Розуміння та лікування запобігаючих порушень вживання їжі у дітей та підлітків

Венді Спетіморі, доктор медицини
Марк Л. Норріс, доктор медицини

Уникаючий обмежувальний розлад прийому їжі (ARFID) - це нещодавно введений розлад харчової поведінки в DSM-5. З огляду на те, що розлад був зафіксований у 2013 році, залишається незрозумілим, наскільки поширений ARFID серед загальної популяції.

розуміння

Уникаючий обмежувальний розлад прийому їжі (ARFID) - це нещодавно введений розлад харчової поведінки в DSM-5. ARFID характеризується постійним невиконанням відповідних харчових та/або енергетичних потреб, що може спричинити принаймні одне з наступного: значна втрата ваги або харчовий дефіцит, залежність від ентерального годування або харчових добавок та/або помітне втручання у психосоціальне функціонування. ARFID не можна пояснити відсутністю їжі, культурними практиками, проблемами із зображенням тіла або супутніми медичними чи психічними захворюваннями.

З огляду на те, що розлад був зафіксований у 2013 році, залишається незрозумілим, наскільки поширений ARFID серед загальної популяції. Ранні дослідження показують, що порівняно з хворими на нервову анорексію, пацієнти з ARFID, як правило, молодші, частіше бувають чоловіками, частіше мають діагноз тривожності і мають більшу тривалість хвороби. 1,2

Клінічна презентація

ARFID може представлятись різними способами, що ускладнює опис типового випадку.

DSM-5 пропонує 3 основні причини, чому люди з ARFID уникають їжі

• Страх перед негативними наслідками прийому їжі;

• Низький апетит або незацікавленість у їжі;

• Відмова від їжі на основі сенсорних характеристик.

Наш огляд 48 дітей та підлітків (середній вік 13,6 років), які звернулись до лікарні до клініки розладів харчової поведінки з ARFID, показав, що у 13% випадків було змішане представлення двох або навіть трьох з цих підтипів. 3

Більшість пацієнтів з ARFID уникатимуть їжі з однієї або кількох з наступних причин:

1) Страх перед негативними наслідками прийому їжі. Хоча пацієнти цієї категорії обмежують їжу, бо бояться їсти, вони не турбуються про імідж тіла і не бояться набору ваги. Страх перед їжею може бути прямим (наприклад, пацієнт відчуває нудоту або відчуває біль у животі під час їжі, тому пацієнт обмежує, щоб уникнути цих симптомів) або опосередкованим (наприклад, пацієнта турбує, що він може зригувати або мати алергічну реакцію, якщо він їсть) . Інші презентації в цій когорті можуть включати пацієнтів молодшого віку, які дізналися про “погану їжу” та уникають цих продуктів через страх бути нездоровими. (Хоча існують суперечки щодо того, чи слід вважати цих пацієнтів такими, що мають форму АН, тому необхідні подальші дослідження.) Раніше в дитячому віці у цих пацієнтів, як правило, є непримітна історія зростання, і вони втрачають вагу або недостатньо набирають вагу лише після гострої події що викликає розлад харчової поведінки (наприклад, страх перед прийомом їжі розвивається після задухи, після алергічної реакції на їжу або після проведення шкільного проекту щодо здорового харчування).

2) Низький апетит або незацікавленість у їжі. Батьки часто описують дітей цієї другої категорії AFRID як “пастухів” або “їдять, як птах”. Їх історія характеризується тривалим низьким апетитом, ранньою ситістю та байдужістю до їжі. Хоча вони можуть проявлятися на будь-якому етапі дитинства або підліткового віку, статеве дозрівання часто викликає проблеми з вагою та зростанням. У цих випадках апетит пацієнтів зростає недостатньо, щоб задовольнити підвищені потреби в енергетичному дозріванні в період статевого дозрівання, що призводить до падіння кривої їх зростання. Інші приклади включають дітей та молодь, які активно займаються спортом і не можуть йти в ногу зі своїми високими енергетичними потребами через низький апетит, що часто поєднується зі стресом через напружений графік та відсутністю сімейного харчування (особливо для тих, хто їсть повільно).

