Вплив втрати ваги на пацієнтів з раком голови та шиї, які перебувають на променевій терапії: чи це недооцінене явище? Перспектива радіаційного онколога

Предмети

Харчування є важливою темою в онкології, погіршення стану харчування може впливати як на перебіг захворювання, так і на його результат. Гіпотрофія - це патологічний стан, що характеризується недостатнім споживанням енергії та/або поживних речовин для задоволення біологічних потреб організму, що призводить до системного катаболічного стану з потенційно оборотними змінами у складі та функції тіла. 1 Втрата ваги, одна з найхарактерніших ознак недоїдання, є поширеною знахідкою для пацієнтів з раком голови та шиї (ГН) та пов’язана з поганим прогнозом. 2, 3 Під час променевої терапії (РТ) та хіміотерапії відсоток недоїдаючих пацієнтів зростає до 44–88%. Більш того, критична втрата ваги (> 5% від початку РТ до 8-го тижня або> 7,5% до 12-го тижня) 4 у хворих на ГН може спостерігатися у 57% пацієнтів. 1 Тому існує необхідність оцінити роль харчової підтримки у всебічному лікуванні цих пацієнтів. Тут ми коротко викладемо поточну відсутність консенсусу з цього питання та те, чому потрібні додаткові якісні дослідження.

Якість життя

По-перше, ми хотіли б підкреслити вплив втрати ваги на якість життя пацієнтів. Загалом, якість життя в цілому залежить як від фізичного, так і від психологічного самопочуття, а у пацієнтів, які втрачають надмірну вагу, з’являються функціональні обмеження, когнітивні зміни та емоційний стрес. В даний час є дані, що дієтична підтримка у формі дієтичних рекомендацій та додаткового перорального харчування може покращити якість життя пацієнтів та покращити відновлення від несприятливих наслідків РТ. 2, 5 Справді, нормою повинно бути, щоб рандомізовані контрольовані дослідження включали показники якості життя, бажано шляхом оцінки результатів, повідомлених пацієнтом. 6 Це повинно охоплювати всебічну оцінку сприйняття пацієнтами симптомів, функціонування та загального самопочуття, незалежно від інших грубих онкологічних кінцевих точок. Слід підкреслити, що мінімізація втрати ваги пацієнта є ключовим питанням. Його актуальність виходить за межі поліпшення якості життя пацієнтів та запобігання проблемам, пов’язаним із недоїданням, зміною складу та функцій тіла.

Результати лікування

Нещодавно Лангій та ін. 1 виявили в когорті з 1340 пацієнтів, що втрата ваги може мати значний вплив на виживання пацієнтів. Вони показали, що критична втрата ваги 4 незалежно пов'язана з 1,7-кратним вищим ризиком смерті від раку НН (5-річне виживання при захворюванні 82 проти 89%; коефіцієнт ризику 1,7; 95% довірчий інтервал 1,2–2,4; P= 0,004). 1 Ця різниця вражає, оскільки вона порівнянна або навіть більша, ніж приріст виживання, досягнутий за допомогою гіперфракціонованої РТ або супутньої хіміотерапії (QT). 7, 8 Однак невідомо, чи може втручання з їжею зменшити втрату ваги і, в свою чергу, поліпшити виживання пацієнтів. Насправді, крім недоїдання, втрата ваги може відображати біологічну агресивність самої пухлини. Таким чином, для належної оцінки впливу харчової підтримки на виживання хворих на рак НН необхідні більш рандомізовані 2 дослідження (можливо, з додатковим харчуванням та без нього). Однак такі дослідження було б важко провести на практиці, оскільки було б етично сумнівним не надавати дієтичну підтримку недоїдаючим пацієнтам або пацієнтам з високим ризиком недоїдання через токсичність РТ.

Фактори ризику та втрата ваги

Суперечки

Крім того, Джек та ін. 18 розглянуто питання доцільності профілактичного введення ПЕГ у пацієнтів, які перебувають на хірургічній резекції внутрішньоротової/ротоглоткової пухлини. Вони повідомили, що чим більш розвинена пухлина (стадії III та IV у порівнянні зі стадією I – II) і чим гірший показник узгодженості дієти, тим більша ймовірність того, що введення ПЕГ буде корисним для пацієнта. Більше того, вони виявили, що пацієнти, які отримували ад'ювант РТ, мали підвищений ризик необхідності ПЕГ (проти НГТ) на 37%. 18

