Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

книжкова

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клінічні методи: історія, фізикальні та лабораторні обстеження. 3-е видання. Бостон: Батервортс; 1990 рік.

Клінічні методи: історія, фізикальні та лабораторні обстеження. 3-е видання.

Визначення

Зміна ваги у дорослих вимагає оцінки щодо можливих вторинних причин, якщо втрата або приріст загальної маси тіла не може бути віднесений до цілеспрямованих змін у харчуванні чи діяльності. Однак існує мало даних, щоб вказати точну зміну ваги, яка є клінічно значущою. Втрата ваги значно більше свідчить про основну патологію, ніж збільшення ваги. Наприклад, мінімальна втрата 7% маси тіла менше ніж за 6 місяців є потенційно серйозним симптомом. Коли втрата або приріст наближаються до 25% маси тіла, захворюваність та смертність зростають швидше незалежно від причини.

Техніка

Втрата або збільшення ваги у нашому суспільстві має великі фінансові та медичні наслідки, про що свідчить безліч популярних дієт та взаємозв’язок зміни ваги зі здоров’ям та захворюваннями. Таким чином, пацієнт часто надає інформацію в цій галузі і частіше подає скарги на збільшення ваги, а не на втрату. Спочатку, відкритим запитанням, пацієнта слід попросити описати зміну ваги та обставини, що її оточують. Найважливішими подальшими деталями є звичайна вага, теперішня вага, часовий хід зміни ваги та будь-які зміни апетиту. Якщо пацієнт не впевнений у цих важливих компонентах, часто корисно запитати про зміну розміру сукні чи пояса чи ваги на пам’ятних подіях, таких як випускний, шлюб, військова служба та час відпусток. У деяких випадках, можливо, доведеться допитати родичів та друзів, щоб розширити або підтвердити зони невизначеності.

Після встановлення зміни ваги слід реєструвати процентну зміну від попередньої маси тіла, а також "ідеальну масу тіла", разом із часовим інтервалом. Подальші запитання повинні з’ясовувати будь-яке переважне місце розташування тіла, пов’язане зі зміною ваги. Наприклад, первинні зміни рідини в організмі часто спочатку помічають на периферії. Інформацію про зміну рідини в організмі або маси тканини також можна отримати під час ретельної оцінки поживності. Дієтичні питання повинні бути конкретними, наприклад, кількість і види страв, які нещодавно і регулярно споживаються; цю інформацію слід отримувати від пацієнта та, по можливості, від особи, яка зазвичай готує страви. Також важливими є закуски, вживання алкоголю та соціально-економічне середовище. У людей похилого віку та людей з обмеженими можливостями неможливість отримати, правильно охолодити та приготувати їжу може бути головним фактором недоїдання.

Додаткові симптоми, пов’язані із втратою або набором ваги та потенційними основними захворюваннями, наведені в таблицях 210.1 та 210.2. Ці симптоми, хоча і цілеспрямовані та дискримінаційні, не зменшують потреби у всебічній історії. Для пацієнта з втратою ваги зменшення споживання та нудота збільшує ймовірність виявити основну причину. На відміну від цього, для пацієнта із збільшенням ваги збільшення споживання, як правило, не пов’язане з основним захворюванням. І в тому, і в іншому випадку зміни апетиту слід проводити детально (наприклад, "Чи була зміна апетиту подібною для кожного прийому їжі? Чи відбулася зміна у підготовці їжі? Чи змінилася здатність запаху або смаку їжі?") Близько 65 % пацієнтів із втратою ваги виявляють приховування хвороби порівняно з менш ніж 1% пацієнтів із збільшенням ваги.

Таблиця 210.1

Вибрані симптоми, пов’язані з втратою ваги.

Таблиця 210.2

Вибрані симптоми, пов’язані із збільшенням ваги.

Основи науки

Втрата або збільшення ваги може представляти різні патофізіологічні процеси, навіть коли вони відбуваються при одній і тій же хворобі. Наприклад, хворі на цукровий діабет можуть набрати вагу за рахунок збільшення споживання або схуднути через порушення обміну речовин, всмоктування та збільшення втрат калорій у сечі. У пацієнтів із втратою ваги клінічні характеристики можна зручно класифікувати за чотирма переважаючими механізмами: зменшення споживання, зменшення абсорбції, збільшення метаболічних потреб та/або збільшення втрати поживних речовин.

