Туберкульоз грудної клітки: рентгенологічний огляд та рекомендації щодо візуалізації

Ашу Сейт Бхалла

Департамент радіодіагностики, Індійський інститут медичних наук, Нью-Делі, Індія

Анкур Гоял

Департамент радіодіагностики, Індійський інститут медичних наук, Нью-Делі, Індія

Randeep Guleria

1 кафедра легеневої медицини, Всеіндійський інститут медичних наук, Нью-Делі, Індія

Арун Кумар Гупта

Департамент радіодіагностики, Індійський інститут медичних наук, Нью-Делі, Індія

Анотація

Туберкульоз грудної клітки (КТБ) є широко розповсюдженою проблемою, особливо в нашій країні, де він є однією з основних причин смертності. У статті розглядаються результати візуалізації в CTB за різними методами. Ми також намагаємося класифікувати висновки за тими, які є остаточними для активного туберкульозу, невизначеними щодо активності захворювання та тими, що вказують на загоєний туберкульоз. Хоча для оцінки таких пацієнтів широко використовуються різні рентгенологічні методи, не існує вказівок щодо використання цих методів у діагностиці та спостереженні. Отже, візуалізація не використовується оптимально, і пацієнти часто без необхідності повторно обстежуються на КТ, що небажано. Спираючись на наявну літературу та наш досвід, ми пропонуємо певні рекомендації, що визначають роль візуалізації у діагностиці та спостереженні за такими пацієнтами. Автори визнають, що це сфера, що розвивається, і в майбутньому можуть бути переглянуті залежно від появи нових доказів.

Передумови

Поточні рекомендації з діагностики туберкульозу грудної клітини дорослих (ТБ) базуються, головним чином, на демонстрації кислотостійких паличок (АФБ) при мікроскопії мокротиння. Рентгенограма грудної клітини (РХР) знаходить своє місце у хворих з негативною мокротою, які не реагують на курс антибіотиків. Хоча комп'ютерна томографія (КТ) часто використовується для діагностики та спостереження за ТБ, вона не знаходить місця в національних та міжнародних рекомендаціях. Літератури бракує, і немає єдиної думки щодо використання ультразвуку (УЗД), КТ та магнітно-резонансної томографії (МРТ) у таких пацієнтів. Оскільки в Індії великий тягар туберкульозу, важливо встановити критерії та рекомендації щодо візуалізації.

Результати мазка мокротиння займають кілька днів, тоді як результати дослідження культури потребують декількох тижнів. [1] Це обмежує ефективність діагностики цих традиційних підходів і часто спричиняє затримки у ізоляції інфекційних хворих. [2] Ці тести також страждають від низької чутливості. Через ці обмеження візуалізація відіграє важливу роль в оцінці хворих на туберкульоз грудної клітки (КТ), і КТ у цьому відношенні є більш чутливою, ніж CXR. [3,4] Для оптимального управління часто від рентгенологів очікується надання важливої інформації, тоді як обмеження радіаційного опромінення та витрат для пацієнтів.

Епідеміологія: глобальний сценарій та індійська перспектива

Туберкульоз є глобальною проблемою охорони здоров'я та другою провідною причиною смерті після вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Відповідно до звітів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 2012 році національними програмами протитуберкульозного захворювання було повідомлено про 6,1 мільйона випадків туберкульозу, з них 5,4 мільйона нових випадків. [5] З них 2,5 мільйона мали позитивний мазок мокроти на туберкульоз легенів (ПТБ), 1,9 мільйона - негативний ПТБ на мазок мокротиння, а 0,8 мільйона - позалегеневий ТБ (ЕПТБ); у інших випадках тип справи був невідомим. [5] У 2012 р. На Індію припадало 26% від загальної кількості захворювань на туберкульоз у світі [5]. Туберкульоз є однією з основних причин смертності в Індії, коли кожні 3 хвилини гинуть дві людини, майже 1000 щодня. [6] Кількість смертей від туберкульозу невтішно велика, враховуючи, що більшість із них можна запобігти і що лікувальні схеми існують вже давно.

