверджують використання стимулюючих проносних, мастильних матеріалів або пом'якшувачів стільця

У 2005 році Ramkumar & Rao здійснили систематичний огляд ефективності та безпеки традиційних медичних методів лікування хронічних запорів з метою надання рекомендацій на основі фактичних даних. Їх результати показали:

знайдено вагомі докази (клас А), що підтверджують використання макроголу.
помірні дані (ступінь В) на підтримку використання лушпиння іспагули та лактулози
відсутність якісних даних щодо багатьох часто використовуваних засобів, включаючи сенну та бісакодил (а також магнезіальне молоко та пом'якшувачі стільця).

Підводячи підсумок, стимулюючі проносні засоби - це добре відомі ліки, які доступні протягом багатьох років. Через їх вік не очікується, що будуть наявні дані із високоякісних сучасних випробувань для оцінки їх ефективності. Наявні дані разом із їх широким використанням свідчать про те, що вони ефективні та добре переносяться при правильному використанні. Існують обґрунтовані підтверджуючі дані щодо інших типів проносних препаратів, таких як лактулоза, макрогол та лушпиння іспагули, які можуть бути використані для лікування запорів у безрецептурному режимі.

Безпека

Бісакодил

Бісакодил широко застосовувався протягом багатьох років, і профіль безпеки як таблетки, так і супозиторію при короткочасному застосуванні виявився сприятливим. До 31 грудня 2019 року MHRA отримав 149 повідомлень, що містять 449 підозр на побічні реакції на бісакодил; 2 із них повідомили про летальні випадки. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, такі як спазми в животі, діарея та блювота, були найчастішими зареєстрованими реакціями.

Сенна та сенносиди (у вигляді солей кальцію)

Клінічні випробування за участю сенни показали, що більшість побічних ефектів, про які повідомлялося, мали реакції гіперчутливості або шлунково-кишковий характер. До 31 грудня 2019 року MHRA отримав 424 повідомлення, що містять 923 підозри на побічні реакції на лікарські засоби для продуктів сени; 12 із них повідомили про летальні випадки. Більшість звітів стосуються продуктів, які включають інші активні інгредієнти в поєднанні із сенною та найчастіше повідомлялося про алергічні побічні реакції, що стосуються шкіри.

Пікосульфат натрію

Небажані явища, виявлені в клінічних дослідженнях, що включали пікосульфат натрію, також були переважно шлунково-кишковими та несерйозними, такі як біль у шлунку, діарея, нудота та блювота. Було виявлено, що вони є більш керованими, коли дозу зменшують. До 31 грудня 2019 року MHRA отримав 279 повідомлень, що містять 809 підозр на побічні реакції на пікосульфат натрію; 19 із них повідомили про летальні випадки. Звіти найчастіше стосувались побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. У багатьох смертельних випадках пацієнти приймали інші ліки.

Зловживання/зловживання

Застосування проносних препаратів занадто часто або занадто довго може призвести до діареї, кишечника закупоритися, і незбалансовані солі та мінерали в організмі. Встановлено, що зловживання проносними пов’язане з кількома медичними ускладненнями, які зачіпають кілька систем органів (Forney et al., 2016).

Використання

Обговорення

На додаток до пацієнтів, які навмисно можуть надмірно або зловживати стимулюючими проносними препаратами, люди похилого віку можуть неналежним чином зловживати ними через помилкові уявлення про запор. Тривале надмірне використання може замаскувати серйозніші основні захворювання. Запор частіше зустрічається у людей похилого віку і може бути викликаний рядом різних факторів. CHM порадив, що фармацевти мають хороший досвід, щоб консультувати людей похилого віку, які можуть приймати кілька ліків та/або страждають на захворювання, як найкраще лікувати запор, а також чи потрібно їм звертатися за подальшою медичною консультацією. Менші розміри упаковки GSL забезпечать достатньо запасів для лікування короткочасних запорів, але якщо потрібен більший розмір упаковки, фармацевт може надати підтримку та поради.