Читаючи рекомендації щодо харчування для хворих на рак НН у сучасних рекомендаціях з клінічної практики, напрошуються різні запитання: чи повинна стратегія бути однаковою для пацієнтів II та IVa – b стадій? Чи має значення, розташована первинна пухлина в носоглотці або гортані? Або пацієнти отримують цервікальний, односторонній або двосторонній RT 19 із супутнім QT або без нього? Або ротова порожнина, слинні залози, звужувачі глотки або основа язика отримують середню дозу 30 або 55 Гр? Можливо, ні, але насправді ми не знаємо впливу цих факторів на втрату ваги і, що ще важливіше, жодні рекомендації щодо харчування 12, 13, 20 навіть не розглядають ці питання. 11, 21 Було б бажано мати прогностичну номограму для схуднення, що включає клінічні та дозиметричні параметри, і залежно від результатів можна оцінити оцінений ризик для окремого пацієнта. Нарешті, кілька авторів 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 оцінили дисфункцію ковтання після РТ і спробували визначити дозиметричні (доза-об’єм опромінення) фактори, що корелюють із токсичністю ковтання. Ці результати зведені в таблицю 1.

Втрата ваги та планування RT

На закінчення, є достатньо доказів того, що втрата ваги є критичним фактором всебічного лікування пацієнтів із карциномою HN, які перенесли РТ, оскільки вона впливає на якість життя, відновлення від побічних ефектів, пов’язаних з РТ, необхідність перепланування РТ як а також виживання, характерне для захворювання. 1, 3, 32, 33, 34, 37

Тим не менше, втрата ваги не була належним чином врахована під час планів лікування ГН. Важливо, щоб клініцисти мали змогу розпізнавати пацієнтів із ризиком критичної втрати ваги з метою забезпечення належного допоміжного лікування. Точний прогноз втрати ваги необхідний також, можливо, за допомогою кращих біомаркерів крові. 38 Справді, молекулярні біомаркери запалення та метаболізму можуть забезпечити раннє виявлення неминучої втрати ваги у пацієнтів, які перенесли РТ. Тим не менше, докази все ще є низькими щодо прогностичних біомаркерів втрати ваги у хворих на ХН. Зв'язок між метаболічними маркерами, мукозитом та такими симптомами, як анорексія та дисфагія, є цікавим напрямком для подальших досліджень.

У сукупності необхідні більш чітко розроблені перспективні багатоцентрові дослідження (на відміну від невеликих ретроспективних даних), щоб направити більше обгрунтованих доказів харчових втручань.

Список літератури

Langius JA, Bakker S, Rietveld DH, Kruizenga HM, Langendijk JA, Weijs PJ та ін. Критична втрата ваги є основним прогностичним показником виживання захворювання у пацієнтів з раком голови та шиї, які отримують променеву терапію. Br J Рак 2013; 109: 1093–1099.

Раваско П, Монтейро-Грілло I, Маркєс В.П., Каміло М.Є. Вплив харчування на результат: проспективне рандомізоване контрольоване дослідження у пацієнтів з раком голови та шиї, які проходять променеву терапію. Шия голови 2005 рік; 27: 659–668.

Langius JA, Zandbergen MC, Eerenstein SE, van Tulder MW, Leemans CR, Kramer MH та ін. Вплив дієтичних втручань на стан харчування, якість життя та смертність у пацієнтів з раком голови та шиї, які отримують (хіміо) променеву терапію: систематичний огляд. Клін Нутр 2013; 32: 671–678.

White White, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Заява про консенсус: Академія харчування та дієтології та Американське товариство парентерального та ентерального харчування: характеристики, рекомендовані для ідентифікації та документування недоїдання дорослих (недоїдання). JPEN J Парентера Ентеральна нутр 2012 р .; 36: 275–283.

Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Харчове втручання корисно для онкологічних амбулаторій, які отримують променеву терапію шлунково-кишкового тракту або області голови та шиї. Br J Рак 2004; 91: 447–452.

Basch E, Abernethy AP, CD Mullins, Reeve BB, Smith ML, Coons SJ та ін. Рекомендації щодо включення результатів, повідомлених пацієнтом, у клінічне порівняльне дослідження ефективності в онкології дорослих. J Clin Oncol 2012 р .; 30: 4249–4255.

Bourhis J, Overgaard J, Audry H, Ang KK, Saunders M, Bernier J та ін. Гіперфракційована або прискорена променева терапія при раку голови та шиї: мета-аналіз. Ланцет 2006; 368: 843–854.

