10 найкращих речей, яких бажають нефрологи, про що знав кожен лікар первинної ланки

Пов’язані дані

Анотація

З захворюваннями нирок лікарі первинної ланки часто стикаються під час повсякденних відвідувань пацієнтів. Поширені ниркові розлади включають гіпертонію, протеїнурію, камені в нирках та хронічні захворювання нирок. Незважаючи на їх поширеність, багато лікарів можуть бути незнайомі з діагнозом та початковим лікуванням цих загальних порушень функції нирок. Раннє розпізнавання та втручання є важливими для уповільнення прогресування хронічної хвороби нирок та запобігання її ускладненням. Доказові перлини в цій статті допоможуть лікарям первинної ланки уникнути загальних підводних каменів у розпізнаванні та лікуванні таких розладів та направлять своє рішення направити своїх пацієнтів до фахівця.

ACEI = інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину II; BUN = азот сечовини крові; ХХН = хронічне захворювання нирок; ШКФ = швидкість клубочкової фільтрації; LDL-C = холестерин ліпопротеїдів низької щільності; НПЗЗ = нестероїдний протизапальний препарат

Хронічна хвороба нирок (ХЗН) є широко розповсюдженою проблемою охорони здоров’я із значною захворюваністю та смертністю. Результатами, пов’язаними з ХХН, є прогресування ниркової недостатності, серцево-судинні захворювання та передчасна смерть. Навчитися розпізнавати ХХН на самій ранній стадії та розуміти, які заходи вжити для запобігання її прогресуванню та пов'язаним з цим ускладненням - важливі цілі, розроблені ініціативою "Хвороба нирок: покращення глобальних результатів" (KDIGO). 1 Оцінка важко піддається лікуванню гіпертонії та каменів у нирках є додатковими навичками, які повинні придбати лікарі первинної ланки. Наведені на фактах перлини в цій статті допоможуть лікарям первинної ланки зрозуміти ці концепції та уникнути загальних підводних каменів у розпізнаванні та лікуванні таких розладів та направлять своє рішення направити своїх пацієнтів до фахівця.

«Нормальний» рівень креатиніну в сироватці крові може бути не нормальним.

Знайте ліки, які фальшиво підвищують рівень креатиніну в сироватці крові.

У ряді сценаріїв рівень креатиніну в сироватці крові може зростати, не відображаючи зміни фактичної ШКФ. Антибіотик триметоприм-сульфаметоксазол та блокатор Н2 циметидин - це 2 загальновживані препарати, що зменшують секрецію креатиніну. Це може призвести до самообмеженого та оборотного підвищення рівня креатиніну в сироватці до 0,4-0,5 мг/дл (залежно від вихідного рівня креатиніну в сироватці крові). Фамотидин і ранітидин можуть також викликати збільшення, але в меншій мірі. Антибіотик цефокситин може фальшиво підвищувати рівень креатиніну в сироватці, впливаючи на колориметричний аналіз, що використовується для вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові. 3 В обох випадках азот сечовини крові (BUN), як правило, не змінюється. Як таке, підвищення рівня креатиніну свідчить про справжнє зниження ШКФ, лише якщо воно супроводжується відповідним підвищенням рівня BUN.

Пацієнтам із зниженою ШКФ або протеїнурією слід провести оцінку, щоб визначити причину; За позитивними результатами тесту на тест на вміст білка в сечі слід слідкувати за допомогою точкового співвідношення білок у сечі та креатинін.

Хронічна хвороба нирок визначається як аномалія нирок, яка зберігається більше 3 місяців. Особи з нормальним ШКФ можуть мати ХХН, якщо вони мають стійку протеїнурію або гематурію ниркового походження. Незважаючи на труднощі, пов'язані з точною оцінкою майже нормальної ШКФ, більшість погодиться, що стійкий ШКФ менше 60 мл/хв на 1,73 м 2 означатиме ХХН. Спочатку протеїнурію виявляють за допомогою тесту для вимірювання щупа, який відображає концентрацію альбуміну в сечі. Оскільки зміни потоку та концентрації сечі можуть впливати на напівкількісне визначення щупа, необхідна кількісна оцінка протеїнурії.

ТАБЛИЦЯ.

Причини низькопротеїнової ХХН a

У пацієнтів із ранньою стадією ХХН періодичне оцінювання та втручання є доцільним, щоб уповільнити прогресування ниркової хвороби та уникнути її ускладнень.

