Знайте свої камені в нирках

Знання того, з чого складаються камені в нирках пацієнта, визначає, як лікар-терапевт може лікувати проблему. Але, один експерт застерігає, хоча 1 тип каменів у нирках набагато більш поширений, існує 4 інші види, і вони можуть вимагати субспеціального лікування.

Лікування та профілактика каменю Ідней залежать від типу каменю, з яким ви маєте справу, за словами Гері К. Курхана, доктора медичних наук, доктора медицини.

"Коли я бачу пацієнта, я завжди запитую їх, який тип каменю у них був, і зазвичай вони трохи підвищують голос і кажуть:" Камінь у нирках ", ніби я не чув їх вперше", - сказав він. . "Але те, що ми з вами дійсно хочемо знати, це те, з чого зроблений камінь".

інтерніст
Доктор Курхан. Фото Кевіна Берна

Оксалат кальцію - найпоширеніший тип каменів, який спостерігається у 74% першоутворювачів каменю та 66% повторюваних каменів. "Загалом, якщо ви не впевнені у складі каменів, вам слід завжди вгадувати оксалат кальцію, далеко і далеко", - сказав доктор Курхан, професор медицини в Гарвардській медичній школі та член відділення нирок у Брігамі. та Жіноча лікарня в Бостоні.

Більшість доповідей доктора Курхана стосувалися оксалатних каменів, але він також згадав ще 4 типи, 2 з яких, цистин та струвіт, завжди повинні вказувати на направлення до субспеціаліста. Цистинові камені спричинені аутосомно-рецесивним розладом і не пов’язані з дієтою. Їх оцінюють шляхом вимірювання 24-годинної екскреції цистину та запобігання за допомогою тіопроніну або пеніциламіну та підвищення рН сечі.

“Ми нічого не можемо зробити, щоб змінити кількість цистину, що виходить. Ми не ставимо людей на дієти з низьким вмістом цистину, оскільки це просто не спрацює. Отже, ми робимо все, щоб спробувати змінити розчинність, і це може бути досить ефективно ”, - сказав доктор Курхан.

Струвітні камені, які також називають "інфекційними каменями" або Mg-NH4 + карбонатно-апатитовими каменями, утворюються лише тоді, коли бактерії, що продукують уреазу, містяться у верхніх сечових шляхах, зазначив доктор Курхан. Потрібне повне видалення каменів, і подальші камені можна запобігти, запобігаючи інфекціям сечовивідних шляхів (ІМП), сказав він.

Доктор Курхан сказав, що фосфатні камені кальцію - найменш улюблений тип, оскільки їх важко запобігти. Вони викликані занадто великою кількістю кальцію в сечі, занадто великою кількістю фосфатів у сечі або занадто малою кількістю цитрату в сечі. Ці камені утворюються лише тоді, коли сеча є більш лужною, що може відбуватися з певними бактеріями або канальцевим ацидозом нирок. Їх можна запобігти за допомогою тіазиду та цитрату, хоча останні можуть підвищити рН та збільшити утворення каменів фосфатних кальцій, сказав д-р Курхан.

Навпаки, камені сечової кислоти дуже легко запобігти, сказав доктор Курхан. Зазвичай вони спричинені низьким рівнем рН сечі, а іноді і підвищеним вмістом сечової кислоти в сечі. Профілактика передбачає зменшення споживання тваринного білка, що зменшує споживання пурину та утворення кислоти. Підлуження сечі до рН 6,5-7,0 та інгібітори ксантиноксидази також можуть допомогти, зазначив д-р Курхан.

Причини та фактори ризику

Нефролітіаз має деякі системні фактори, такі як первинний гіперпаратиреоз. "Ми завжди шукаємо цього, оскільки це одна з небагатьох виліковних причин утворення каменів", - сказав доктор Курхан. "Ці люди мають високий вміст кальцію в сироватці крові і принаймні високий вміст кальцію в сечі".