Pignon JP, Le Maître A, Maillard E, Bourhis J. Мета-аналіз хіміотерапії при раку голови та шиї (MACH-NC): оновлення щодо 93 рандомізованих досліджень та 17 346 пацієнтів. Радіотер Oncol 2009; 92: 4–14.

Нурісат А, Байраті І, Самсон Е, Фортін А, Гелінас М, Набід А та ін. Провісники втрати ваги під час променевої терапії у пацієнтів з І або ІІ стадією раку голови та шиї. Рак 2010 р .; 116: 2275–2283.

Касіседо Ж, Каскеро Ж, Мартінес-Індарт Л, дель Хойо О, Гомес де Ітурріага А, Наварро А та ін. Проспективний аналіз факторів, що впливають на втрату ваги у пацієнтів, які проходять рентгенотерапію. Підборіддя J Рак 2014; 33: 204–210.

Russi EG, Corvò R, Merlotti A, Alterio D, Franco P, Pergolizzi S та ін. Дисфункція ковтання у хворих на рак голови та шиї, які отримують променеву терапію: огляд та рекомендації допоміжної робочої групи Італійської асоціації радіаційної онкології. Лікування раку вип 2012 р .; 38: 1033–1049.

Серпень Д.А., Гуманн М.Б. A.S.P.E.N. клінічні вказівки: допоміжна терапія під час протипухлинного лікування дорослих та при трансплантації гемопоетичних клітин. JPEN J Парентера Ентеральна нутр 2009; 33: 472–500.

Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G та ін. Настанови ESPEN щодо ентерального харчування: нехірургічна онкологія. Клін Нутр 2006; 25: 245–259.

Піке М.А., Озахін М, Ларпін І, Зухейр А, Коті П, Монні М та ін. Раннє вживання їжі у хворих на рак ротоглотки, які проходять променеву терапію. Підтримка догляду за раком 2002; 10: 502e4.

Руттер CE, Йовіно S, Тейлор R, Wolf J, Cullen KJ, Ord R та ін. Вплив раннього черезшкірного введення ендоскопічної гастростомічної трубки на стан харчування та госпіталізацію у пацієнтів з раком голови та шиї, які отримують остаточну хіміопроменеву терапію. Шия голови 2011 р .; 33: 1441e7.

Nugent B, Lewis S, O’Sullivan JM. Методи ентерального годування для управління харчуванням у пацієнтів з раком голови та шиї, які лікуються променевою та/або хіміотерапією. Кокранівська база даних Syst Rev 2013; 1: CD007904.

Браун TE, Spurgin AL, Ross L, Tripcony L, Keller J, Hughes BG та ін. Затверджені рекомендації щодо ковтання та харчування для пацієнтів з раком голови та шиї: виявлення пацієнтів з високим ризиком щодо проактивної гастростомії. Шия голови 2013; 35: 1385–1391.

Джек ДР, Доусон Ф.Р., Рейлі ДЖ., Шоай Т. Вказівки щодо профілактичного введення зонду для годування у пацієнтів, які перенесли резекцію раку голови та шиї. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012 р .; 65: 610–615.

Langius JAE, Doornaert P, Spreeuwenberg MD, Langendijk JA, Leemans CR, Schueren MA. Променева терапія на шийних вузлах передбачає сильну втрату ваги у пацієнтів з раком гортані на ранніх стадіях. Радіотер Oncol 2010 р .; 97: 80–85.

Pfister DG, Ang KK, Brizel DM, Burtness BA, Busse PM, Caudell JJ та ін. Рак голови та шиї, версія 2.2013. Рекомендовані оновлення керівних принципів NCCN. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11: 917–923.

Li B, Li D, Lau DH, Farwell DG, Luu Q, Rocke DM та ін. Клініко-дозиметричний аналіз показників дисфагії, включаючи залежність шлунково-зондової трубки серед пацієнтів з раком голови та шиї, які остаточно лікувались за допомогою інтенсивності модульованої радіотерапії з одночасною хіміотерапією. Радіат Онкол 2009; 4: 52.

Каглар НВ, Тишлер Р.Б., Отус М, Берк Е, Лі Й, Гогуен Л та ін. Доза для гортані передбачає ускладнення ковтання після променевої терапії, що регулюється інтенсивністю. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 1110–1118.

Mazzola R, Ricchetti F, Fiorentino A, Fersino S, Giaj Levra N, Naccarato S та ін. Дисфагія, пов’язана з об’ємом дози, після визначення звужувальних м’язів при променевому лікуванні раку голови та шиї. Br J Радіол 2014; 87: 20140543.

