З часом людське молоко є стратегією годування для запобігання некротизуючому ентероколіту

b Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, New Hyde Park, New York, USA

Завдання досягти харчових цілей немовляти з надзвичайно низькою вагою при народженні, намагаючись уникнути серйозних ускладнень та несприятливих наслідків, таких як некротичний ентероколіт (НЕК), можна подолати грудним молоком. 1, 2 Така дієта відповідає харчовим потребам, а також забезпечує користь для здоров’я реципієнту.

Молоко матері

Було продемонстровано, що дієта, що складається з власного молока матері (МОМ), є корисною для немовлят, які страждають від ВЛВ, завдяки своїй ролі у захисті від інфекційних подій, таких як сепсис пізнього початку (LOS), НЕК та інфекція сечовивідних шляхів. 3 - 7 Встановлено, що немовля, що годується грудним молоком, що годується людським молоком, захищається навіть після перебування в NICU. Протягом майже 3 років у тих немовлят із ЗЗТ, які отримували переважно жіноче молоко під час перебування в NICU, стає менше госпіталізацій до лікарні через захворювання органів дихання. 8

Існує зниження на 50% швидкості NEC та/або LOS та скорочена тривалість перебування в лікарні серед немовлят, які отримують MOM із середньодобовою дозою більше 50 мл/кг, порівняно з формулою MOM + або лише сумішшю. 3 Це спостереження припустило, що доза МОМ (більше приблизно 50 мл/кг/добу) була важливою для виявлення сприятливого впливу на здоров’я у немовлят, які мали ЕЛВ. 3

Поняття "дозозалежного" захисного ефекту жіночого молока повідомлялося в інших місцях. Немовлята ELBW, які отримували більше 50% MOM у перші 14 днів після народження, мали подальший розвиток НЕК на 83% порівняно з тими, хто отримував дієту менше 50% MOM. 9 Щоденне споживання понад 50 мл/кг протягом 4 тижнів також пов'язане з меншим рівнем неонатального сепсису. 10 Дозозалежну користь не слід вважати максимальною при 50% споживанні. У великому ретроспективному аналізі 1272 немовлят вірогідність розвитку НЕК або смерті через 14 днів зменшилася в 0,83 рази за кожні 10% збільшення частки загального споживання в якості грудного молока, що свідчить про важливість дози та переважання дієта на людському молоці. 11 Навіть раніше розпочате МОМ,> 50% від загального споживання, пов'язане згодом із меншою частотою НЕК, сепсису та/або смерті протягом перших 60 днів після народження. 6 Ще сильніша модель прогнозування спостерігалась, якщо споживання МОМ становило більше 50% протягом 6-10 днів після народження. 6 Ці дослідження свідчать про те, що серед популяції ВІЛВ важливі ранні захисні ефекти дієти на грудному молоці є тривалими.

Існує вплив людського молока на шлунково-кишковий тракт немовлят, що несе грудне віко, що пояснює кращу прийнятість цього молока порівняно із сумішшю. Значно менше шлункових залишків і менше часу утримувались у немовлят, які отримували МОМ, порівняно з молочними сумішами. 3 Основні етапи, такі як досягнення повноцінного ентерального годування та тривалість перебування в лікарні, значно скорочуються разом із годуванням МОМ. Ці етапи досягаються майже вдвічі більше днів, коли відсоток споживання жіночого молока становив менше 20% порівняно з більш ніж 80%. 12

Також було показано, що годування грудним молоком у немовлят з ЕЛБ захищає від недоношеної ретинопатії та, найважчої форми, відшарування сітківки. 13, 14 Ці спостереження підтверджують роль людського молока як антиоксиданту, а також містять фактори, що впливають на ангіогенез.

Патогенез НЕК

Клінічні дослідження демонструють, що жіноче молоко захищає немовля від ЕЛВ від НЕК. Для розуміння цього взаємозв'язку важливо описати загальний огляд патогенезу НЕК. Етіологія NEC невідома, але вона, ймовірно, зумовлена багатьма факторами у, імовірно, генетично сприйнятливого господаря. До факторів, причетних до його патогенезу, належать недоношеність (незріла функція кишечника), годування молоком (субстратом), колонізація мікробів, порушення захисту слизової оболонки та певною мірою нестабільність кровообігу. Ці фактори діють разом, викликаючи пошкодження слизової оболонки, що, як видається, є початковою подією. 15, 16

