Атрофічний тиреоїдит

З одного погляду

Щитовидна залоза виробляє 2 споріднених гормони, тироксин (Т4) і трийодтиронін (Т3). Т3 і Т4 зазвичай синтезуються та виділяються у відповідь на комбінований сигнал гіпоталамусу гіпофіза, опосередкований тиреотропним гормоном (ТТГ) з передньої частини гіпофіза та тиреотропін-рилізинг-гормоном з гіпоталамуса. Існує негативний зворотний зв'язок щодо вироблення ТТГ від концентрації гормонів щитовидної залози, в першу чергу Т3, внаслідок чого загальний Т4, загальний Т3, вільний Т4 і вільна концентрація Т3 рухаються на противагу ТТГ.

Порушення функції щитовидної залози може призвести до гіпер- або гіпоактивності щитовидної залози. Гіпотиреоз - це стан, при якому щитовидна залоза функціонально неадекватна. Симптомами гіпотиреозу можуть бути ламкість нігтів, огрубіння та витончення волосся, набряклість очей, слабкість та запор, а також непереносимість холоду та втома, пов’язані з критичною роллю щитовидної залози в термогенному та метаболічному гомеостазі. Симптомами, що виражаються пізніше в процесі гіпотиреозу, є охриплість; порушення менструального циклу; опухлі руки, обличчя та ноги; потовщення шкіри; витончення брів; підвищений рівень холестерину; болі в м’язах та/або суглобах; уповільнене мовлення; і зниження слуху.

Причини гіпотиреозу включають аутоімунні розлади, такі як тиреоїдит Хашимото, атрофічний тиреоїдит та післяпологовий тиреоїдит; дефіцит йоду, найчастіша причина гіпотиреозу в слаборозвинених районах; вроджені вади; ліки або методи лікування, які можуть призвести до гіпотиреозу; центральний гіпотиреоз, при якому щитовидна залоза не стимулюється гіпофізом або гіпоталамусом; та інфільтративні процеси, які можуть пошкодити щитовидку, гіпофіз чи гіпоталамус. Ці різні причини гіпотиреозу часто взаємопов’язані. Зазвичай точну причину гіпотиреозу неможливо остаточно визначити.

І тиреоїдит Хашимото, і атрофічний тиреоїдит, також відомий як первинна мікседема, є аутоімунними порушеннями. Тиреоїдит Хашимото - найпоширеніший з них. Атрофічний тиреоїдит можна розглядати як пізніші стадії аутоімунного гіпотиреозу, при яких є мінімальна залишкова тканина щитовидної залози. На цій стадії фіброз щитовидної залози досить великий. Мікседема є результатом підвищеного вмісту шкірного глікозаміноглікану, який затримує воду, що призводить до потовщення шкіри, ямок та набряків.

Часто протягом багатьох років відсутні симптоми, пов’язані з атрофічним гіпотиреоїдитом, і стан залишається недіагностованим, доки проблема не виявиться з боку невеликої, відчутно твердої щитовидної залози або відхилень у звичайних дослідженнях функції щитовидної залози. Якщо симптоми все-таки розвиваються, це звичайні неоднозначні симптоми гіпотиреозу (тобто втома, непереносимість холоду, збільшення ваги, депресія та/або сухість шкіри).

Пацієнти, які перебувають на останній стадії аутоімунного тиреоїдиту, можуть мати:

витончення епідермісу

гіперкератоз рогівки шару

жовтий відтінок шкіри через накопичення каротину

Оскільки атрофічний тиреоїдит проявляється пізно в процесі свого прогресування, серцева та неврологічна функції часто порушуються. Карпельний тунельний та інші синдроми захоплення є загальними. Однак ці симптоми защемлення не є виключними для атрофічного тиреоїдиту, а навпаки, можуть спостерігатися при будь-якому аутоімунному розладі.

Причина для атаки імунної системи на щитовидну залозу невідома. Спекуляції щодо спускового гачка включають травму; вплив навколишнього середовища, такий як сигаретний дим; генетична вада; вірусу або бактерії, хоча зараз інфекція як пусковий механізм вважається менш вірогідною. Спадковість, стать та вік є схильними факторами.

