Зміни в профілі ризику сечовипускання після короткочасної дієти з низьким вмістом натрію та кальцію при повторних швейцарських утвореннях каменів у нирках

Анотація

Передумови

Хвороба каменів у нирках поширена в промислово розвинених країнах. Останнім часом він привертає все більшу увагу через значну взаємозв'язок із несприятливими наслідками для нирок, включаючи кінцеву стадію захворювання нирок. Кальцієвмісні камені в нирках часті з високим рівнем рецидивів. Хоча гіперкальціурія є відомим фактором ризику, обмежене споживання тваринного білка та натрію в поєднанні з нормальним харчовим кальцієм виявилося більш ефективним у профілактиці каменів порівняно з дієтою з низьким вмістом кальцію. Примітно, що середнє споживання натрію в Швейцарії вдвічі перевищує рекомендації ВООЗ, тоді як споживання молока та молочних продуктів є низьким.

Методи

Ми ретроспективно проаналізували швейцарські рецидивуючі утворювачі каменів у нирках (rKSF), щоб перевірити вплив низького вмісту натрію в поєднанні з дієтою з низьким вмістом кальцію на профіль сечового ризику. У пацієнтів з рецидивуючими оксалатами кальцію, що містять камені, ми досліджували як наслідки дієти з низьким вмістом натрію на об’єм сечі та екскрецію кальцію, так і вплив дієти з низьким вмістом натрію на кальцій на екскрецію оксалату з сечею.

Результати

З 169 пацієнтів з каменями CaOx у 49 пацієнтів спостерігалася гіперкальціурія на початковому рівні. Дієта призвела до значного зменшення 24-годинної екскреції натрію та кальцію з сечею: з 201 ± 89 на початку до 128 ± 88 ммоль/день для натрію (стор

Передумови

Методи

Навчання населення

У період з лютого 2007 року по липень 2011 року в цей ретроспективний аналіз були включені 154 пацієнти чоловічої та 61 жіночої статі, які були направлені до нашої кам’яної клініки з приводу рецидивуючих каменів нирок. Критеріїв виключення не було. Для аналізу впливу дієти з низьким вмістом кальцію та низьким вмістом натрію на профіль сечового ризику ми включили лише пацієнтів з оксалатом кальцію, що містять камені (n = 169). Інституційна оглядова рада Університетської лікарні Цюріха (Zentrum für klinische Forschung und Lehre) схвалила збір даних та аналіз.

Під час першого візиту була проведена детальна лабораторна обробка, включаючи хімію крові та 24-годинну сечу. Після першої обробки пацієнти протягом 7 днів застосовували дієту зі зниженим вмістом кальцію та натрію. Дієта регулярно проводиться в нашій кам’яній клініці, щоб оцінити, наскільки дієта може впливати на кальціурію - один з основних факторів ризику оксалатно-каменних кальцій. В останній день дієти ми провели повторний аналіз крові та 24-годинний сечі. Використовуючи стандартизований протокол, підготовлений дієтологом, лікуючий лікар пояснив дієту кожному пацієнту. Пацієнтам рекомендували уникати будь-яких харчових продуктів або напоїв з високим вмістом натрію і не рекомендували додавати кухонну сіль під час приготування їжі. Окрім обмеження натрію, пацієнтам було наказано уникати молочних продуктів та мінеральних вод, багатих кальцієм або добавками кальцію протягом семи днів. У разі повного дотримання дієта передбачає приблизний щоденний прийом 346 мг кальцію (діапазон 211–480 мг або 5,3–12 ммоль/добу) і 1,25 г натрію (діапазон 0,7–1,8 г або 31,8–78,8 ммоль/добу).

Ми використовували алгоритм Psf (ймовірність утворення каменів) для прогнозування ризику каменю та типу каменю, який був розроблений та підтверджений Робертсоном та його колегами [17, 18]. Цей розрахунок базується на порівнянні відносного ризику ключових та регулярно вимірюваних ризиків сечокам’яної хвороби та захисних факторів - об’єму сечі, рН, кальцію, оксалату, сечової кислоти, цитрату та магнію - у контрольних групах та утворювачах каменів і дає оцінку ймовірності ( як правило, в контролі 0,5) утворення каменів і, ймовірно, складу каменю за відсутності будь-яких доступних результатів аналізу каменю. Для представлених розрахунків Psf ми поєднали пацієнтів з відомим складом каменів у вищезазначеній когорті (n = 192) з rKSF і відомим складом каменю з другої когорти (n = 138), який досліджувався в окремому дослідженні (рукопис, що готується).