Туберкульоз грудної клітки

ТБ може вражати будь-яку систему органів, хоча прояви найчастіше пов’язані з грудною кліткою. Легкі є найбільш поширеним і часто початковим місцем ураження. Ураження грудної клітки найчастіше легеневе, супроводжується захворюваннями лімфатичних вузлів та плеври (дві останні включені до EPTB). У грудній клітці також може виникати ураження грудної стінки, серця, молочної залози та скелета; однак вони виходять за рамки поточного огляду. У поточному огляді ми обговорюємо найпоширеніші типи CTB, а саме PTB та EPTB (плевральна/лімфовузлова). Кашель більше 2 тижнів є основним критерієм підозри на ПТБ. У пацієнтів з PTB/EPTB також спостерігається лихоманка, втрата апетиту та втрата ваги, біль у грудях або задишка.

Роль візуалізації в CTB

Оцінка лікування - оцінка відповіді, залишкова активність

Виявлення ускладнень захворювання/наслідків.

Методи візуалізації

CXR - мікроскопія мазка мокротиння, посів на AFB та вигляд CXR задньо-передньо (ПА) - первинне дослідження, проведене у дорослих, у яких є підозра на туберкульоз. CXR часто використовують як початковий тест для оцінки незрозумілого кашлю. Це основний спосіб діагностики та подальшого спостереження, і це може бути єдиним методом візуалізації, який потрібен у випадках позитивного мокротиння. Апікограма/лордотичний огляд (для верхівки легенів) та поперечний огляд мають обмежену користь, і КТ є наступним дослідженням у випадку двозначного CXR. CXR корисний для пошуку будь-яких доказів PTB, а також для виявлення інших відхилень, відповідальних за симптоми. У таблиці 1 наведено ознаки CXR

Таблиця 1

Показання до рентгенографії грудної клітки та КТ (в контексті КТБ)

УЗД - Сонографія дуже корисна для виявлення плеврального випоту, характеристики, направлення дренажу та подальшого спостереження. Загальним показником є диференціація мінімального випоту від залишкового потовщення. УЗД також можна використовувати для оцінки асоційованої гепатоспленомегалії, асциту та абдомінальної лімфаденопатії

МРТ - МРТ - це спосіб вирішення проблем, і звичайні послідовності (зображення T1 і T2W) повинні поєднуватися з дифузійно-зваженою візуалізацією (DWI) та відніманою контрастною (CE) візуалізацією для оптимальної оцінки. Він може бути використаний для кращої оцінки середостінних вузлів та оцінки активності захворювання у випадку середостінних вузлів/фіброзу. Оскільки в ньому немає іонізуючого випромінювання, МРТ може застосовуватися для спостереження за захворюваннями вузлів середостіння у молодих пацієнтів для зменшення радіаційного опромінення. Наявність дифузійного обмеження в ЛН та посилення периферики свідчать про активне захворювання. Доведено, що МРТ перевершує неконтрастну КТ при оцінці середостінних вузлів, аномалій плеври та наявності казеації. [10] Він може слугувати розумною альтернативою КТ для оцінки паренхіми легенів у вагітних пацієнтів. [10] Проблеми з вартістю та доступністю є основними обмеженнями

Позитронно-емісійна томографія-КТ - фтордезоксиглюкоза -позитронно-емісійна томографія (FDG-PET) відіграє важливу роль у роботі пацієнтів з пірексією невідомого походження (ПУО), завдяки своїй високій чутливості при виявленні інфекції, запалення та злоякісність. [11] Активний туберкульоз демонструє збільшене поглинання з високими стандартизованими значеннями поглинання (позашляховики) і може представляти собою імітацію раку. [12] ПЕТ може допомогти в оцінці активності захворювання та відповіді на терапію. [11] Хоча це не специфічно для туберкульозу, FDG-PET CT може вести біопсію з активних місць, оцінювати повний ступінь захворювання та виявляти приховану віддалену участь. Однак використання ПЕТ-КТ для оцінки доброякісних захворювань обмежене через високий радіаційний вплив.

Первинний та постпервинний ТБ

CTB умовно поділяють на первинний та пост-первинний (або реактиваційний) TB (PPT), кожен із відповідними рентгенологічними характеристиками, хоча і зі значним перекриттям. Рентгенологічні особливості залежать від віку, основного імунного статусу та попереднього впливу. На малюнку 1 зображено природний анамнез та прогресування захворювання.