Колонізація бактерій відіграє ключову роль у патогенезі НЕК. Колонізація нормального шлунково-кишкового тракту відбувається швидко після пологів. Нормальна колонізація змінюється навколишнім середовищем. Незріла перистальтика кишечника схильна до розростання бактерій, що не контролюється через співіснування незрілого захисту слизової оболонки хазяїна. Підвищена проникність шлунково-кишкового тракту посилює транслокацію бактерій. Кишкова сигналізація порушується. Таким чином, ці фактори підтримують та сприяють вторгненню патогенних організмів у кровообіг і створюють імунну активацію з інтенсивною запальною реакцією кишечника.

Сприяючи патогенезу НЕК, годування молоком служить субстратом для розмноження бактерій у кишечнику. Органічні кислоти, коротколанцюгові жирні кислоти, вуглекислий газ та газоподібний водень утворюються внаслідок бактеріального бродіння молочних компонентів. Ці продукти бродіння можуть бути токсичними для епітелію кишечника і збільшувати кишкове роздуття. У дослідженнях на тваринах з використанням моделі кишкової петлі додавання казеїну створює сприятливе середовище для інфільтрації клітинних елементів та вазоактивних сполук, що призводить до пошкодження слизової. 17

Людське молоко захисно

Недоношені немовлята сприйнятливі до розвитку НЕК, оскільки незрілі імунологічні та шлунково-кишкові системи призводять до зміни захисту оболонки. До факторів, що сприяють вродженій стійкості, належать рН просвіту, ферменти, муцини, епітеліальні бар'єри та рухливість кишечника, а також неспецифічні антимікробні фактори, такі як лактоферин та лізоцим. Фактори, присутні в жіночому молоці, відіграють захисну роль, зменшуючи запалення та подальшу інвазію патогенних видів бактерій у шлунково-кишковий тракт. До цих факторів відноситься ацетилгідролаза, що активує фактор тромбоцитів (PAF), що притупляє послідовність імунної активації, стимульовану PAF. Місцевий захист хазяїна посилюється додаванням секреторного IgA, лактоферину, лізоциму та цитокінів (IL-10) з людського молока. Такі компоненти в жіночому молоці, як епідермальний фактор росту, нуклеотиди та глутамін, також стимулюють зрілість кишечника. 18 Антиоксиданти людського молока, такі як вітамін Е, каротин та глутатіон, також зменшують окислювальний стрес.

Олігосахариди людського молока (ГМО) - це цукру з довгим ланцюгом, які становлять третій за поширеністю компонент у жіночому молоці. HMO - це пребіотичні агенти, які, імовірно, діють шляхом посилення проліферації корисних біфідобактеріальних видів та запобігання прилипання патогенних бактерій до епітелію кишечника. На моделях тварин, вивчених в умовах, що продукують НЕК, виявлено, що ГМО запобігають пошкодженню кишечника порівняно із синтетичними олігосахаридами. Дійсно, дієти на людському молоці та дієти на суміші, які були доповнені HMO, запобігають пошкодженню кишечника, тоді як дієти на сумішах із синтетичними олігосахаридами або без них не можуть запобігти пошкодженню кишечника в моделі. 19 Наука про HMO як просвічуючих захисних речовин інтригує.

Пробіотики зменшують NEC у новонароджених, оскільки вони покращують функцію кишкового бар’єру, модулюють імунну систему, пригнічують ріст або епітеліальне зв’язування та інвазію патогенних бактерій. Цілком ймовірно, що пробіотики забезпечують коменсальну бактеріальну колонізацію, подібну або домішку до тієї, яку сприяє людське молоко.

Ці дані підтверджують рекомендації Американської академії педіатрії, які заохочують використовувати МОМ для всіх немовлят з дуже низькою вагою. 2 Ця рекомендація зроблена, щоб виключити використання інтактної формули білків бичачого м’яса у популяції недоношених дітей. Враховуючи те, що тепер доступні нові фортефікатори для людського молока, які не містять інтактний бичачий білок, можна реалізувати можливість усунення НЕК дієтою виключно МОМ.