5. Поради фахівця

6. Дія MHRA

Список літератури

Belsey, J., Greenfield, S., Candy, D., Geraint, M., 2010. Систематичний огляд: вплив запорів на якість життя дорослих та дітей. Aliment Pharmacol Ther, 31 (9), с. 938-49.

Connell, A.M, Hilton C., Irvine, G., Lennard-Jones, J.E., Misiewicz, J.J., 1965. Варіація звички кишечника у двох зразках населення. s.l., s.n.

Емлі, М., Марріотт, А., 2017. Ефективне лікування хронічних запорів первинної медичної допомоги., S.l .: Національна команда з питань розвитку з питань інклюзії.

Форні, К.Дж., Бухман-Шмітт, М.С. Кіл, П.К., Френк, Г.К.В., 2016. Медичні ускладнення, пов’язані з продувкою. Міжнародний журнал розладів харчування, 49 (3), с. 249-259.

Irvine, E.J., Ferrazi, S., Pare, P., Thompson, W.G., Rance, L., 2002. Якість життя, пов’язана зі здоров’ям, при функціональних розладах шлунково-кишкового тракту: фокус на запорах та використанні ресурсів. Американський журнал гастроентерології, 97 (8), стор. 1986-1993.

Kamm, M.A., Mueller-Lissner, S., Wald, A., Richter, E., Swallow, R., Gessner, U., 2011. Пероральний бісакодил ефективний і добре переноситься пацієнтами з хронічним запором. 9 (7).

Kienzle-Horn, S., Vix, JM, Schuijt, C., Peil, H., Jordan, CC, Kamm, MA, 2006. Ефективність та безпека бісакодилу при гострому лікуванні запорів: подвійний сліпий, рандомізований, плацебо-контрольоване дослідження. 23 (10).

Лейсі Б.Є., Мерін Ф., Чанг Л., Чей, У.Д., Лембо, А.Дж., Сімрен, М., Спіллер, Р., 2016. Розлади кишечника. Гастроентерологія, с. 1393-1407.

Мюллер-Ліснер, С.А., Вальд, А., 2010. Запор у дорослих. BMJ Clin Evid, випуск опублікований в Інтернеті 5 липня 2010 р., С. 0413.

Рамкумар, Д., Рао, С.С.К., 2005. Ефективність та безпека традиційних медичних методів лікування хронічних запорів: систематичний огляд. Американський журнал гастроентерології., Том 100, с. 936-971.

Уолд А., 2007. Хронічний запор: досягнення в галузі управління. Neurogastroenterol Motil, 19 (1), с.4-10.

Глосарій

Британський національний формуляр (BNF)

Довідник фармацевтичних препаратів Великобританії, що містить інформацію та поради щодо призначення та фармакології.

Загальний список продажів Медицина

Ліки, які можна придбати в будь-якому магазині без рецепта.

Маркування

Інформація про безпосередню або зовнішню упаковку лікарського засобу.

Власник дозволу на продаж

Компанія або інша юридична особа, яка має дозвіл продавати ліки у Великобританії.

Аптечна медицина

Ліки, які може продати клієнту лише кваліфікований фармацевт.

Власна асоціація Великобританії (PAGB)

Британська торгова асоціація, яка представляє виробників фірмових ліків, що продаються без рецепта, медичних виробів, що доглядають за собою, та харчових добавок.

Захід мінімізації ризику

Втручання в галузі охорони здоров'я, призначене для запобігання або зменшення ймовірності виникнення побічної реакції, пов'язаної з впливом лікарського засобу, або зменшення ступеня тяжкості у разі її виникнення.

Стимулююче проносне

Препарат, який діє безпосередньо стимулюючи нервові закінчення в слизовій оболонці товстої кишки, збільшуючи тим самим перистальтику кишечника.