Природний анамнез туберкульозу грудної клітки

Первинний туберкульоз набувається вдиханням повітряно-крапельних організмів і виникає у пацієнтів, які раніше не зазнавали мікобактерій туберкульозу. Це зазвичай вражає немовлят та дітей в ендемічних районах. Однак зараз первинний ТБ все частіше зустрічається у дорослих пацієнтів, що становить 23-34% усіх випадків дорослих і навіть більше в неендемічних районах. [13,14] Первинний паренхіматозний вогнище відоме як фокус Гона та поєднання Фокус Гона та збільшені каналізаційні канали складають основний комплекс: комплекс Ранке або Гон. [15]

Первинний туберкульоз може включати легеневу паренхіму, ЛН, трахеобронхіальне дерево та плевру. Класично описані чотири сутності: гангліопульмональний ТБ, туберкульозний плеврит, міліарний ТБ і трахеобронхіальний ТБ. [15] Тільки гангліопульмональна форма характерна для первинного туберкульозу, а решта може спостерігатися і при постпервинному захворюванні.

Як правило, первинне захворювання самообмежується, а імунокомпетентні особи залишаються безсимптомними. Часто єдиним рентгенологічним доказом первинного туберкульозу є комбінація паренхіматозного рубця (± кальцифікованого) та кальцифікованого лімфатичного та/або паратрахеального LN. Ускладнення гангліо-легеневого туберкульозу включають перфорацію збільшеного ЛН в бронх, стиснення бронхів внаслідок аденопатії, що призводить до ретро-обструктивної пневмонії та/або ателектазу. Останній, як правило, правосторонній, при цьому перешкода виникає на рівні правої крупозної бронхи або проміжного бронха. [23] У 5-10% пацієнтів з первинним туберкульозом інфекція прогресує і відбувається гематогенна дисемінація; це називається прогресивним первинним туберкульозом, прояви якого ідентичні РРТ [9].

PPT виникає у пацієнтів, які раніше були сенсибілізованими, і є наслідком або повторного зараження, або реактивації сплячих паличок при первинній інфекції (90% випадків) внаслідок імуносупресії, неправильного харчування, старечості та виснаження. [24,25] Таким чином, PPT трапляється переважно в підлітків та дорослих і зазвичай починається з некротизуючої консолідації з подальшим трансбронхіальним поширенням. [9]

Туберкульозні порожнини можуть прорватися в плевральний простір, що призведе до емпієми і навіть бронхоплевральної нориці. Ерозія в гілках легеневої артерії може призвести до масивного кровохаркання (псевдоаневризма Расмуссена). Ерозія в системні судини або легеневі вени може призвести до гематогенного поширення та міліарного туберкульозу. Загоєння РРТ відбувається при фіброзі та звапнінні.

Рентгенологічні закономірності, що зустрічаються як при первинному, так і/або післяпервинному CTB

Міліарний туберкульоз

Міліарний туберкульоз є результатом гематогенного розповсюдження туберкульозних паличок, що призводить до розвитку незліченних дрібних гранульом в легенях та інших органах. Хоча класична зустрічається у дітей, захворюваність у дорослих зростає. [15,26] На початку перебігу захворювання CXR може бути нормальним у 25-40% випадків. [30] КТ, особливо HRCT, може продемонструвати міліарну хворобу до того, як вона стане рентгенологічно очевидною. Характерно наявність 1-3-міліметрових вузликів, як різко, так і погано виражених, дифузно розподілених у випадковому розподілі в обох легенях, часто пов'язаних з потовщенням міжтканинної перегородки. [25] Може спостерігатися деяке базальне переважання через залежність від сили тяжіння посиленого припливу крові до легеневих основ. Спочатку вогнища мають діаметр близько 1 мм. Не оброблені, вони можуть досягати розміру 3-5 мм і можуть зливатися, представляючи вигляд «хуртовини».

Ураження плеври

Заключна фаза є фазою організації та включає хронічну емпієму та фіброторакс. Хронічні емпієми виглядають як стійкі вогнищеві колекції рідини з потовщенням плеври та кальцифікацією з екстраплевральною проліферацією жиру. Фіброторакс проявляється у вигляді дифузного потовщення плеври з втратою об’єму, але без випоту, і припускає бездіяльність. Потовщення плеври та кальцифікація - часто зустрічаються особливості загоєного туберкульозу.