Які тести слід вимагати для підтвердження мого клінічного Dx? Крім того, які подальші тести можуть бути корисними?

ТТГ і вільний Т4 є звичайними інструментами лабораторної діагностики при діагностиці гіпотиреозу. При гіпотиреозі внаслідок атрофічного тиреоїдиту вільний Т4 знижується, а ТТГ підвищується. Т3 загалом не є надійним у діагностиці гіпотиреозу. Вимірювання ТТГ, вільного Т4 або інших аналітів не дозволяє виявити причину гіпотиреозу як атрофічний тиреоїдит. (Таблиця 1)

Таблиця I.

ТТГ	безкоштовно T4	блокування антитіл до рецепторів ТТГ
підвищений (більш надійний тест на гіпотиреоз при стабільному стані щитовидної залози)	зниження (більш надійний тест на гіпотиреоз при нестабільному стані щитовидної залози)	наявність (узгоджується з атрофічним тиреоїдитом)

У пацієнта зі стабільним статусом щитовидної залози ТТГ є більш чутливим тестом для діагностики гіпотиреозу, оскільки взаємозв'язок між ТТГ і вільним Т4 є логарифмічним/лінійним. Інтраіндивідуальна варіація вільного Т4 досить мала, тому будь-який незначний дефіцит вільного Т4 буде відчуватися передньою долею гіпофіза відносно встановленої точки людини та спричинятиме посилену, зворотну реакцію ТТГ.

У пацієнта з нестабільним статусом щитовидної залози вільний Т4 є більш надійним показником.

Антитиреоїдні антитіла часто корисні для діагностики гіпотиреозу, викликаного аутоімунним розладом. Існує 3 різні антитиреоїдні антитіла: антитіло до тиреопероксидази (TPOAb), антитіло до фолікулярного ферменту, що бере участь у окисленні та організації йоду; антитіло до тиреоглобуліну (TgAb), антитіло до тиреоглобуліну, білка, до якого приєднаний йод; і інгібуючий імуноглобулін рецептор ТТГ, який конкурує з ТТГ за місця зв'язування рецепторів, але не активує їх.

Якщо присутні антитиреоїдні антитіла, це часто свідчить про попередній напад на тканини щитовидної залози. Антитиреоїдні антитіла присутні не у всіх випадках, і іноді їх можна виявити у пацієнтів без аутоімунних проблем щитовидної залози. Шістдесят відсотків пацієнтів з атрофічним тиреоїдитом мають блокуючі антитіла, що стимулюють тиреоїдний рецептор. TPOAb і TgAb частіше спостерігаються разом при тиреоїдиті Хашимото.

Чи існують фактори, які можуть вплинути на результати лабораторних досліджень? Зокрема, чи приймає ваш пацієнт будь-які ліки - безрецептурні препарати або Гербалс - які можуть вплинути на результати лабораторних досліджень?

Втручання можуть затулити діагноз атрофічного тиреоїдиту або ускладнити моніторинг ефективності замісної терапії щитовидної залози.

Більшість тестів на щитовидну залозу проводять за допомогою імунологічного аналізу, в якому мічені та немічені ліганди конкурують за обмежену кількість сайтів антитіл, або імунометричні аналізи, в яких антитіло пов'язане з твердою поверхнею, а не з антитілом. Перехресна реактивність аутоантитіл або гетерофільних антитіл може вплинути на точність діагностики обох цих тестів на основі конкурентного зв'язування. Термін гетерофільні антитіла часто застосовують до:

Порівняно слабкі антитіла з ділянками множинної активності, відомі як аутоантитіла, що спостерігаються при аутоімунних розладах

Широкореактивні антитіла, індуковані інфекціями або опроміненням терапією, що містить моноклональні антитіла миші (HAMA)