Збільшення ваги також, мабуть, відіграє роль у збільшенні кам'яної хвороби, яке спостерігалося в США, сказав д-р Курхан. Він вказав на дані подальшого дослідження медичних працівників, дослідження здоров'я медсестер I та дослідження здоров'я медичних сестер, які показують, що жінки, які важили 220 фунтів і більше, мали на 80% вищий ризик утворення каменів, ніж ті, хто важив менше ніж 150 фунтів; у чоловіків ризик був на 40% вищим.

"На жаль, у нас недостатньо людей, які схудли, і я можу сказати вам, що схуднення було б захисним, але я можу принаймні сказати, що підтримка ваги є дуже важливою", - сказав він.

Фактори ризику сечокам’яної хвороби в сечі включають високі концентрації кальцію і цитрату, тоді як більший цитрат і більший об’єм сечі призводять до нижчого ризику, сказав д-р Курхан. Раніше вважалося, що сечова кислота в сечі є фактором ризику для оксалатно-кальцієвих каменів, але це не так, зазначив він.

Оцінка

Доктор Курхан не використовує такі терміни, як гіперкальціурія, гіпероксалурія або гіпоцитратурія при оцінці стану пацієнтів. "Це дихотомічні терміни, і я думаю, що вони справді стримували поле, тому що люди кажуть:" О, це ненормально "або" Це нормально ", і це справді безперервні змінні", - сказав він. “Аналогією, яку я постійно використовую, є те, що це як артеріальний тиск. Ми можемо сказати, що у когось гіпертонія, якщо у них артеріальний тиск 141 понад 91 [мм рт.ст.], але якщо їм 139 понад 89, все не в порядку ".

Крім того, за його словами, чим екстремальніші цифри, тим вищий ризик. «Щоб сказати:« У них гіперкальціурія », я хочу знати, яка їх кількість. Це 200, чи це 600? Тому що ці речі насправді сильно вплинуть на ймовірність утворення кристалів ".

Традиційні контрольні діапазони для гіперкальціурії, гіпероксалурії та гіперурикозурії також не корисні, сказав д-р Курхан. «Вони не засновані на нормальному розподілі. Це просто хтось в якийсь момент сказав: "Це занадто високо", - сказав він. «Це не схоже на сироватковий натрій або калієвий сироватка. Визначення гіпероксалурії є довільним, а також визначення гіперурикозурії. Тож знову думайте про це більш постійно ».

Досліджуючи пацієнта з першим каменем у нирках, клініцисти повинні обов’язково шукати інші залишкові камені під час проведення візуалізаційних досліджень, сказав д-р Курхан.

“Якщо у них є інші камені в нирках, для мене вони є повторюваними утвореннями каменів. Вони просто ще не повторюються перебіжчики каменів », - сказав він.

Оцінка рекомендується не тільки пацієнтам із залишковими каменями, але й тим, хто має високий ризик рецидиву, сказав д-р Курхан. Це також рекомендується хворим на нирковий камінь з остеопенією або остеопорозом. "Це ще одна причина, чому ми хотіли б знати, скільки кальцію в сечі виходить і чи потрібно щось з цим робити", - зазначив він.

Початковим етапом оцінки є історія, зокрема фокус на кількості каменів, частоті та типах втручань, які проводяться у відповідь. "Це все [що], чим вище вони, тим більша ймовірність бути агресивними, щоб зменшити значення", - сказав доктор Курхан.

Електроліти, функцію нирок, кальцій та фосфор зазвичай перевіряють перед тим, як побачити пацієнта, сказав доктор Курхан. «Я не перевіряю ПТГ або паратиреоїдний гормон, коли вперше когось бачу, якщо немає доказів високого вмісту кальцію в сечі, але зазвичай вони не перевіряли його до того, як прийшли до мене, або якщо їх кальцій у сироватці крові високий ”, - сказав він.

У гострих умовах слід робити точковий аналіз сечі, щоб переконатися, що сеча не інфікована, наголосив доктор Курхан, оскільки це вказує на надзвичайну ситуацію в медичній ситуації за наявності каменя, що заважає. «Люди не збираються помирати від болю [каменю в нирках], але якщо за камерою стоїть заважаючий камінь із інфекцією, це ситуація, коли вам потрібна невідкладна декомпресія. І люди від цього помирають », - сказав він.