Втрата ваги: ​​зменшення споживання

У пацієнтів із зниженим споживанням часто спостерігається більший вміст білка, ніж калорій, через витрату та нехтування білком високої біологічної цінності (тваринного білка) у раціоні. Якщо споживаються вуглеводи, пов'язані рівні інсуліну призводять до зменшення утилізації ліпідів та амінокислот, а також до зменшення доступності синтезу вісцерального білка. Наприклад, нестача метіоніну, попередника ліпопротеїдів, може призвести до порушення мобілізації жиру, жирової інфільтрації печінки та гепатомегалії. Оскільки доступність білка зменшується, починається атрофія м’язів, яка зазвичай стає очевидною в області скроневої та медіальної ділянок стегна. Без необхідних амінокислот може розвинутися втома, пелаграподібний дерматит та/або суха депігментована шкіра та ламке волосся. У міру зростання дефіциту рівень альбуміну, гематокриту та трансферину падає. Зниження альбуміну призводить до зниження онкотичного тиску, і можуть виникати периферичні набряки, асцит та гіпотонія. У пацієнтів зі зниженим споживанням білка та інших поживних речовин (вуглеводів та жирів) багато фізіологічних та клінічних корелятів дефіциту лише білка стають набагато менш очевидними (тобто гепатомегалія та асцит рідкісні).

Відповідна енергетична адаптація до втрати ваги при білково-калорійному недоїданні призводить, зокрема, до зменшення секреції інсуліну; знижена секреція інсуліну дозволяє проводити ліполіз та глюконеогенез. Ці процеси підсилюються за допомогою стимуляції глюкагоном, кортизолом та гормоном росту. У м'язах синтез білка згортається, і загалом метаболізм знижується за рахунок зменшення вироблення трийодтироніну (Т3) із тироксину (Т4), поряд із зменшенням рецепторів Т3 і катехоламінів. Це загальне покращення використання жиру та білка при білково-калорійному недоїданні (на відміну від дефіциту лише білка) призводить до відносно більш високого рівня альбуміну (більше 2,8 г/дл). Отже, набряків не виявляють, якщо білково-калорійне недоїдання не є серйозним. Клінічні ознаки свідчать про скорочення сухої маси тіла та жирової тканини, наприклад зменшення підшкірного жиру в області трицепсів та дельтоподібних шкірних складок. Шкіра стає сухою та мішкуватою, а життєві показники можуть стати нижчими за норму зі зменшенням маси скелетних м’язів.

При недоїданні лише білка та білка калорій втрата тканини призводить до зменшення внутрішньоклітинного азоту, калію, магнію та фосфору, а також до позаклітинного натрію та хлориду. Також відбувається обмін внутрішньоклітинних м’язових калію та магнію на натрій у плазмі, оскільки калій і магній виходять з клітини і виводяться нирками. У цьому випадку клінічні ознаки слабкості, тремору, поліурії та серцевих аритмій можуть бути наслідком зниження калію та магнію. При дефіциті лише білка натрій і позаклітинна рідина можуть збільшуватися внаслідок супутньої гіпоальбумінемії та вторинного альдостеронізму; також, дефіцит вітаміну А може проявлятися ураженнями очей, такими як нічна сліпота та ксероз кон'юнктиви та рогівки. Інші дефіцити вітамінів є різними, але їх слід ретельно шукати.

Втрата ваги: ​​зниження абсорбції

Втрата ваги: ​​підвищені метаболічні потреби

Пацієнтам із підвищеними метаболічними потребами може знадобитися велика витрата калорій через потреби підвищеної рухової активності, підвищеної швидкості метаболізму або того й іншого. Молекулярні механізми, що відповідають за пов’язану з цим втрату ваги, недостатньо вивчені, але, ймовірно, зумовлені різноманітними гормональними ефектами на різні метаболічні шляхи. Наприклад, тиреоїдний гормон підвищує активність тканин натрію-калію аденозинтрифосфатази (АТФази), що призводить до надлишкового синтезу АТФази та супутніх втрат теплової енергії. Гормон щитовидної залози також підвищує чутливість бета-адренергічних рецепторів до катехоламінів. Оскільки метаболічна регуляція також знаходиться під нервовим контролем, активація симпатичної нервової системи призводить до підвищення рівня циркулюючих катехоламінів та глюкагону та порушення секреції інсуліну. Клінічні ознаки надлишку катехоламінів, гостро самозахищаючись, можуть хронічно стати саморуйнівними при діафорезі, тахікардії та гіпертонії. У деяких пацієнтів також виникає діарея і втрачаються поживні речовини в калі.