Ахрабі А.Ф., Шенлер Р.Дж. Людське молоко - це єдине молоко для прем’єр в NICU! Ранній Hum Hum 2013; 89: S51-3. [Посилання]

Ейдельман А.І., Шенлер Р.Дж. Секція з питань виконавчого комітету з грудного вигодовування. Грудне вигодовування та використання жіночого молока: заява про політику. Педіатрія. 2012; 129: e827-41. [Посилання]

Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Стратегії годування недоношених дітей: корисні результати годування зміцненим жіночим молоком проти недоношених сумішей. Педіатрія. 1999; 103: 1150-7. [Посилання]

Леві I, Comarsca J, Davidovits M, Klinger G, Sirota L, Linder N. Інфекція сечовивідних шляхів у недоношених дітей: захисна роль грудного вигодовування. Педіатр Нефрол. 2009; 24: 527-31. [Посилання]

Лукас А, Коул TJ. Грудне молоко та некротизуючий ентероколіт новонароджених. Ланцет. 1990; 336: 1519-23. [Посилання]

Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, Van Vliet I, Scheerder I, Muizer Y, et al. Прийом молока власної матері протягом перших днів життя пов'язаний зі зниженням захворюваності та смертності у немовлят з дуже низькою вагою при народженні протягом перших 60 днів життя. Неонатологія. 2012; 102: 276-81. [Посилання]

Шенлер Р. Дж., Лау С, Херст Н.М., Сміт О.О. Рандомізоване дослідження донорського жіночого молока проти передчасних сумішей як замінників власного молока матерів під час годування надзвичайно недоношених дітей. Педіатрія. 2005; 116: 400-6. [Посилання]

Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, et al. Стійкий сприятливий вплив грудного молока, яке потрапляє у відділення інтенсивної терапії новонароджених, на результати надзвичайно низької ваги новонароджених у віці 30 місяців. Педіатрія. 2007; 120: e953-9. [Посилання]

Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O'Shea TM. Раннє годування грудним молоком пов’язано з меншим ризиком розвитку некротичного ентероколіту у немовлят з дуже низькою вагою. J Перинатол. 2007; 27: 428-33. [Посилання]

Furman L, Taylor G, Minich N, Hack M. Вплив материнського молока на неонатальну захворюваність у немовлят із дуже низькою вагою. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 66-71. [Посилання]

Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Роль жіночого молока у немовлят з надзвичайно низькою вагою при ризику некротизуючого ентероколіту або смерті. J Перинатол. 2009; 29: 57-62. [Посилання]

Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage LA, Poole WK. Ріст у відділенні інтенсивної терапії новонароджених впливає на розвиток нервової системи та результати розвитку немовлят з надзвичайно низькою вагою. Педіатрія. 2006; 117: 1253-61. [Посилання]

Hylander MA, Strobino DM, Pezzullo JC, Dhanireddy R. Асоціація годування грудним молоком із зменшенням ретинопатії недоношених серед немовлят з дуже низькою вагою. J Перинатол. 2001; 21: 356-62. [Посилання]

Okamoto T, Shirai M, Kokubo M, Takahashi S, Kajino M, Takase M, et al. Людське молоко знижує ризик відшарування сітківки у немовлят з надзвичайно низькою вагою. Педіатр Int. 2007; 49: 894-7. [Посилання]

Kliegman RM, Walker WA, Yolken RH. Некротизуючий ентероколіт: порядок денний дослідження хвороби невідомої етіології та патогенезу. Педіатр Res. 1993; 34: 701-8. [Посилання]

Holman RC, Stoll BJ, Clarke MJ, Glass RI. Епідеміологія некротизуючого ентероколіту дитячої смертності в США. Am J Громадське здоров’я. 1997; 87: 2026-31. [Посилання]

Кларк Д.А., Міллер М.Дж. Внутрішньопросвітній патогенез некротизуючого ентероколіту. J Педіатр. 1990; 117: S64-7. [Посилання]

Дворжак Б, доктор медицини Гальперн, Холубек Н, Вільямс КС, Маквільям Д.Л., Домінгуес Дж., Та ін. Епідермальний фактор росту зменшує розвиток некротизуючого ентероколіту у моделі новонароджених щурів. Am J Physiol Gastrointest Печінка Physiol. 2001; 282: G156-64. [Посилання]

Jantscher-Krenn E, Zherebtsov M, Nissan C, Goth K, Guner YS, Naidu N, et al. Дизіалілакто-N-тетраоза олігосахариду людського молока запобігає некротизуючому ентероколіту у щурів новонароджених. Кишечник. 2012; 61: 1417-25. [Посилання]

Фінансування Це дослідження не отримало фінансування.