Вступ та методи лікування лімфедеми

Нормальна лімфатична система складається із сліпих судин, які збирають рідину, яка купається і живить тканини. У нормальній системі ця рідина, яка називається лімфою, походить з артеріальної сторони капілярів і повертається до кровообігу венами біля шиї. Майже 90% водного компонента в нашій крові постійно фільтрується через лімфатичну систему, тоді як решта 10% міститься в тканинах. Призначення лімфатичної системи - допомогти організму підтримувати баланс рідини, одночасно фільтруючи відходи. Білі кров'яні клітини та інші імунні клітини збираються в лімфатичних вузлах у різних частинах тіла (особливо в області пахв та паху). Вони допомагають знищити бактерії, ракові клітини або інші відходи, які потрапляють у цю лімфатичну рідину.

Лімфедема - це набряк у м’яких тканинах кінцівок, або рідше тулуба, викликаний скупченням лімфатичної рідини. Це може відбуватися двома способами:

первинна лімфедема, рідкісне генетичне захворювання, з яким можуть народитися діти, може виявитися в підлітковому віці (lymphedema praecox) або у зрілому віці (lymphedema tarda) або
вторинна лімфедема, яка зумовлена пошкодженням лімфатичної системи в результаті травми, паразитів (у країнах, що розвиваються) або променевої терапії. На відміну від набряків, станів, коли лімфатична система ціла, але перевантажена, лімфедема виникає внаслідок механічної недостатності, в якій накопичуються як вода, так і білки. Тому лімфатична система не може вивести навіть нормальну кількість лімфи з тканин. (1) Коли лімфатична система пошкоджена без ремонту, стійка лімфедема стає хронічним захворюванням.

Тяжкість лімфедеми може бути легкою, середньою або важкою.

Етап	Розмір руки (понад норму)	Фізичні характеристики	Фізичні проблеми
Латентність	Жоден	-Набряків немає -Кінцівка має нормальну консистенцію, хоча транспортна здатність лімфи зменшена	Жоден
Помірний (оборотний)	Менше 0,5 дюйма (Це може бути в межах нормальних змін)	-М'який набряк з ямами тимчасово зменшується підняттям -набряк в 1 частині або цілій кінцівці - біль, важкість/повнота або хворобливість кінцівки	Дискомфорт може вплинути на якість життя (вправи, подорожі, зовнішній вигляд)
Помірний: протягом місяців або років (спонтанно незворотний)	Збільшення кінцівки від 0,5 до 2 дюймів	-Набряки стають фіброзними, менш виразними і більш твердими -Підвищення не допомагає зменшити набряк	Застій тканин через відкладення жиру та колагену, що додатково компрометує розширені, некомпетентні лімфатичні судини
Сильний: без лікування (лімфостатичний елефантит	Збільшення кінцівки більше 2 дюймів	Сильне посилення набряку	Западини шкірних складок можуть призвести до виразок, бактеріальних та/або грибкових інфекцій

Понад 2 мільйони жінок у Сполучених Штатах пережили рак молочної залози. За оцінками Американського онкологічного товариства, 10-15% цих жінок (200 000-400 000) (2), хоча інші пропонують ще вищу оцінку, що у 30-40% (600 000 до 800 000) жінок розвинеться лімфедема протягом усього життя. (3) Оглядова стаття 1998 року з 7 великих звітів, опублікованих з 1990 р., Повідомляє про випадки лімфедеми у 6-30% тих, хто пережив рак молочної залози, які отримували лікування в 5 західних країнах (3). Приблизно 5% людей, які перенесли рак молочної залози, відзначили лімфедему після першого року лікування. (3) Дослідження, в якому опитували 263 жінки через 20 років після лікування, показало, що 49% перенесли принаймні легку лімфедему, а 11% - важкі випадки. Сімдесят сім відсотків жінок, які страждали на лімфедему, повідомили про набряки на початку захворювання (протягом 3 років після встановлення діагнозу), а у інших - пізній початок симптомів із частотою 1% на рік. Ця пізньо почалася лімфедема корелювала з двома епідеміологічними факторами: в анамнезі інфекція чи травма та збільшення ваги після лікування. (4) (Це буде обговорено далі)