Крім того, він зазначив, що кристали в сечі пацієнта, який ще не здав камінь або не отримав камінь, коли він пройшов, можуть допомогти клініцисту визначити тип каменю.

Доктор Курхан сказав, що цілодобовий аналіз сечі є наріжним каменем рекомендацій, але він зазначив, що його не слід проводити принаймні через 6 тижнів після первинної презентації.

“Після того, як у когось стався якийсь медичний випадок, але особливо камінь у нирках, вони починають змінювати все, що роблять. Але я не хочу, щоб вони ще змінювали свої звички, тому що не знаю, що їм потрібно змінити чи ні, тому що я не знаю, коли цей камінь утворився ”, - сказав він. Він радить людям повернутися до звичної дієти, почекати принаймні 6 тижнів, а потім зробити два цілодобові збори сечі для вихідного рівня, оскільки екскреція може змінюватися, сказав він.

Також дуже важливо виміряти все відразу, наголосив він. "Не просто вимірюйте кальцій і скажіть" О, це нормально ", а потім попросіть зробити 24-годинну сечу та виміряти оксалат, і це нормально. Якщо ви ніколи не робили 24-годинну сечу і збираєтесь її замовляти, я б попросив вас зробити [що повинен зробити ваш пацієнт]. Концептуально це просто, але може бути складним завданням ".

Для рентгенології низькодозова спіральна КТ є стандартом лікування, сказав він. Візуалізація KUB (нирок, сечоводів, сечового міхура) використовує значно менше випромінювання, але може пропускати дрібні камені. Ультразвук лише візуалізує нирку і не може розрізнити, чи є поруч один з одним два камені, але він має перевагу не залучати жодної радіації, сказав він.

Втручання

Доктор Курхан також підсумував фармакологічні втручання, які він застосовує при каменях у нирках. Щоб спробувати зменшити вміст кальцію в сечі, він починав із хлорталідону, щонайменше, 25 мг/добу, хоча він зазначав, що деяким пацієнтам в кінцевому підсумку може знадобитися доза, яка досягає 100 мг/добу. "Якщо ви віддаєте перевагу гідрохлоротіазиду, вам, можливо, доведеться давати його [із застосуванням двох разів на день] лише тому, що тривалість дії менша", - сказав він.

Щоб спробувати зменшити сечову кислоту або зменшити цитрат сечі, призначте відповідно алопуринол або цитрат калію, сказав він. Будь-який вид лугу призведе до збільшення екскреції цитрату, зазначив він, але він сказав, що намагається уникати солей натрію, оскільки більше споживання натрію збільшує екскрецію кальцію.

Пацієнти, які приймають тіазиди, повинні дотримуватися дієти з низьким вмістом натрію, підкреслив він, бажано менше 3 г/день. Фактичне споживання слід визначати кількісно у 24-годинній сечі. "Я не можу сказати вам, скільки людей кажуть, що вони не їдять натрію, і ви вимірюєте цілодобову кількість натрію в сечі, і це 4000 мг/добу", - сказав він. “Організм не виробляє натрію. Якщо вони перебувають у стійкому стані, це повинно відбуватися з їх продуктів харчування ”.

Задача, за його словами, полягає в тому, що готові страви мають невідомий вміст натрію, і етикетки може бути складно прочитати. "Просто спробуйте повідомити пацієнтів про споживання натрію", - сказав він.

Доктор Курхан також обговорив дієтичні втручання для запобігання утворенню каменів. Дієтичний оксалат, мабуть, не сприяє більшості пацієнтів, але пацієнти повинні намагатися уникати їжі з високим вмістом оксалатів, таких як шпинат та картопля, сказав він. Крім того, він зазначив, що збільшення кальцію в їжі насправді знижує ризик розвитку каменів у нирках. “Немає жодних доказів, що підтверджують суворе обмеження кальцію у людей, у яких є кальцієві камені. Я не можу наголосити на цьому », - сказав він.