Інші приклади включають пацієнтів із супутніми хронічними захворюваннями (які також збільшують метаболічні потреби), які також борються з харчовою байдужістю та низьким апетитом. Однак слід зазначити, що в цих випадках супутній медичний стан не повністю враховує порушення харчування; швидше, проблеми з годуванням обумовлюють основні проблеми зростання.

Боротьба з тривогою або депресією може також спричинити проблеми з харчуванням, що призводять до погіршення стану та/або медичного компромісу; деякі діти втрачають апетит у відповідь на почуття переляку, стресу або нещастя. Приклади стресових факторів включають тривожність, пов’язану з відвідуванням школи; знущання або відхилення однолітками; переїзд або втрата друга; конфлікт батьків, розлука чи хвороба; або фізичне, сексуальне чи емоційне насильство (все це слід виключити). Хоча діти з важкою тривожністю, пов’язаною зі школою, часто їдять краще у вихідні та святкові дні, споживання не відповідає загальним потребам.

3) Відмова від їжі на основі сенсорних характеристик. Пацієнти цієї категорії борються насамперед із різноманітністю їжі; вони часто надзвичайно вибіркові (вибагливі) щодо їжі, яку вони споживають. Історія відмови від їжі, як правило, сягає раннього віку. Вони часто мають чутливу гіперчутливість, що призводить до глибокої жорсткості, пов’язаної з їжею (наприклад, можна їсти лише продукти певного кольору або текстури). У багатьох випадках жорсткість поширюється на спосіб подачі їжі (наприклад, різні продукти на тарілці не можуть торкатися; хот-дог потрібно розрізати на рівні шматки) і на деталі, пов'язані з приготуванням (наприклад, макарони потрібно варити протягом рівно 11 хвилин). Ці пацієнти часто приймають однакову обмежену кількість продуктів, приготованих точно так само і поданих точно так само.

Ці надзвичайно жорсткі прискіпливі їдці важко піддаються лікуванню, і лікування майже завжди вимагатиме мультидисциплінарного командного підходу. Часто вихователі виснажуються роками, намагаючись задовольнити потреби цих дітей. Незважаючи на те, що примхливе харчування часто зустрічається у дітей, і в більшості випадків з віком покращується без необхідності будь-якого втручання, це не стосується дітей з цим підтипом ARFID. Можливо, не дивно, ранні дослідження показують, що діти з розладом спектру аутизму частіше потрапляють до цієї категорії ARFID.

Важливо, щоб медичні працівники не просто відкидали занепокоєння батьків щодо годування на основі збільшення ваги та зростання за темпами, які вважаються прийнятними. Наше раннє дослідження ілюструє, що коли пацієнти та сім’ї з такими видами страждають від інтенсивного втручання, вага та швидкість росту дитини можуть випереджати те, що спостерігалося до втручання, і що цей набір ваги може бути пов’язаний із поліпшенням фізичного та психічного самопочуття. 1 Важливо також усвідомити, що ці діти можуть бути не просто вимогливими, але можуть мати труднощі з годуванням, які серйозно впливають на їх функціонування. Наприклад, одна 12-річна дівчинка їла б лише дитяче харчування, тоді як один хлопчик з аутизмом харчувався лише черіосами та рибними крекерами.

Лікування

У дітей та підлітків недостатнє харчування, що призводить до втрати ваги або поганого зростання, пов’язане зі значними медичними та психологічними ускладненнями, і як таке слід ставитися до них агресивно. Особливо це стосується молодої людини, яка впала зі своєї кривої зростання. Використання кривих зростання дитячого віку та робота з сім’ями та працівниками охорони здоров’я для визначення оптимальної ваги дитини є важливим етапом в оцінці та лікуванні пацієнтів з ARFID. 4

Існує обмежена кількість опублікованих даних, що спрямовують клініцистів на лікування ARFID, хоча в даний час проводяться випробування в США та за кордоном. Strandjord та його колеги 5 провели відкрите дослідження та дійшли висновку, що модифікована сімейна терапія корисна для підлітків з нервовою анорексією або з ARFID, хоча мало пацієнтів з ARFID підлітка брали участь у сеансах сімейної терапії, обмежуючи тим самим висновки дослідження.