Втрата ваги: ​​збільшена втрата поживних речовин

Пацієнти зі збільшеною втратою поживних речовин можуть мати клінічну картину, характерну для конкретного дефіциту поживних речовин. Наприклад, втрата крові або втрата білка з сечею може призвести до тих ознак, які описані для зменшення споживання та втрат лише білка. Втрата електролітів і калорій від діареї може спричинити ознаки, описані при мальабсорбції. При багатьох захворюваннях діють безліч механізмів; тому симптоми, ознаки та лабораторні параметри повинні бути ретельно синтезовані.

Збільшення ваги: ​​збільшення споживання

Пацієнт із збільшенням ваги навряд чи має основне органічне захворювання. Якщо хвороба присутня, клінічні характеристики, як правило, зумовлені двома механізмами: збільшенням споживання та/або зменшенням виходу (тобто затримка рідини). У пацієнтів із підвищеним споживанням зазвичай виявляються фізичні ознаки, подібні до первинного (екзогенного) ожиріння. Зміни метаболізму можуть включати гіперінсулінемію, зниження чутливості жиру та м’язових клітин до інсуліну (зниження рецепторів), зниження толерантності до глюкози та збільшення вироблення та метаболізму глюкокортикоїдів. Загальні фізичні ознаки, як правило, пов'язані з преморбідним станом. Наприклад, пацієнти, які раніше не мали ваги або нормальної ваги або страждають ожирінням у дорослих, зазвичай додають маси в центральних областях, таких як тулуб, тоді як у пацієнтів, які мали ожиріння протягом усього життя, спостерігається периферичне, а також центральне ожиріння. Винятки з цієї знахідки трапляються при центральному ожирінні з синдромом Кушинга або коли накладається затримка рідини в кінцівках.

Збільшення ваги: ​​зменшення обсягу виробництва (затримка рідини)

Пацієнти зі зниженим вивільненням пропорційно до споживання рідини, особливо рідини, можуть накладати приріст або втрату сухої маси тканин тіла. При нормальному онкотичному тиску в плазмі зменшення виведення рідини, таке як ниркова недостатність, часто призводить до позитивного балансу позаклітинної рідини, натрію та хлориду та збільшення ваги. Таке збільшення може призвести до серцево-судинних перевантажень та набряків, гепатомегалії та розширення яремної вени при перевищенні правого серця та ємності вен. Збільшення рідини може також призвести до кардіомегалії, гіпертонії та легеневого випоту, коли ємність лівого серця та артеріальний імпеданс перевищені. У цій обстановці можна почути передсердні та шлуночкові галопи з обох боків серця. Поширені фізичні ознаки правого та лівого серця.

Клінічне значення

Диференціальний діагноз схуднення та збільшення наведено у таблицях 210.3 та 210.4. Хоча хвороби не завжди можна розділити за своїми патофізіологічними механізмами і зрідка накладатися, часто спочатку необхідно сформулювати широкий диференційний діагноз.

Таблиця 210.3

Диференціальна діагностика втрати ваги.

Таблиця 210.4

Диференціальна діагностика збільшення ваги.

Втрата ваги: ​​зменшення споживання

Зниження споживання може статися через неможливість отримати або проковтнути їжу. Неможливість отримати адекватне білкове або білково-калорійне харчування є значною проблемою, особливо в країнах третього світу. Квашиоркор і маразм, відповідно, є кінцевим результатом. Госпіталізовані пацієнти також мають високу поширеність синдрому, подібного до квашиоркору. Підраховано, що у 25-50% пацієнтів, яким тривалий час вводили внутрішньовенний фізіологічний розчин і декстрозу, не враховуючи прийом амінокислот, розвивається синдром лише білкової недостатності. У цій ситуації незвично, що рівень альбуміну падає протягом 3–5 днів після надходження до лікарні, залежно від ступеня катаболізму, пов’язаного з хірургічним втручанням, лихоманкою та будь-якими вторинними захворюваннями.

Втрата ваги: ​​зниження абсорбції

При синдромах мальабсорбції спостерігаються множинні відхилення. Зниження всмоктування може відбуватися при одноразовому або багаторазовому дефіциті поживних речовин, залежно від місця порушення роботи кишечника. Отже, симптоми та ознаки, як правило, змінюються. При мальабсорбції жиру - традиційний симптом м’якого, жирного, неприємного шкідливого стільця, який плаває, а може і не бути. Багато пацієнтів скаржаться на неясні болі в животі, борборигмі та/або здуття живота при нормальному стільці або одному великому, об’ємному стільці на день. Плаваючий стілець - це результат збільшення вмісту повітря у стільці, а не жиру. Хоча специфічні захворювання шлунку, тонкої кишки, жовчного міхура та підшлункової залози мають типові клінічні характеристики, рання хвороба може бути невразливою, за винятком неспецифічного періодичного здуття живота. Наприклад, Лямблії лямблій може паразитувати в тонкому кишечнику і залишатися безсимптомною або викликати важкі симптоми. На відміну від цього, інші захворювання рідко мають клінічні прояви порушення всмоктування без інших ознак та симптомів. Наприклад, у хворих на цукровий діабет з вегетативною нейропатією зазвичай також спостерігається ортостатична гіпотензія, імпотенція та гіпогідроз.