Біохімічні аналізи

Всі лабораторні аналізи проводились в Інституті клінічної хімії Університетської лікарні Цюріха. На початковому рівні збирали 24-годинну сечу без додавання консервантів або олії (природного). Другий 24-годинний збір сечі проводили додаванням тимолу (1 г на 3 л контейнер для сечі, Hänseler AG, Herisau, Швейцарія), щоб пригнітити ріст бактерій та метаболізм сечовини до аміаку. Крім того, мінеральне масло (75 мл на 3 л контейнер для сечі, Hänseler AG, Herisau, Швейцарія) додавали до другого контейнера, коли починали збір, щоб забезпечити адекватне вимірювання рН. Склад каменю визначали за допомогою рентгенівської дифрактометрії.

Імовірність каменеутворення (Psf)

Як уже було описано, значення Psf було розраховано для перевірки передбачуваності ризику утворення: оксалату кальцію, фосфату кальцію, сечової кислоти або комбінації цих типів каменів, а також для оцінки того, чи може на Psf впливати короткочасний дієтичні маніпуляції. Для кожного пацієнта з відомим складом каменів розраховували Psf для утворення каменів для таких типів каменів: оксалат кальцію, змішаний оксалат/фосфат кальцію, сечова кислота, змішана сечова кислота/оксалат кальцію та фосфат кальцію; чим ближче значення Psf до 1, тим більша ймовірність того, що пацієнт сформує камінь такого типу. Пацієнти зі значенням Psf нижче 0,5 вважаються менш схильними до утворення каменів і мають ризик, еквівалентний ризику некам'яних формоутворювачів.

Визначення

Гіперкальціурія визначалася як екскреція кальцію з сечею> 6,25 ммоль/день для жінок та> 7,5 ммоль/день для чоловіків. Гіпероксалурію визначали як екскрецію оксалату з сечею> 0,5 ммоль/добу. Гіперурикозурію визначали як 24-годинну екскрецію сечової кислоти> 4,5 ммоль/добу для жінок та> 4,8 ммоль/добу для чоловіків, а гіпоцитратурію як екскрецію цитрату з сечею 0,05) та для непараметричних даних використовували тест Вількоксона відповідно. Постійні змінні повідомляли як середнє значення ± SD (стандартне відхилення). Категоричні змінні порівнювали за допомогою критерію хі-квадрат.

Результати

Характеристика досліджуваної сукупності

Вплив дієти зі зниженим вмістом натрію та кальцію на профіль ризику сечовипускання у пацієнтів з оксалатними каменями кальцію

Сто шістдесят дев'ять пацієнтів (125 чоловіків та 44 жінки) мали камені, що містять оксалат кальцію. Зменшення раціону натрію та кальцію в їжі призвело до значного зменшення 24-годинної екскреції натрію та кальцію з сечею: 201 ± 89 на початковому етапі проти 128 ± 88 ммоль/день для натрію (стор Таблиця 3 Хімія плазми та сечі у пацієнтів з оксалатом кальцію, що містить камені в нирках, на початку та через сім днів на дієті з низьким вмістом кальцію та низьким вмістом натрію

Кореляція між 24-годинною екскрецією кальцію з сечею до ((a) та після дієти (b) та (c) між Δ 24-годинним виведенням натрію з сечею та Δ 24-годинним виведенням сечі у 215 рецидивуючих утворювачах каменів із нирок

Дотримання дієти з низьким вмістом натрію та низьким вмістом кальцію

Як описано вище, призначення 7-денної дієти складалося із стандартизованого письмового протоколу, який був підготовлений дієтологом та згодом переданий пацієнту відповідальним лікарем. Щоб мінімізувати вплив поганого дотримання дієти на результати виведення оксалату із сечею та обсягу сечі, ми провели окремий аналіз утворювачів каменю оксалату кальцію після виключення всіх пацієнтів, у яких 24-годинний натрій у сечі не знижувався під час дієти. Сто тридцять один пацієнт з оксалатом кальцію, що містять камені, був включений до цього субаналізу. В середньому 24-годинна екскреція натрію з сечею зменшилася на 51% (212 ± 84 проти 104 ± 66 ммоль/24 год., стор Рис.3

Виведення натрію за 24 години (a), об’єм сечі (b), кальцій (c), оксалат (d), фосфат (e) та сечовина (f) в каменеутворювачах оксалату кальцію з успішним дієтичним обмеженням натрію (середнє значення (SD); ns = незначне = стор > 0,05, *стор ≤ 0,05, ** стор ≤ 0,01, *** стор ≤ 0,001; SD = стандартне відхилення)

Вплив дієти зі зниженим вмістом натрію та кальцію на профіль сечового ризику у пацієнтів з гіперкальціурією