Імуноглобуліни людини проти тварин, що виробляються проти чітко визначених, специфічних антигенів після впливу терапевтичних засобів, що містять тваринний антиген, або шляхом випадкової імунізації шляхом впливу тваринних антигенів

Останні, людські антитіла до тварин (HAAA), є сильними реакторами. HAMA та HAAA впливають на імунометричні аналізи більше, ніж на прості конкурентні імунологічні аналізи. В імунометричних аналізах HAMA та HAAA можуть утворювати місток між захоплюючими та сигнальними антитілами. Іноді аутоантитіла та втручання гетерофільних антитіл можна виявити, просто використовуючи інший метод виробника, який використовує дещо інше антитіло. Тести, в яких допустимі розведення, такі як загальний Т4, загальний Т3 або ТТГ, але не вільний Т4 або вільний Т3, можуть бути перевірені на лінійність відповіді, щоб допомогти виявити втручання гетерофільних антитіл.

Більшість гормонів щитовидної залози, що циркулюють, зв’язані з білком. Тільки той вільний гормон є біологічно активним. Варіації в зв’язуванні білка спричинять коливання концентрацій загальних гормонів. Загалом, рівень ТТГ у сироватці менше впливає на проблеми зв’язування, ніж Т3 та Т4; і Т4 пов'язаний більш щільно, ніж Т3. Т3 і Т4 циркулюють в організмі, зв’язані з тиреоїдним глобуліном (TBG); транстиретин, офіційно відомий як преальбумін, що зв’язує тироксин; і сироватковий альбумін. Фізіологічно зміщення у бік більшого загального зв’язування гормонів зменшить доступний вільний гормон. Теоретично вільний T3 і вільний T4 не впливають аналітично на зв'язування. Насправді всі безкоштовні методи мають різну ступінь залежності.

Фенітоїн, карбамазепін, аспірин та фурозимід конкурують з гормоном щитовидної залози за місця зв’язування білків і, таким чином, різко збільшують вільні гормони та знижують загальний вміст гормонів. Зрештою відновлюється нова рівновага, в якій вільні рівні нормалізуються за рахунок загальних рівнів.

Гепарин стимулює ліпопротеїнову ліпазу, вивільняючи вільні жирні кислоти, які інгібують загальне зв’язування білка Т4 і піднімають вільний Т4.

Відомо, що вільні жирні кислоти впливають на деякі методи.

Хвороби печінки, андрогени та нефротичний синдром знижують TBG, зменшуючи загальні гормони щитовидної залози.

Естрогени підвищують TBG, збільшуючи загальні гормони щитовидної залози.

Індол оцтова кислота, яка накопичується в уремії, може перешкоджати зв’язуванню щитовидної залози.

Вагітність пов'язана з нижчим рівнем альбуміну. Тому методи, залежні від альбуміну, не підходять для отримання доступу до стану щитовидної залози під час вагітності.

Рівень ТТГ знижується у першому триместрі вагітності, частково через збільшення загальних Т3 та Т4 від підвищеного ТБГ. Але загальні Т3 і Т4 також збільшуються в першому триместрі за рахунок збільшення хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЧ), який за структурою і, певною мірою, за функціоналом, подібний до ТТГ.

Глюкокортикостероїди можуть знижувати рівень Т3 та інгібувати вироблення ТТГ. Ця взаємодія викликає особливе занепокоєння у хворих госпіталізованих пацієнтів, у яких підвищений рівень ТТГ при первинному гіпотиреозі може бути затемнений.

Пропанолол має інгібуючий ефект на перетворення Т4 в Т3. Вісімдесят відсотків Т3 виробляється ферментативно в нетиреоїдній тканині шляхом 5 монодейодирования Т4.

Безкоштовний Т3 і вільний Т4 часто залежать від методу.

На методи, що використовують флуоресцентні мітки, може впливати наявність флуорофорних терапевтичних або діагностичних засобів.

Які лабораторні результати абсолютно підтверджують?

Немає підтверджуючого тесту на атрофічний тиреоїдит як причину гіпотиреозу.