Втрата ваги: ​​підвищений метаболічний попит

При ендокринних розладах, таких як гіпертиреоз, можуть діяти різні механізми. У цих пацієнтів спостерігається підвищений рівень метаболізму; порушення всмоктування жиру трапляється рідко. Нерідко пацієнти набирали вагу при гіпертиреозі; наприклад, щонайменше 15% підлітків набирають вагу при гіпертиреозі і лише 50% худнуть. У пацієнтів літнього віку типові симптоми та ознаки підвищеної активності щитовидної залози можуть бути притуплені або відсутні (апатичний гіпертиреоз). Їх переважними скаргами часто є втрата ваги та втома, що свідчить про злоякісність. У пацієнтів з феохромоцитомою може також спостерігатися втрата ваги, пов’язана зі збільшенням метаболічних потреб. Інші причини підвищеного метаболічного попиту, такі як хірургічне втручання, лихоманка або манія, зазвичай виявляються під час повного анамнезу та обстеження.

Втрата ваги: ​​збільшений вихід

Коли діарея виникає при гіпертиреозі, втрата ваги може посилюватися. У пацієнта з хірургічно скороченою тонкою кишкою розвиток або загострення діареї може погіршити тяжкість втрати поживних речовин; якщо альбумін знижується, може бути чиста втрата онкотичної сили та збільшення, а не втрата ваги. При таких захворюваннях, як цукровий діабет, втрати рідини та калорій відбуваються через осмотичний діуретичний ефект гіперглікемії та катаболічний ефект гіпоінсулінемії; може статися чистий приріст рідини та калорій, однак, якщо потрібно екзогенне введення інсуліну або якщо ниркова недостатність перевершує.

Збільшення ваги: ​​збільшення споживання

Збільшення ваги може бути спричинене збільшенням споживання або зменшенням виходу (тобто затримкою рідини). Підвищений прийом часто пов’язаний із посиленням апетиту. Однак розлади центральної нервової системи (ЦНС) рідко можуть спричинити значне збільшення ваги через вплив на системи гіпоталамуса та нейромедіаторів. За відсутності таких симптомів, як головний біль та порушення поля зору, детальна оцінка ЦНС щодо збільшення ваги не є виправданою. Пацієнти з ендокринними розладами, такими як гіпотиреоз та синдром Кушинга, як правило, демонструють інші клінічні особливості, крім збільшення ваги.

Збільшення ваги: ​​зменшення обсягу виробництва (затримка рідини)

Затримка рідини - часта причина збільшення ваги. Такі ліки, як нестероїдні запальні препарати, є часто упущеною причиною затримки рідини. Рідшою причиною є надлишок антидіуретичного гормону, який зазвичай не виявляється до виявлення гіпонатріємії. Застойна застійна серцева недостатність, цироз та мікседема, як правило, є клінічно очевидними причинами, але нефроз може бути клінічно прихованим до аналізу сечі. Рідкісні порушення накопичення поживних речовин (наприклад, ліподистрофії) можуть бути пов’язані з накопиченням жиру, яке може бути або не бути очевидним в анамнезі.

Незважаючи на те, що клінічні характеристики вищезазначених причин схуднення або набору ваги є протеїновими, а кількість потенційних лабораторних досліджень значна, повна історія, фізичне обстеження та направлена ​​лабораторна оцінка є найбільш ефективними та економічно ефективними. Скринінгова гемограма, аналіз сечі та хімічний профіль (електроліти, глюкоза, тести функції нирок та печінки та альбумін) є достатньою оцінкою етіології та ускладнень більшості пацієнтів із ізольованим збільшенням ваги. Пацієнтам із втратою ваги слід додати рентгенограму грудної клітки, якщо є респіраторні симптоми або підвищений ризик легеневої злоякісної пухлини. У пацієнтів літнього віку із втратою ваги слід виключити апатичний гіпертиреоз, потенційно коригувальну причину, шляхом отримання рівня вільного тироксину та загального трийодтироніну (Т3).