Mortensen HR, Jensen K, Aksglæde K, Behrens M, Grau C. Пізня дисфагія після IMRT при раку голови та шиї та кореляція з параметрами дози та обсягу. Радіотер Oncol 2013; 107: 288–294.

Levendag PC, Teguha DN, Voet P, van der Esta H, Noever I, de Kruijfa WJ та ін. На розлади дисфагії у пацієнтів з раком ротоглотки суттєво впливає доза променевої терапії для верхнього та середнього звужуючого м’яза: залежність доза-ефект. Радіотер Oncol 2007; 85: 64–73.

Дірікс Р, Аббіл С, Ванстрелен Б, Германс Р, Нуйтс С. Дисфагія після хіміопроменевої терапії плоскоклітинного раку голови та шиї: співвідношення доза-ефект для ковтальних структур. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 385–392.

Schwartz DL, Hutcheson K, Barringer D, Tucker SL, Kies M, Holsinger FC та ін. Кандидатські дозиметричні предиктори довгострокової дисфункції ковтання після орофарингеальної модульованої інтенсивності променевої терапії. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 р .; 78: 1356–1365.

Wopken K, Bijl HP, van der Schaaf A, van der Laan HP, Chouvalova O, Steenbakkers RJ та ін. Розробка моделі багатоваріантної імовірності ускладнень нормальної тканини (NTCP) для залежності від годування через зонд після лікувальної променевої терапії/хіміопроменевої терапії при раку голови та шиї. Радіотер Oncol 2014; 113: 95–101.

Vlacich G, Spratt DE, Diaz R, Phillips JG, Crass J, Li CI та ін. Доза для нижнього фарингеального звужувача передбачає тривалу залежність гастростомічної трубки із одночасною модульованою інтенсивністю променевою терапією та хіміотерапією для місцево-поширеного раку голови та шиї. Радіотер Oncol 2014; 110: 435–440.

Грант Д.Г., Бредлі П.Т., Потьє Д.Д., Бейлі Д, Кальдера С, Болдуін Д.Л. та ін. Ускладнення після введення гастростомічної трубки у пацієнтів з раком голови та шиї: перспективне багатопрофільне дослідження, систематичний огляд та мета-аналіз. Клін Отоларингол 2009; 34: 103–112.

Хо КФ, Марчант Т, Мур С, Вебстер Г, Роуботт С, Пенінгтон Н та ін. Моніторинг дозиметричного впливу втрати ваги за допомогою кіловольтної (кВ) конусної КТ (CBCT) під час паротиднозберігаючого IMRT та одночасної хіміотерапії. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 р .; 82: e375 – e382.

Jensen AD, Nill S, Huber PE, Bendl R, Debus J, Münter MW. Клінічна концепція міжфракційної адаптивної променевої терапії при лікуванні раку голови та шиї. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 р .; 82: 590–5966.

Грегуар V, Джерадж R, Lee JA, О'Салліван B. Рентгенотерапія пухлин голови та шиї у 2012 році та пізніше: конформальна, спеціальна та адаптивна? Ланцет Онкол 2012 р .; 13: e292 – e300.

Доусон Л.А., Шарп М.Б. Образована променева терапія: обґрунтування, переваги та обмеження. Ланцет Онкол 2006; 7: 848–858.

Alongi F, Di Muzio N. Образована променева терапія: нова ера для променевого онколога? Int J Clin Oncol 2009; 14: 568–569.

Lee C, Langen KM, Lu W, Haimerl J, Schnarr E, Ruchala KJ та ін. Оцінка зміни дози привушної залози під час променевої терапії раку голови та шиї за допомогою щоденної мегавольтажної комп’ютерної томографії та реєстрації деформованого зображення. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1563–1571.

Denaro N, Merlano MC, Russi EG. Дисфагія у хворих на рак голови та шиї: оцінка перед лікуванням, прогнозні фактори та оцінка під час радіохіміотерапії, рекомендації. Clin Exp Оториноларингол 2013; 6: 117–126.

Ehrsson YT, Hellström PM, Brismar K, Sharp L, Langius-Eklöf A, Laurell G. Дослідницьке дослідження прогностичного значення систематичних запальних та метаболічних маркерів щодо втрати ваги у хворих на рак голови та шиї, які проходять рентгенотерапію. Підтримка догляду за раком 2010 р .; 18: 1385–1391.