З 169 пацієнтів з оксалатом кальцію, що містять камені, 49 (29%) були гіперкальциуричними на початковому рівні. Після 7-денного комбінованого втручання з низьким вмістом натрію та низьким вмістом кальцію 12 пацієнтів залишались гіперкальциуричними (9,91 ± 1,77 проти 8,96 ± 1,99 ммоль/24 год) (дані відсутні у 2 пацієнтів). У цих пацієнтів не було виявлено значного зменшення виведення натрію з сечею (243 ± 79 проти 186 ± 123 ммоль/24 год; стор = 0,084), що свідчить про недотримання встановлених дієтичних обмежень натрію. Крім того, екскреція фосфату не відрізнялася (32,8 ± 9,9 проти 29,7 ± 9,9 ммоль/24 год; стор = 0,388), що свідчить про погане дотримання зниження кальцію під час дієти. На противагу цьому, 35 пацієнтів з гіперкальциурією продемонстрували значне зниження вмісту натрію в сечі (235 ± 88 проти 112 ± 83 ммоль/24 год; стор

Імовірність каменеутворення (Psf)

Ми використовували оцінку Psf [17] для оцінки передбачуваності складу каменів у розширеній когорті та для оцінки впливу 7-денної дієти з низьким вмістом натрію та кальцію на Psf. У когорті з 330 пацієнтів, у тому числі 215 пацієнтів, описаних вище (200 з CaOx, 22 з CaP, 13 з сечовою кислотою, 89 зі змішаним CaOx/CaP та 6 із змішаними каменями сечової кислоти/CaOx), розрахований показник Psf від вихідного рівня Параметри сечі за 24 год були лише прогнозованими із середньою точністю для каменів CaP (табл. 4а). У 215 пацієнтів, які піддавались дієті, Psf для каменю CaP був значно нижчим при дієті, що свідчить про знижений ризик розвитку фосфатних каменів кальцію після дієтичного обмеження натрію та кальцію (таблиця 4b). Однак у нашій популяції пацієнтів розрахований показник Psf відповідно до інших типів каменів не корелював зі складом каменів.

Обговорення

Виведення магнію позитивно асоціюється з оксалурією, тоді як зменшення екскреції натрію або зменшення споживання тваринного білка, як видається, не впливає на гіпероксалурію [33]. 7-денне дієтичне втручання у нашому дослідженні призвело до незначного, але значного зниження екскреції магнію з сечею, що також може пояснити відсутність будь-якого збільшення екскреції оксалатів при дієті з низьким вмістом натрію та низьким вмістом кальцію.

Ще одним важливим висновком нашого дослідження є те, що навіть значного зменшення споживання натрію було недостатньо, щоб вплинути на спрагу та зменшити об’єм сечі, оскільки очікується, що низький об’єм сечі збільшить ризик каменів. Однак ми не можемо виключити, що люди випадково збільшили споживання рідини, наприклад, дотримуючись порад свого уролога, терапевта, однолітків або рекомендацій, знайдених в Інтернеті.

Нарешті, у цій конкретній швейцарській популяції оцінка Psf для прогнозування ризику та типу каменів мала обмежене значення. Це можна пояснити генетичними або екологічними відмінностями між швейцарською когортою та популяцією, яку досліджували, з якої походить алгоритм. Крім того, ми провели обробку метаболізму у більшості пацієнтів відповідно до міжнародних рекомендацій через тижні або місяці після останнього епізоду каменю або втручання та аналізу каменів. Тому цілком ймовірно, що значна частина пацієнтів вже змінила свій раціон харчування за рекомендаціями уролога або порадами з інших джерел.

Висновок

Наші дані демонструють, що зменшення споживання натрію в rKSF у поєднанні з дієтою з низьким вмістом кальцію призводить до значного зменшення виведення кальцію з сечею, але не зменшення об’єму сечі. Крім того, обмеження кальцію у пацієнтів із низьким споживанням кальцію з їжею не обов'язково призводить до збільшення екскреції оксалатів із сечею. Таким чином, дієта з низьким вмістом кальцію, як і в даний час серед ширшого населення Швейцарії, здається безпечною з точки зору ризику рецидиву каменів.

Підводячи підсумок, необхідні подальші проспективні дослідження, щоб перевірити, чи пов'язаний раціон швейцарського населення з більшою поширеністю гіпероксалурії та/або утворення каменів в оксалаті кальцію в нирках. Однак, на основі попередніх досліджень, ми вважаємо, що для уникнення збільшення екскреції оксалатів із сечею та несприятливого впливу на кістковий метаболізм важлива оцінка та корекція низького споживання кальцію при гіперкальциуричних КСФ, і слід рекомендувати нормальне споживання кальцію з їжею.