Почасти тому, що лімфедема може розвинутися через тижні, місяці або роки після лікування раку молочної залози, важко точно визначити точні причини лімфедеми. Довгострокові дослідження жінок з різними способами життя, методами лікування та походженням не показали залежності між віком, обструктивним дренажем, кількістю лімфатичних вузлів, на які поширився рак, або вагою на момент постановки діагнозу (4). Однак вони виявили взаємозв'язок між наступними явищами та початком лімфедеми:

Хірургія: Підпахвова дисекція (хірургічне видалення лімфатичних вузлів під пахвою) або руйнування лімфатичних вузлів. Велике (1278 пацієнтів) дослідження показало, що у 15,9% жінок, які пройшли дисекцію пахвової западини та променеву терапію, розвинулася лімфедема і що ризик корелював із кількістю видалених лімфатичних вузлів. (5) Інші дослідження відзначали, що не було різниці в швидкості лімфедеми у жінок, які перенесли модифіковану радикальну проти радикальної мастектомії, та операцій із збереження грудей, таких як люмпектомія, дисекція пахв та променева терапія. (4)
Радіотерапія: Це може спричинити пошкодження або утворення рубців на лімфатичних вузлах або лімфатичних судинах, що призведе до лімфедеми приблизно у 30% жінок, які перенесли променеву терапію. У кількох дослідженнях (4,6) також відзначено значне збільшення лімфедеми у жінок, які пройшли променеву терапію або до пахвової западини, або від розсіяного випромінювання до грудей або грудної стінки.
Зростання пухлини: Пухлина може оточувати лімфатичну судину і тим самим перешкоджати лімфотоку.

Найголовнішими причинами, чому у жінок розвинулася лімфедма пізніше (3 або більше років після терапії), є збільшення ваги після лікування раку, інфекції та травми. Тому жінкам, які проходили лікування раку молочної залози, бажано знати таке:

Не тільки рани можуть сприяти лімфедемі, але неконтрольована лімфедема може перешкоджати загоєнню та сприяти зараженню. Причини збільшення рівня зараження тричі:

Лімфатична система (яка, як правило, допомагає віднести бактерії від тканини і знищити їх) порушена, що призводить до накопичення бактерій
.Багата киснем і білками лімфатична рідина є середовищем для розмноження бактерій. (6)
Макрофаги, велика імунна клітина, яка поглинає бактерії та інші чужорідні речовини, не настільки ефективні в лімфатичній рідині, як у рідинних тканинах для купання

Стан, який називається дерматолімфангіоаденит (DLA), включає всі типи запальних змін шкіри, включаючи бешиху (стрептококова інфекція шкіри), целюліт (бактеріальна інфекція м’яких тканин) та лімфангіт (інфекція лімфатичної системи), що свідчить про збільшення частоти зараження . Вони є найпоширенішим ускладненням лімфедеми, що вражає понад 50% (і значно більше в тропічних регіонах) людей з лімфедемою. Симптоми зараження можуть включати: (7)

- Червоні плями/висип
- Теплота
- Запалення
- Лихоманка/озноб
- Біль у пахвовій западині (пахва)
- Сверблячий.

При появі цих симптомів найкраще звернутися до лікаря, який може призначити пероральні або внутрішньовенні антибіотики залежно від ступеня тяжкості. Також рекомендується відпочинок, підняття ураженої кінцівки, збільшення споживання рідини та уникання прямих сонячних променів. (8)

На ранній стадії лімфедеми
Рани від повсякденних справ, таких як садівництво, порізи кухні та подряпини домашніх тварин, є винуватцем зараження. Важливо носити рукавички під час домашньої роботи, уникати різання кутикули, часто митися м’яким антибіотиковим милом, обережно, але ретельно висушувати шкіру після купання та підтримувати вологу зону лосьйоном. Будь-які незначні рани можна очистити або розведеною перекисом водню (50% води, 50% перекисом водню), або антибіотичним милом. Потім слід нанести антибіотичний крем, такий як Неоспорин або Сільваден, а рану захистити марлею. Будь-яка інфекція, яка трапляється, повинна бути доведена до відома лікаря та пролікована системними антибіотиками (рецепт).