Пацієнтам із ХХН надзвичайно важливо уповільнити швидкість прогресування захворювання. Нефротоксичні препарати, такі як НПЗЗ, аміноглікозидні антибіотики та радіоконтрастні речовини, слід застосовувати з обережністю або повністю уникати. Системний артеріальний тиск слід часто контролювати та контролювати із встановленим цільовим артеріальним тиском менше 130/80 мм рт. Більш низький кров'яний тиск може бути бажаним у пацієнтів з протеїнуричною ХХН. Періодичне відношення білка сечі до креатиніну слід отримувати періодично, із співвідношенням 1 або більше, що свідчить про більший ризик прогресування ХХН.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) можуть уповільнити прогресування ХХН, особливо у пацієнтів з протеїнурією. На додаток до зниження системного артеріального тиску, ІАПФ та БРА також знижують капілярний артеріальний тиск клубочків та фільтрацію білка, що може сприяти їхньому сприятливому ефекту при уповільненні прогресування. Вони також можуть допомогти зменшити опосередковану ангіотензином II проліферацію клітин та фіброз. 11 Комбінована терапія з ACEI та ARB може мати більший антипротеїнуричний ефект, ніж будь-який препарат окремо, однак пацієнти повинні ретельно контролюватися на предмет підвищення рівня креатиніну та калію в сироватці крові. 11,12 Пацієнти з прогресуючою ХХН мають ризик розвитку ниркової остеодистрофії. Слід ретельно контролювати рівень фосфору, кальцію та паратиреоїдного гормону у всіх пацієнтів із ХХН 3–4 стадії. Аномалії цих значень можуть свідчити про необхідність обмеження дієтичного фосфату, прийому пероральних фосфатних зв’язуючих та/або введення вітаміну D.

У пацієнтів з ХХН також підвищений ризик серцево-судинних ускладнень, включаючи інфаркт міокарда. 13 Слід застосовувати аспірин (наприклад, 81 мг/добу) та агресивні ліпід-знижувальні стратегії, включаючи 3-гідрокси-3-метилглутарил (HMG) інгібітори коензиму А-редуктази або статини, з метою досягнення холестерину ліпопротеїдів низької щільності (LDL-C ) рівень 100 мг/дл або менше (щоб перевести в ммоль/л, помножте на 0,0259). У пацієнтів із ХХН та встановленою хворобою ішемічної артерії деякі лікарі рекомендують встановити цільовий рівень ХС ЛПНЩ 70 мг/дл або менше. Нещодавно кілька досліджень припустили, що статини можуть мати додаткову користь від зменшення протеїнурії. 4,13 Потрібні додаткові дослідження, щоб визначити, чи посилений контроль рівня ЛПНЩ призводить до зменшення серцево-судинних подій або прогресування до кінцевої стадії ниркової хвороби.

Слід розглянути можливість раннього звернення до нефролога, якщо ХХН прогресує або якщо у пацієнта спостерігаються неконтрольовані ускладнення, включаючи протеїнурію ниркової низки, неконтрольований артеріальний тиск, неконтрольований вторинний гіперпаратиреоз або активний осад сечі. Для пацієнтів із ХХН 3 стадії (ШКФ, 30-59 мл/хв/1,73 м 2) доцільна консультація та/або терапія з групою з питань лікування нирок. Усім пацієнтам із СКФ менше 30 мл/хв на 1,73 м 2 (4-5 стадії) слід направити до нефролога. 9

Не припиняйте автоматичне припинення прийому ACEI або ARB виключно через незначне підвищення рівня креатиніну або калію в сироватці крові.

Анемію у пацієнтів з ХХН слід лікувати стимуляторами еритроцитів, такими як рекомбінантний людський еритропоетин, але не слід їх лікувати.

Препарати кишечника, що містять фосфати, слід застосовувати з обережністю.

Пацієнтам із важкою формою ХХН слід уникати препаратів для прийому всередину, що містять магній або алюміній. Одночасне використання препаратів, що містять цитрат, та препаратів, що містять алюміній, для прийому всередину є потенційно небезпечним, оскільки може призвести до гострої токсичності алюмінію.

Хоча більшість пацієнтів з гіпертонією не повинні проходити обстеження на вторинну гіпертензію, деякі клінічні підказки можуть припустити наявність основної причини, яка при вирішенні може вирішити або покращити гіпертонію у пацієнта.

Кожен з цих висновків або вже описані історичні особливості можуть припускати вторинну причину гіпертонії. Лікування основного розладу може поліпшити артеріальний тиск у пацієнта, а в деяких випадках може усунути гіпертонію у пацієнта. Клініцисти повинні визначити, чи ліки пацієнта (наприклад, НПЗЗ, протизаплідні таблетки або деякі протинабрякові засоби) або відсутність дотримання дієтичних обмежень (наприклад, прийом натрію та продуктів, що містять натрій), сприяють його або її неоптимальному контролю та повинні переглянути антигіпертензивний режим пацієнта для відповідності. Оцінка ураження органів-мішеней також є доречною для визначення серцево-судинного ризику. Визначення, коли слід оцінювати вторинну причину гіпертонії, ґрунтується на ймовірності попереднього тесту або ймовірності наявності 1 або більше з вищезазначених історичних ознак або фізичних знахідок. Слід застосовувати поетапний підхід.

У пацієнтів з періодичною кам’яною хворобою необхідна поглиблена метаболічна оцінка для виявлення та лікування змінних факторів ризику, тим самим запобігаючи подальшим епізодам та/або сприяючи розчиненню каменів.

Ще один момент: циклоспорин та такролімус, препарати, які зазвичай застосовуються у пацієнтів з нирковими алотрансплантатами, мають багато взаємодій між лікарськими препаратами.

З приводу

З захворюваннями нирок часто стикаються лікарі первинної ланки. Раннє визнання, оцінка та відповідне лікування та/або направлення необхідні для пом’якшення значної захворюваності та смертності, які часто пов’язані із захворюваннями нирок.