Алергія на білок на коров’яче молоко у дітей: практичний посібник

Карло Каффареллі

1 Dipartimento dell'Età Evolutiva, Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Італія

Франческо Бальді

2 UO di Pediatria, AUSL Imola, Імола, Італія

Барбара Бенданді

3 Dipartimento "Salute della donna, del bambino e dell'adolescente" Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica, Болонья, Італія

Луїджі Кальцоне

4 Dipartimento Emergenza ed Accettazione diagnostica, UO di Pediatria, Фіденца, Італія

Міріс Марані

5 Pediatria, AUSL ді Равенна, Італія

Памела Паскінеллі

6 UO Pediatria, AUSL ді Чезена, Італія

Анотація

Робоча група з питань дитячої алергії Емілія-Романья та Робоча група з питань дитячої гастроентерології Емілія-Романья скликали спільну дослідницьку групу з питань алергії на коров'яче молоко, щоб зосередити найкращі практики діагностики, лікування та подальшого спостереження за алергією на коров'яче молоко у дітей та запропонувати загальний підхід для алергологів, гастроентерологів, педіатрів загальної практики та лікарів первинної медичної допомоги.

Звіт, підготовлений дослідницькою групою, обговорювали члени робочих груп, які тричі зустрічались в Італії. Цей посібник є результатом консенсусу, досягнутим у наступних сферах. Алергію на коров’яче молоко слід підозрювати у дітей, у яких є негайні симптоми, такі як гостра кропив'янка/ангіоневротичний набряк, хрипи, риніт, сухий кашель, блювота, набряк гортані, гостра астма з важким дихальним дистрессом, анафілаксія. Пізні реакції через алергію на коров’яче молоко - це атопічний дерматит, хронічна діарея, кров у калі, залізодефіцитна анемія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, запор, хронічне блювота, коліки, поганий ріст (відмова від їжі), синдром ентероколіту, ентеропатія, що втрачає білок, з гіпоальбумінемією, еозинофільна езофагогастроентеропатія. Включено огляд прийнятних засобів діагностики. Відповідно до симптомів та дієти для немовлят запропоновано три різні алгоритми діагностики та подальшого спостереження.

Вступ

Алергія на білок коров’ячого молока (КМРА) страждає від 2 до 6% дітей, з найбільшою поширеністю протягом першого року життя [1]. Показано, що близько 50% дітей вирішують CMPA протягом першого року життя, 80-90% протягом п'ятого року [2,3]. Показник CMPA, про який повідомляють батьки, приблизно в 4 рази перевищує реальний показник серед дітей [4]. Отже, багатьох дітей направляють на підозру на CMPA на основі сприйняття батьків, таких симптомів, як шкірне прорізування, безсоння, стійка непрохідність носа, себорейний дерматит або позитивні результати до неортодоксальних досліджень. Більше того, батьки часто садять своїх дітей на непотрібну дієту без належного медичного та дієтичного нагляду. Ці недоречні дієтичні обмеження можуть спровокувати харчовий дисбаланс, особливо у перший рік життя. Тому точний діагноз CMPA важливий для того, щоб уникнути не тільки ризику рахіту, зниження мінералізації кісток [5], анемії, поганого росту та гіпоальбумінемії, а й негайних клінічних реакцій або важкої хронічної гастроентеропатії, що призводить до порушення всмоктування.

Нещодавно були опубліковані три рекомендації [6-8], що повідомляють про різні підходи до немовляти з CMPA.

З огляду на ці міркування, була створена дослідницька група з представниками експертів Робочої групи з дитячої алергії в Емілії-Романьї та Групи з дитячої гастроентерології (EWGPGA). Будучи членами групи експертів, авторам було доручено переглянути практику щодо діагностики, лікування та подальшого спостереження за CMPA як для педіатра з громади, так і для лікарні, щоб поділити той самий підхід до дитини. Документ, підготовлений дослідницькою групою, базувався на існуючих рекомендаціях, клінічному досвіді та даних літератури. Доповідь була обговорена та отримана за участю членів (див. Список учасників у подяках) EWGPGA, який включав клініцистів, що мають досвід дитячої алергії, дитячої гастроентерології та педіатрів загальної практики, на трьох засіданнях, що відбулися в листопаді 2008 р., Лютому 2009 р. Та березні 2009 р. досягли. Відповідно до симптомів та типу дієти для немовлят було запропоновано три різні алгоритми діагностики та подальшого спостереження. Ці підходи стосуються дитини першого року життя. Коротко повідомлялося про рекомендації для дітей старшого віку.