Вважається, що найкращим підтвердженням гіпотиреозу є оцінка реакції на пробне введення добавки щитовидної залози у пацієнтів із симптомами гіпотиреозу.

Тест на одинокий ТТГ може не передбачати аутоімунних розладів, при яких ТТГ може бути нормальним, підвищеним або депресивним.

Які фактори, якщо такі є, можуть вплинути на підтверджуючі результати лабораторних досліджень? Зокрема, чи приймає ваш пацієнт будь-які ліки - безрецептурні препарати або Гербалс - які можуть вплинути на результати лабораторних досліджень?

Поєднання високого вільного Т4 і високого ТТГ може свідчити про терапевтичну невідповідність. Гострий прийом пропущеного левотироксину (L-T4) безпосередньо перед відвідуванням клініки підвищить рівень вільного T4, але не зможе нормалізувати рівень ТТГ через «ефект відставання». Вільний Т4 є короткочасним показником, тоді як ТТГ - довгостроковим показником. Оскільки ТТГ є довгостроковим показником, на нього не впливає час прийому L-T4.

Під час тестування вільного T4 добову дозу L-T4 слід утримувати до закінчення відбору проб, оскільки вільний T4 значно збільшується вище вихідного рівня протягом 9 годин після прийому L-T4. В ідеалі L-T4 слід приймати перед їжею, щодня в один і той же час дня та не менше 4 годин, крім інших ліків. Багато ліків і навіть вітаміни та мінерали можуть впливати на всмоктування L-T4. L-T4 не слід приймати разом із препаратами заліза. Пацієнти не повинні переходити від марки до марки L-T4, а рецепти не повинні писатись загально, оскільки це дозволить бренду змінити торгову марку. Хоча зазначені концентрації L-T4 можуть бути однаковими, між виробниками фармацевтичних препаратів існують незначні відмінності щодо біодоступності. Крім того, слід ретельно дотримуватися рекомендацій щодо зберігання ліків. Ліки слід зберігати подалі від вологості, світла та підвищених температур. Замовляючи ліки, найкраще уникати літа для доставки.

Рівень ТТГ або вільного Т4 може вводити в оману з діагностичного боку під час перехідних періодів нестабільної функції щитовидної залози. Часто ці перехідні періоди відбуваються на ранній фазі лікування гіпер- або гіпотиреозу або після зміни дози L-T4. Потрібно 6-12 тижнів, щоб секреція ТТГ в гіпофізі знову збалансувалась до нового гормонального статусу. Подібні періоди нестабільного стану щитовидної залози можуть спостерігатися після епізоду тиреоїдиту.

Рівень ТТГ або вільного Т4 також може вводити в оману з діагностичної точки зору у випадках порушень функції гіпоталамуса або гіпофіза, коли звичайних негативних відгуків не спостерігається, а ТТГ може залишатися в межах норми.

Вільні Т4 і ТТГ знижують специфічність у госпіталізованих пацієнтів із нетиреоїдною хворобою. Більшість госпіталізованих пацієнтів мають низький загальний рівень Т3 та вільний рівень Т3 у сироватці крові. Ці відхилення спостерігаються як при гострих, так і при хронічних нетиреоїдних захворюваннях і вважаються результатом порушення функціонування центрального гальмування гіпоталамічного рилізинг-гормону. Рекомендації Національної академії клінічної біохімії щодо тестування госпіталізованих пацієнтів з нетиреоїдною хворобою такі:

Гострі або хронічні нетиреоїдні захворювання мають складний вплив на тестування функції щитовидної залози. По можливості, діагностичне тестування слід відкласти, поки хвороба не зникне, за винятком випадків, коли є припущення про наявність дисфункції щитовидної залози.

Лікарі повинні пам’ятати, що деякі обстеження щитовидної залози за своєю суттю не піддаються інтерпретації у важкохворих пацієнтів або пацієнтів, які отримують кілька препаратів.

ТТГ за відсутності терапії дофаміном або глюкокортикоїдами є більш надійним тестом.