У більш важких випадках лімфедеми
Шкіра стає фіброзною і утворюються тріщини. Це портали для бактерій, які можуть спричинити целюліт. Крім того, шкірні складки можуть містити грибкові інфекції або розпад шкіри. Знову ж таки, дуже важливо бути обережним щодо травмування шкіри. Місця між пальцями або під шкірними складками слід утримувати сухими, щоб уникнути розвитку грибків, а кінцівку слід часто перевіряти на будь-які зміни кольору або температури.

Дуже запущена лімфедема
Як правило, це пов’язано з витоком лімфи зі шкіри. Це може бути пов’язано з мацерацією (руйнуванням) шкіри або папіломою (бульбашкоподібні бульбашки), які відкриваються і призводять до хронічного соку та підвищеного ризику зараження.

Для адекватного контролю інфекції життєво важливо очистити та обробити територію. Це включає:

Видалення некротичної тканини за допомогою скрабу, зрошення, ферментативних розріджувачів або гідромасажу (на воді менше 97 градусів)
Лікування інфекції пероральними або внутрішньовенними антибіотиками
Оправити рану. Це забезпечить вологе середовище без мацерації та прискорить загоєння. Важливо підібрати пов’язку, яка заповнює порожнистий простір рани і вбирає ексудати. Сюди входять прозорі плівки, пінопластовий альгінат (поглинаюча пов’язка з морських водоростей), гідроколоїд, гідрогель (синтетичний колоїд, здатний поглинати воду) для мінімального та помірного поглинання. Максимальне всмоктування найкраще здійснювати за допомогою сухої марлі та пелюшок для немовлят, що обгортають рану.
Компресове обгортання навколо ураженої кінцівки забезпечує теплоізоляцію, захист від травм та збільшує напругу кисню в тканинах, роблячи тим самим важливу частину загоєння рани у пацієнтів з лімфедемою. Слід зазначити, що це слід припинити, якщо розвивається целюліт.

Інші фактори, які можуть зменшити швидкість загоєння ран, включають харчування, ліки (хіміотерапія, стероїди та аспірин), куріння, діабет та атеросклероз. Медичний працівник може допомогти утримати цукровий діабет, одночасно покращуючи дієтологічний модуль харчування, знаходячи альтернативи певним препаратам та заохочуючи відмову від куріння.

На жаль, єдиної думки щодо стандартних методів лікування лімфедеми немає. Контрольованих досліджень щодо ефективності окремих методів лікування, не кажучи вже про їх поєднання, було обмежено. Часто варіанти лікування підбираються індивідуально залежно від минулого анамнезу, кількості набряків, способу життя та страхового/фінансового стану. Найчастіше пропоновані методи лікування включають протизастійну фізіотерапію, яка включає використання компресійних пристроїв (компресійні пов’язки/послідовні лімфатичні насоси) та лімфодренаж Мануеля (м’який масаж). Також описана медикаментозна терапія, хоча дещо суперечлива за ефективністю.

Щоб визначити, чи підходить вам лікування, відміряйте руку до і після початку. Це можна зробити на 5 дюймів вище та нижче ліктя, на зап’ясті та поперек суглобів. Зробіть такі ж виміри іншої руки і скористайтеся ними як порівняння. Ведіть таблицю з датами, застосовуваним лікуванням та вимірами. Якщо вимірювання знижуються або, принаймні, залишаються незмінними, програма ефективна.