Алергія на білок на коров’яче молоко: коли слід сумніватися?

Позитивний атопічний знайомий анамнез поширений у дітей із підозрою на CMPA [9]. Діагноз CMPA базується на детальній історії симптомів (рис. (Рис. 1), 1), шкірному тесті та специфічному IgE до сироватки IgE до білка коров'ячого молока, елімінаційній дієті та пероральному харчуванню. Клінічні прояви, спричинені CMPA [6-14], можна розділити на IgE-опосередковані негайні клінічні реакції (поява симптомів протягом 30 хвилин після прийому коров’ячого молока) та не-опосередковані IgE реакції (години-дні після прийому їжі) ), найбільше впливаючи на шкіру та шлунково-кишкову систему. Однак негайні та уповільнені реакції можуть бути пов'язані з атопічною екземою та еозинофільним езофагеальним гастроентеритом (рис. 1, 1).

молока

Реакції негайного та пізнього початку у дітей з алергією на білок коров’ячого молока.

Негативне прогностичне значення тесту на укол шкіри/специфічного IgE для негайної реакції є чудовим (> 95%) [15], проте невелика кількість цих пацієнтів може мати клінічну реакцію. Тому, незважаючи на негативні тести на IgE, якщо існує сильна підозра на CMPA, пероральний прийом їжі необхідний для підтвердження відсутності клінічної алергії. З іншого боку, близько 60% дітей із позитивними тестами IgE мають CMPA [15,16]. Може бути розглянутий тест на укол замінниками коров’ячого молока.

Пероральний виклик їжі, відкритий чи сліпий, залишається "золотим стандартом", щоб точно визначити дітей з харчовою алергією, коли діагноз незрозумілий [17]. OFC слід проводити під наглядом лікаря в умовах екстрених служб, особливо у випадку позитивного стану шкіри тест на укол або IgE, специфічний для сироватки крові, до коров’ячого молока та у немовлят, яким загрожує негайна реакція.

Замінники коров’ячого молока

Близько 10% дітей із CMPA реагують на екстенсивно гідролізовану формулу (КВЧ) [7]. У порівнянні з КВЧ, соєва суміш (SF) провокує частіші реакції у дітей із CMPA віком до 6 місяців [18], але не у старших дітей. SF в основному індукує шлунково-кишкові симптоми.

Формула амінокислот (AAF) не є алергенною [19]. Його використання обмежується високою вартістю і поганим смаком.

Рис є алергенним і часто бере участь у появі синдрому ентероколіту у австралійських немовлят [20]. Повідомляються контрастні дані про вплив вмісту білка на ріст [21]. В італійських дітей показано, що рисова суміш переноситься дітьми із CMPA [22]. Необхідні більш масштабні довгострокові дослідження для з'ясування використання суміші рису у немовлят із CMPA. Формула рису може бути обрана в окремих випадках з урахуванням смаку та вартості.

Домашнє харчування може бути дієтичним варіантом після 4-місячного віку.

Молоко ссавців не відповідає харчовим нормам. Козяче молоко зазвичай провокує клінічні реакції у більш ніж 90% дітей з CMPA [23], ослине молоко приблизно у 15% [24,25] і має високу вартість.

Дитина, яка харчується сумішшю коров’ячого молока із слабо вираженими симптомами (рис.

Що стосується симптомів шлунково-кишкового тракту із затримкою, перед вивченням алергічної сенсибілізації слід виключити інші патології (тобто інфекції).

При легкому атопічному дерматиті дослідження на наявність CMPA не потрібні за відсутності чіткої залежності між споживанням коров’ячого молока та появою симптомів.

При підозрі на CMPA немовлята повинні дотримуватися дієти 2-4 тижні без білка коров’ячого молока. При хронічних шлунково-кишкових симптомах слід враховувати чотири тижні. Немовлят слід годувати КВЧ або СФ у дітей віком старше 6 місяців і без симптомів шлунково-кишкового тракту.