Коли CXR передбачає плевральний випіт, слід зробити торакоцентез та аналіз плевральної рідини (біохімічне, цитологічне та мікроскопічне дослідження). Крім того, індукція мокротиння для АФБ та посівів рекомендується усім пацієнтам, у яких є підозра на плеврит туберкульозу. [33] Солом'яна рідина з великою кількістю клітин (у сотнях; переважно мононуклеарними), високим рівнем білка (> 3 г/дл) і підвищеним рівнем аденозиндезамінази (ADA) свідчить про ТБ [34]. Рівні ADA, що перевищують 40 Од/л у плевральній рідині, мають високу прогностичну цінність у районах з високою поширеністю туберкульозу, і специфічність цього ферменту зростає, якщо ексудат переважно лімфоцитарний. [33] Біопсія плеври може бути виконана, коли результати торакоцентезу не є впевненими.

Трахеобронхіальний туберкульоз

Ураження трахеобронхіальної системи спостерігається у 2-4% пацієнтів з ПТБ. [35] Зазвичай це виникає як ускладнення первинного туберкульозу, що виникає внаслідок перфорації ураженого ЛН у бронх, хоча це може статися і при ППТ шляхом висхідного ендобронхіального поширення. [15] Винуватцем може бути також поширення лімфатичної підслизової оболонки та гематогенна інфекція. КТ при гострому трахеобронхіті може виявити звуження окружності залученого сегмента, пов’язане з рівним або нерегулярним потовщенням стінок. [36,37] Також можуть спостерігатися аномальні посилення та сусідня аденопатія. Рідше можна спостерігати виразкову поліпоїдну масу або перибронхіальну манжету м’яких тканин. [37] Залучення малих дихальних шляхів відбувається у формі гострого бронхіоліту з доцентровими бульбочками «дерево в бруньці».

Це гранулематозне ураження трахеобронхіального дерева може виразкуватися, що при загоєнні виробляє фіброзний бронхостеноз та пост-обструктивні бронхоектази. Часто вражається довгий сегмент, і найчастіше вражається лівий головний бронх [35]. Ці бронхіальні стриктури можуть призвести до крупозного або сегментарного колапсу, що може бути очевидним при CXR. Однак найпоширенішою причиною бронхоектазів при туберкульозі є рубцеві бронхоектати в результаті деструкції - фіброз легеневої паренхіми. Кальцифіковані перибронхіальні LN можуть ерозувати або викликати спотворення сусіднього бронха (частіше з правого боку), утворюючи бронхоліти. Наявність кальцію поблизу ділянки колапсу легенів може бути тонким показником бронхолітіазу. [38] Вторинний амілоїдоз також може розвинутися на цьому тлі хронічного запалення.

Туберкульома

Туберкуломи - це стійкі вузлики або масоподібні ураження, які можна спостерігати як при первинному ТБ, так і при РРТ. Розміри туберкульоми легенів можуть варіюватися від субцентиметрію до 5 см у діаметрі і можуть бути поодинокими або множинними. Вони найчастіше є результатом зціленого первинного туберкульозу і, як правило, мають гладкостінні та чітко виражені форми. Більшість з цих уражень залишаються стабільними за розміром і можуть кальцинувати. Вузлова або дифузна кальцифікація спостерігається у 20-30% туберкульом. [39] Кавітація спостерігається в 10-50% випадків. У 80% випадків у безпосередній близькості від основного ураження можуть спостерігатися невеликі круглі помутніння (супутникові ураження) [15].

Ускладнення CTB

Можуть виникати різні ускладнення. До них належать

Колонізація аспергіломи у вже існуючих туберкульозних порожнинах. У таких пацієнтів також може спостерігатися кровохаркання як домінантний симптом

Деструктивні зміни легенів

Рубцева карцинома - співіснування або вторинний розвиток злоякісної пухлини

Ускладнення дихальних шляхів - ураження трахеобронхіального відділу (включаючи бронхолітіаз та вторинний амілоїдоз)

Судинні ускладнення (псевдоаневризми, гіпертрофовані бронхіальні артерії та системні колатералі), які виникають при кровохарканні

Плевральні ускладнення (хронічна емпієма, фіброторакс, бронхоплевральний свищ та пневмоторакс)

Ускладнення середостіння: Фіброз середостіння, ураження стравоходу (у вигляді стриктур, тягових дивертикулів або свищів), перикардит, пневмоторакс та спондилодискіт.

Результати візуалізації активного CTB

Результати візуалізації активного CTB представлені в таблиці 2 та на рисунках 2 2 та 3 3 .

Таблиця 2

Показники активності захворювання CTB на CXR та CT