Компресійні пристрої: Оскільки еластичні волокна шкіри можуть бути пошкоджені лімфедемою, (9) компресійні пристрої можуть допомогти запобігти розтягуванню шкіри, захистити кінцівку від травм та зменшити набряк. Коли м’язи стискаються проти нееластичного бар’єру, ефективність роботи м’язового насоса сприяє реабсорбції на венозному кінці капілярів, зменшуючи при цьому кількість рідини, що фільтрується на артеріальному кінці в лімфатичну систему. Тиск одягу повинен бути настільки високим, наскільки пацієнт може терпіти, щоб забезпечити максимальну користь. (9)

Правильне встановлення компресійного пристрою має важливе значення. Медсестра або інший медичний працівник може допомогти знайти найкращий розмір та матеріал для вас та навчить правильно обмотувати руку. Доступно кілька пристроїв:

Терапевтичний масаж або ручний дренаж лімфи:
Термін масаж є неправильним терміном для цієї дуже щадної стимуляції лімфотоку. На відміну від традиційного масажу, який впливає на глибокі м’язи та тканини і може насправді спричинити збільшення лімфедеми, ця форма впливає на лімфатичні судини безпосередньо під шкірою. Він також називається ручним лімфодренажем (MLD), він складається з невеликого ритмічного тиску, який покращує діяльність інтактних лімфатичних судин шляхом механічного розтягування на стінках лімфозбірників і, отже, кращого наповнення лімфатичних судин. Професіонал MLD або медсестра можуть бути корисними у навчанні правильної самотехніки, щоб дренаж можна було робити в комфорті будинку.

За наявності сильних набряків ви можете спробувати перемістити рідину до незміненої ями руки (пахвова западина). За допомогою нерухомих кіл переміщайте рідину через грудну кістку в сторону, що не зазнала впливу. Ви також можете переміщати рідину через спину до незміненої ями руки. Крім того, ви можете спробувати перемістити рідину через живіт до нижчих лімфодренажних ділянок. Дренування черевної порожнини проводиться за чотирма квадрантами: нижній лівий квадрант, нижній правий квадрант, верхній правий квадрант і верхній лівий квадрант. Тиск здійснюється у напрямку до хребта у напрямку до пупка. Глибоке дренування живота робиться в поєднанні з диханням. Тиск здійснюється прямо вниз із видихом. Застосуйте опір вдиху, відпустіть у верхній частині дихання та перейдіть до наступного положення: a. в центрі над пупком
b. під ребрами - лівий бік
c. над тазостегновою кісткою зліва
d. під ребрами - лівий бік
e. в центрі над пупком
f. під ребрами - правий бік
g. над тазостегновою кісткою з правого боку
h. під ребрами - правий бік
i. у центрі над пупком Є багато інших маневрів, яким може навчити кваліфікований персонал MLD.

Запропоноване інтенсивне лікування поверхневої лімфедеми включає чотири частини, хоча найкраще проконсультуватися з лікарем щодо особистого режиму. Зазвичай їх рекомендується робити перед сном і включають:

Ручний лімфодренаж, щоб видалити якомога більше застояної рідини в руці та стимулювати приплив лімфи назад у венозну систему
Догляд за шкірою, включаючи використання олії або крему після MLD, щоб зберегти шкіру вологою та запобігти тріщинам
Компресійна пов’язка ураженої кінцівки. Це запобіжить надходженню лімфатичної рідини назад у руку під час сну і найкраще зберігати протягом 24 годин після MLD.
Легкі вправи для сприяння дії м’язових насосів, які можуть стимулювати рух лімфатичної рідини. Модуль вправ

Бензопірони Було показано, що вони стимулюють активність макрофагів (імунних клітин) і сприяють розщепленню білків у лімфатичній рідині. Зі зменшенням білка в лімфі відбувається зменшення накопичується води/рідини і, отже, зменшення лімфедеми. Ефективність бензопіронів все ще оцінюється

Діуретики Вони сприяють виведенню зайвої рідини з організму. Хоча вони можуть допомогти зменшити лімфедему в короткостроковій перспективі, діуретики не рекомендуються протягом тривалого часу.