Препарати кальцію можуть бути пов'язані з утворенням каменів у нирках через час прийому всередину, сказав він. “Більшість людей не приймають добавки кальцію під час їжі; вони зазвичай приймають їх вранці або пізно ввечері », - сказав він.

Вживання рідини має важливе значення для запобігання рецидиву каменів, наголосив доктор Курхан. "Це хвороба концентрації уваги", - сказав він. «Багато разів я отримую направлення до мене пацієнтів, і [лікар, що звертається до нього] скаже:« Усі їх показники в сечі в нормі. Чому вони утворюють камені? ’Але тоді ви збираєте цілодобову сечу, і насправді їх об’єм сечі настільки низький, що концентрація цих компонентів [занадто висока]».

Коли пацієнтам рекомендується збільшити споживання рідини, вони можуть запитати, що можна пити, сказав доктор Курхан. Дані показують, що збільшення споживання кави, чаю, пива, вина та апельсинового соку пов'язане з меншим ризиком утворення каменів, сказав д-р Курхан. У чаї є оксалат, але це не велика кількість, сказав він, і дані спостережень показують, що немає причин уникати цього.

"Я хочу зазначити, що я не призначаю пиво та вино для профілактики каменів у нирках", - пожартував він, але зазначив, що це може допомогти пацієнтам зрозуміти, що вживання цих напоїв не збільшує ризик. "Я раджу їм уникати цукристих підсолоджених напоїв, оскільки ці продукти пов'язані з високим ризиком утворення каменів на додаток до всіх інших негативних наслідків".

Доктор Курхан визнав, що пацієнтам і навіть клініцистам може бути важко зрозуміти конкретні поради щодо поживних речовин і що загальний дієтичний підхід може бути простішим. Він зазначив, що 3 спостережливі когорти виявили, що дієта DASH (дієтичні підходи до зупинки гіпертонії), яка багата фруктами та овочами, включає молочні продукти з низьким вмістом жиру та малу кількість насичених і загальних жирів, пов'язана з меншим ризиком . "Чим більше ваша дієта схожа на DASH, тим менший ризик утворення каменю", - сказав він. Він також зазначив, що дієтичні рекомендації слід індивідуально вибирати, виходячи з хімічних показників кожного пацієнта.

При виборі між дієтичними та фармакологічними втручаннями слід враховувати декілька факторів, включаючи склад каменів, каменеутворюючу активність, попередні процедури, значення сечі та щільність кісткової тканини. Наприклад, для жінки з більш екстремальними показниками сечі та низькою щільністю кісток він частіше призначає ліки. Вподобання пацієнтів також відіграють важливу роль.

“[Пацієнт може сказати]„ Скільки часу мені потрібно це приймати? “Реальна відповідь„ Назавжди “, але я зазвичай кажу„ Ну, ми нічого не виліковуємо. Це не як тиждень антибіотиків. Давайте спробуємо протягом року і подивимось, як це буде », - сказав доктор Курхан. “І зазвичай, якщо ви можете запобігти появі нових каменів, вони настільки раді, що готові продовжувати це. Але якщо вони кажуть, що не будуть робити це протягом тривалого періоду, не варто починати їх приймати ліки ".

Доктор Курхан сказав, що первинне цілодобове вимірювання сечі та консультування пацієнта щодо наступних кроків - це лише початок, коли йдеться про камені в нирках. Призначити тіазид і сказати пацієнтові повернутися, якщо у нього є інший камінь, - це «як лікувати чийсь артеріальний тиск і говорити:« Повертайтеся, якщо у вас інсульт », - сказав він. “Ми ніколи б цього не зробили. Ми вимірюємо кров’яний тиск у людей, тому що хочемо побачити, що відбувається ”.

Доктор Курхан підкреслив, що 24-годинне вимірювання сечі слід повторити, щоб побачити ефект від призначених ліків. Наприклад, ви можете побачити, чи зменшився кальцій у сечі після введення тіазиду, чи зменшився натрій у сечі після того, як ви рекомендували дієту з низьким вмістом солі.

"Можливо, вам доведеться пройти через цю петлю пару разів, - сказав він, - але з часом ви можете кардинально змінити склад сечі, щоб рецидив каменів припинився".