Сімейна терапія, золотий стандарт лікування підліткової нервової анорексії, здається дуже придатною для лікування певної частини молодих людей з недостатньою вагою за допомогою ARFID, враховуючи, що сімейна терапія фокусується на знятті звинувачення, підвищуючи стурбованість родини щодо небезпеки низька вага та недоїдання у молодих людей, а також надання батькам можливості брати на себе відповідальність за харчування та зосереджуватися на меті збільшення ваги.

Нещодавно ми опублікували серію випадків із шести молодих пацієнтів з ARFID.6. Два випадки мали історію гострих подій, які впливали на їх харчування (наприклад, страх їсти після того, як побачив, що собака задихається на кістці), а інші чотири були змішаними. Хоча лікування було індивідуалізованим для задоволення потреб пацієнтів, у кожному випадку застосовували модифіковану сімейну терапію разом із допоміжною фармакотерапією. Для деяких для вирішення тривожності також була додана індивідуальна когнітивна поведінкова терапія. Кожен пацієнт досяг своєї цільової ваги лікування (що важливо для досягнення оптимального фізичного та психічного здоров’я), а сімейна терапія відіграла важливу роль у одужанні.

Спільні елементи цих сеансів сімейної терапії включали навчання сімей про негативні наслідки недостатнього харчування та низької ваги, зняття провини з усіх членів сім'ї, надання батькам повноважень контролювати харчування, співчуття до пацієнта та допомогу батькам співпереживати болю, страху чи дискомфорту дитини, залишаючись твердим у питанні про необхідність харчування. Сім’ї допомогли зосередитись на питаннях, пов’язаних із споживанням та збільшенням ваги, часто використовуючи детальні щоденники їжі та щотижневі графіки ваги.

Четверо з шести пацієнтів потребували госпіталізації, щоб допомогти із збільшенням ваги. Одній 14-річній дівчині з розладом аутичного спектра плюс сильним занепокоєнням у школі допомогло перебування вдома в школі, поки її мати брала вільний від роботи час, щоб зосередитись на годуванні; як тільки пацієнтка набрала достатню вагу, вона повернулася до школи за сумісництвом із додатковими опорами.

Всі шість пацієнтів отримували лікування атиповим антипсихотичним препаратом оланзапіном з приводу його протитревожних властивостей плюс стимуляції апетиту; четверо пацієнтів згодом перейшли з оланзапіну на СІЗЗС (наприклад, флуоксетин), наближаючись до своєї цільової ваги лікування, а двоє залишалися на низькій дозі оланзапіну перед сном на додаток до СІЗЗС. Цим останнім двом пацієнтам, які мали поєднання хронічного низького апетиту, прискіпливого харчування, сильного занепокоєння та гострих стресових факторів, на додаток до оланзапіну також потрібен стимулюючий апетит ципрогептадин, щоб допомогти їм досягти здорової ваги.

Всі ліки використовувались поза маркою через відсутність доказів їхньої ролі у лікуванні ARFID. В даний час існує лише одна серія випадків, яка досліджує корисність оланзапіну для лікування ARFID. У дослідженні Бревертона та Д'Агостіно 7 було продемонстровано, що використання допоміжного оланзапіну в низьких дозах може покращити апетит та збільшення маси тіла та допомогло зменшити симптоми тривоги та депресії у дев'яти пацієнтів.