Якщо симптоми покращуються при обмеженій дієті, необхідний ОФК для коров’ячого молока, щоб точно встановити діагноз. Якщо пероральний прийом їжі є позитивним, дитина повинна дотримуватися елімінаційної дієти, і її можуть повторно викликати через 6 місяців (менший термін для ГОРД) і в будь-якому випадку після 9-12 місяців. Якщо пероральний прийом їжі негативний, можна дотримуватися безкоштовної дієти.

Коли є сильна підозра на реакції, опосередковані IgE, у немовлят, які не реагують на дієту з КВЧ або СФ, може бути зроблена спроба 14-денної дієти з ААФ.

Замінники коров’ячого молока застосовують у дітей віком до 12 місяців. У дітей старшого віку з CMPA, КВЧ або AAF зазвичай не потрібні, оскільки адекватна дієта є легкодоступною.

Дитина, яка годується сумішшю коров’ячого молока з важкими симптомами (рис. (Рис. 3 3)

Алгоритм для дітей 12 місяців з анафілаксією, замінники коров’ячого молока не завжди є харчовими.

Немовля на грудному вигодовуванні із підозрою на CMPA (рис. (Рис. 4, 4)

Алгоритм для немовлят на грудному вигодовуванні з підозрою на опосередковані не IgE реакції на білок коров’ячого молока.

У виключно немовлят на грудному вигодовуванні підозра на симптоми білків коров’ячого молока майже завжди не опосередковується IgE, як атопічний дерматит, блювота, діарея, кров у випорожненнях, ГОРД, коліки [29].

Дієти матері без коров’ячого молока не рекомендується при слабких симптомах.

Немає доказів того, що дієта матері без яйця та коров’ячого молока у немовлят з кров’янистими випорожненнями (проктоколіт) є цінною [30,31].

У немовлят із середньо-важкими симптомами білок коров’ячого молока, яйця та інші продукти харчування слід виключати дієтою матері, лише якщо анамнез свідчить про однозначну реакцію. Більше того, немовляти слід направити до спеціалізованого центру. Дієти з виведення матері слід дотримуватися протягом 4 тижнів. Якщо покращення не відбулося, дієту слід припинити. Якщо симптоми покращуються, рекомендується матері приймати велику кількість коров’ячого молока протягом одного тижня. Якщо симптоми виникли, мати продовжить дієту з додатковим прийомом кальцію. Немовляти можна відлучити від грудей, як це рекомендується здоровим дітям, але слід уникати коров'ячого молока до 9-12-місячного віку та принаймні протягом 6 місяців від початку дієти. Якщо обсяг грудного молока недостатній, слід вводити формулу КВЧ або СФ (якщо> 6 місяців).

Якщо після повторного введення коров’ячого молока в раціон матері симптоми не виникають, виключені продукти можна вводити по одному в раціон.

Висновки

Діагноз CMPA базується на пероральному прийомі їжі, який дотримується елімінаційної дієти протягом 2-4 тижнів.

Діагностичний оральний прийом їжі непотрібний при негайних реакціях або пізніх реакціях шлунково-кишкового тракту на анемію, поганий ріст або гіпоальбумінемію, якщо причинна роль коров’ячого молока ясна. Діти можуть бути викликані через 6-12 місяців від реакції та не раніше 12-24 місяців відповідно до симптомів.

Дієти повинні бути збалансованими за харчуванням. У дітей з CMPA необхідно оцінити добавки кальцію.

Дієта не вимагається дітям з легким атопічним дерматитом та негативним анамнезом для реакцій коров’ячого молока.

SF не слід застосовувати у немовлят 12 місяців з анафілаксією, замінники коров’ячого молока не завжди є харчовими потребами.

Список скорочень

CMPA: алергія на білок коров’ячого молока; EWGPAG: Робоча група з питань дитячої алергії в Емілії-Романьї та з питань дитячої гастроентерології; КВЧ: широко гідролізована формула; SF: соя; AAF: амінокислотна формула; ГОРД: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Внески авторів

CC, FB, BB, LC, MM, PP задумали дизайн дослідження та взяли участь у його координації. Вони підготували проект рукопису та переглянули його. Усі автори прочитали та схвалили остаточний рукопис.

Подяка

Лікарі та спеціалісти Емілії-Романьї Робоча група з питань дитячої алергії та дитячої гастроентерології Емілія-Романья (EWGPGA), які брали участь у цьому посібнику.