Тестування на ТТГ у госпіталізованих пацієнтів повинно мати функціональну чутливість менше 0,02 мМО/л, інакше хворих на гіпертиреоз із глибоко низьким рівнем ТТГ неможливо відрізнити від пацієнтів з легким тимчасовим придушенням ТТГ, спричиненим нетиреоїдною хворобою.

Аномальний рівень вільного Т4 при наявності серйозних соматичних захворювань є ненадійним. У госпіталізованих пацієнтів ненормальне тестування на вільний Т4 повинно відображати загальне тестування на Т4. Якщо і вільний Т4, і загальний Т4 ненормальні в одному напрямку, може існувати стан щитовидної залози. Невідповідні аномалії вільного Т4 і загального Т4, швидше за все, є наслідком хвороби, ліків або артефакту для тестування.

Загальні аномалії Т4 слід розглядати у поєднанні з тяжкістю хвороби пацієнта. Низький рівень Т4 у пацієнтів, які не перебувають у реанімації, підозрілий на гіпотиреоз, оскільки низький загальний рівень Т4 у госпіталізованих пацієнтів найчастіше спостерігається при сепсисі. Якщо низький загальний рівень Т4 не асоціюється з підвищеним ТТГ, а пацієнт не тяжко хворий, слід враховувати гіпотиреоз, вторинний внаслідок дефіциту гіпофіза або гіпоталамуса.

Зворотний Т3, утворений втратою йодної групи з Т4, при якому положення атомів йоду на ароматичному кільці є зворотним, рідко допомагає в лікарняних умовах, оскільки парадоксально нормальні або низькі значення можуть бути наслідком порушення функції нирок та низького зв’язування білка концентрації.

Під час вагітності слід застосовувати контрольні діапазони триместру.

Під час вагітності естрогени підвищують TBG до 2 або 3 разів рівнів вагітності. Це зміщує зв'язування таким чином, що загальний Т3 і загальний Т4 приблизно в 1,5 рази перевищують рівень вагітності на 16 тижні вагітності.

ТТГ також змінюється під час вагітності. ТТГ знижується у першому триместрі через тиреоїдної стимулюючої активності ХГЧ. Зниження рівня ТТГ пов’язане зі скромним збільшенням вільного Т4 від підвищеного ТБГ. Приблизно у 2% вагітностей збільшення вільного Т4 призводить до стану, відомого як перехідний тиреотоксикоз гестації. Цей стан може бути пов’язаний з гіперемезисом.

У другому та третьому триместрі рівень вільних гормонів знижується на 20-40% нижче контрольних діапазонів.

Вагітним пацієнтам, які отримують заміщення L-T4, може знадобитися збільшена доза для підтримки нормального рівня ТТГ і вільного Т4.

ТТГ має дуже короткий період напіввиведення 60 хвилин і піддається циркадним та денним варіаціям, що досягають піку вночі та досягають найнижчого значення між 10 ранку та 4 вечора. Т4 має набагато довший період напіввиведення - 7 днів.

Слід зазначити, що спостерігається постійне зниження співвідношення ТТГ/вільний Т4 від міджестації до завершення статевого дозрівання. У зрілому віці ТТГ зростає у людей похилого віку. Тому для цих аналітів слід використовувати вікові референтні діапазони або, принаймні, контрольовані референтні діапазони.

Щоб зміна значення мала клінічне значення, різниця повинна враховувати аналітичну та біологічну мінливість. Величина різниці в значеннях тестів щитовидної залози, що відображають клінічне значення при моніторингу реакції пацієнта на терапію, є:

Т4: 28 нмоль/л (2,2 мкг/дл)

вільний Т4: 6 пмоль/л (0,5 нг/дл)

Т3: 0,55 нмоль/л (35 нг/дл)

вільний T3: 1,5 пмоль/л (0/1 нг/дл)

Жоден спонсор або рекламодавець не брав участі, не схвалював та не платив за вміст, наданий ТОВ "Підтримка рішень у медицині". Ліцензійний вміст є власністю DSM і захищено авторським правом.