Деякі пацієнти з нервовою анорексією можуть мати низьку вагу, але заперечують занепокоєння щодо зображення тіла. У випадках, коли діагноз незрозумілий, ми рекомендуємо продовжувати лікування, орієнтоване на збільшення ваги, як описано вище. Більше того, слід розглянути питання щодо розладів харчових розладів та специфічних для ARFID заходів та засобів діагностики. 8,9 У випадках нервової анорексії страх набору ваги зазвичай стає очевидним під час курсу лікування. У нашій клініці з розладами харчової поведінки приблизно 8% із 77 пацієнтів, які спочатку отримували ARFID, згодом отримали діагноз нервова анорексія.

Висновок

Потрібні додаткові дослідження, щоб краще зрозуміти, які методи лікування або їх комбінації є найбільш ефективними для ARFID. Не вистачає доказів для керівництва клініцистами, і в багатьох випадках корисною є консультація фахівця з порушення харчування та харчування. Просуваючись вперед, для дослідників буде важливо проводити дослідження результатів лікування, які досліджують ефективність різних видів терапії та ліків, як окремо, так і в поєднанні, для різних підтипів ARFID як у дітей, так і у дорослих. Допомога пацієнтам із вагою, яка має вагу, часто є важливим першим кроком у вирішенні їх фізичного та психічного самопочуття.

Розкриття інформації:

Доктор Спетімоґ - доцент кафедри психіатрії Університету Оттави, Дитяча лікарня Онтаріо, Канада; Доктор Норріс є доцентом кафедри педіатрії, лікарем охорони здоров’я підлітків, Відділ медицини підлітків, Університет Оттави, Дитяча лікарня Східного Онтаріо. Автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів щодо теми цієї статті.

Список літератури:

1. Norris ML, Robinson A, Obeid N, et al. Дослідження уникнення/обмеження розладу прийому їжі у невпорядкованих пацієнтів: описове дослідження. Int J Eat Disord. 2014; 47: 495-499.

2. Nicely TA, Lane-Loney S, Masciulli E, et al. Поширеність та характеристики розладів споживання їжі, що уникають/обмежують, у когорті молодих пацієнтів на денному лікуванні від розладів харчування. J Їжте розлад. 2014; 2: 21.

3. Norris ML, Spettigue W, Hammond NG, et al. Створення доказів використання описових підтипів у молоді з уникнутим обмежувальним розладом споживання їжі. Int J Eat Disord. 2018; 51: 170-173.

4. Норріс М, Гіберт Дж., Кацман Д. Визначення вагових показників лікування для дітей та підлітків із нервовою анорексією. Педіатр зцілює дитину. 2018 рік.

5. Strandjord SE, Sieke EH, Richmond M, Rome ES. Уникаючий/обмежувальний розлад прийому їжі: хвороба та лікарняний перебіг у пацієнтів, госпіталізованих з приводу харчової недостатності. J Adolesc Heal. 2015; 57: 673-678.

6. Spettigue W, Norris ML, Santos A, Obeid N. Лікування дітей та підлітків з уникненням/обмежувальним розладом прийому їжі: серія випадків, що вивчає доцільність сімейної терапії та додаткових методів лікування. J Їжте розлад. 2018; 6:20.

7. Brewerton TD, D’Agostino M. Додаткове застосування оланзапіну при лікуванні уникнення обмежувальних розладів прийому їжі у дітей та підлітків за програмою харчових розладів. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017; 27: 920-922.

8. Bryant-Waugh R, Micali N, Cooke L, et al. Розробка інтерв’ю Pica, ARFID та Rumination Disorder Intervju, багатоінформаційного, напівструктурованого інтерв’ю з порушеннями годування протягом усього життя: пілотне дослідження для віку 10-22. Int J Eat Disord. 2019; 52: 378-387.

9. Зікграф Х.Ф., Елліс Дж. Початкова перевірка екрану дев’яти предметів, які уникають/обмежують вживання їжі (NIAS): показник трьох обмежувальних режимів харчування. Апетит. 2018; 123: 32-42.