Канальцева аденома

Вступ

Аденоми товстої кишки - це підняті виступи слизової оболонки товстої кишки, тобто поліпи, утворені залозистою тканиною. Хоча пухлина доброякісної природи, ці аденоми, як правило, вважаються передраковими і можуть трансформуватися в злоякісні структури, на відміну від гіперпластичних поліпів, без злоякісного потенціалу. [1]

Залежно від моделі зростання ці пухлини можуть бути ворсинчастими, канальцевими або тубуловільозними. Поліп з більш ніж 75% ворсинчастими ознаками, тобто довгими пальцевими або листоподібними виступами на поверхні, називається ворсинчастою аденомою, тоді як канальцеві аденоми в основному складаються з трубчастих залоз і мають менше 25% ворсинкових ознак. Тубуловільозна аденома називається аденомою з обома ознаками. Трубчасті аденоми - це найпоширеніший тип аденоми товстої кишки, який має поширеність понад 80%. [2]

Хоча ворсинчасті аденоми частіше перетворюються на ракові, це відображає той факт, що вони, як правило, мають найбільшу площу поверхні завдяки їх ворсинчастим проекціям. Якщо з урахуванням площі поверхні всі типи аденом мають однаковий потенціал стати раковими. [3]

Етіологія

Оцінки, засновані на громаді, виявляють збільшення поширеності з віком та статтю чоловіків, тоді як кілька досліджень також повідомляють про більш високий ризик раку товстої кишки у пацієнтів із відносною сімейною історією першого ступеня, історією куріння, надмірним споживанням алкоголю, цукровим діабетом та більшою масою тіла показник, який може бути відображенням дієти з високим вмістом жиру, з низьким вмістом клітковини та обмеженої фізичної активності. Історично склалося так, що дослідження свідчать про поширеність аденоми товстої кишки та раку прямої кишки серед чорношкірих та білих. Однак кілька останніх досліджень мали суперечливі результати. [4] [5] Цей суб’єкт також представляє нижчий рівень поширеності в країнах, що розвиваються, порівняно з Північною Америкою, Австралією та Європою; однак його поширеність зростає в останні роки у всьому світі завдяки вестернізації дієти та способу життя. [6]

Епідеміологія

Колоректальний рак є четвертим за поширеністю раком та другою провідною причиною смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями, у США (США), що представляє значну проблему для охорони здоров’я. Швидкість виявлення аденоми (ADR), оцінена за допомогою колоноскопії, використовувалася для оцінки ризику колоректального раку, який визначається як відсоток пацієнтів у віці старше 50 років, які вперше проходять колоноскопію для скринінгу на рак прямої кишки та мають принаймні одну виявлену аденому. Як повідомляється, ADR становить приблизно 12% до п’ятої декади життя, яка збільшується до 50% протягом усього життя. ADR також суттєво відрізняється серед груп населення, досягаючи близько 22% у великій популяції скринінгу. ADR є оцінкою життєво важливого ризику і обернено пов'язана з ризиком раку, оскільки кожне збільшення ADR на 1% відповідає зниженню ризику раку на 3%. [7]

Патофізіологія

Розвиток аденокарциноми

Послідовність аденома-карцинома пояснює молекулярні зміни, які призводять до утворення карциноми з аденоми. Понад 95% аденокарцином товстої кишки виникають із поліпів товстої кишки, тоді як приблизно від 1,5% до 9,4% аденоми перетворюються на злоякісне ураження в інтервалі від 8 до 10 років. Довжина інтервалу аденома-аденокарцинома залежить від розміру аденоми, її морфологічних особливостей та патологічного типу. [8] [9] У пацієнтів із занесеною аденомою, тобто вищою ступенем дисплазії та вищою вілозністю при першій колоноскопії, ймовірність розвитку аденокарциноми в перспективі вища в подальшому житті. Таким чином, їм потрібне більш агресивне та часте колоноскопічне спостереження. Загалом, розміри аденоми корелюють як з її гістопатологічним типом, так і зі ступенем дисплазії. Трубчасті аденоми містять переважно менші аденоми (менше 1 см), на відміну від ворсинчастих аденом, які, як правило, мають більший розмір поліпа. Малі канальцеві аденоми мають меншу частоту високоякісної дисплазії. [10] За винятком випадків з діагнозом ювенільних поліпів, все ще є повідомлення про співіснування аденоми-аденокарциноми у 2-15% дітей та підлітків, у яких був первинний діагноз поліп при колоноскопії. [11]

Трансформація аденоми-карциноми

Гістопатологія

Канальцеві аденоми товстої кишки характерно демонструють ядерний гіперхроматизм (тобто темно-фіолетові ядра), скупчення ядер (тобто ядра згруповані), еліптичні/сигарні ядра та втрату або зменшення кількості келихоподібних клітин. Спочатку вони можуть не виявляти дисплазії, але поступово розвиватимуть диспластичні особливості і з часом можуть трансформуватися в колоректальний рак. [3]

Історія та фізика

Аденоми в основному розташовані в ректосигмоїдальній ділянці товстої кишки і іноді можуть бути присутніми в проксимальній частині товстої кишки. Пацієнти зазвичай безсимптомні, і ці нарости зазвичай виявляються при скринінговій колоноскопії. Якщо симптоматичний, найпоширенішим симптомом є гематохезія, тобто безболісна яскрава або темно-червона кров на пряму кишку при витиранні або при спорожненні кишечника, змішаному зі стільцем або капанням. Іноді у пацієнтів можуть спостерігатися зміни в роботі кишечника (діарея або запор), втрата ваги, втрата апетиту, біль у животі, симптоми часткової закупорки кишечника або залізодефіцитна анемія через кровотечу. Фізичний іспит, як правило, не є платним; однак клініцисти рідко можуть виявити поліпи прямої кишки на пальцевому ректальному обстеженні. [1]

Оцінка

На підставі останньої робочої групи з питань превентивних послуг США, рекомендується розпочати скринінг у віці 50 років для всіх осіб та продовжувати до 75 років. Для дорослих у віці від 76 до 85 років рішення має бути індивідуальним, враховуючи загальний стан здоров’я пацієнта та історію скринінгу. Скринінг на поліпи зазвичай проводиться шляхом дослідження на приховану кров у фекаліях та колоноскопії за золотим стандартом. Як вже згадувалося раніше, поліпи в основному безсимптомні, але можуть кровоточити. Колоректальні поліпи можна виявити за допомогою аналізу калу на приховану кров, цифрового ректального дослідження, гнучкої сигмоїдоскопії, колоноскопії, віртуальної колоноскопії, барієвої клізми або таблетованої камери. Колоноскопія та подальше патологічне дослідження необхідні для остаточного діагнозу типу пухлини. Окрім скринінгу, слід продовжувати спостережну колоноскопію для раніше виявлених поліпів. [12]

Якщо при первинній колоноскопічній оцінці поліпи не виявляються, запропонована подальша колоноскопія - протягом десяти років. Спостереження за раніше виявленими поліпами включає подальшу колоноскопію через три-п’ять років на основі початкового розміру резекованого поліпа та мікроскопічних диспластичних особливостей. Якщо дослідник виявляє більше десяти аденом або навіть аденома має ворсинчасті ознаки, рекомендується проводити скринінг менше ніж за три роки, тоді як для 3-10 аденом повторний скринінг повинен бути проведений через 3 роки. Якщо присутні лише 1–2 маленькі трубчасті аденоми, інтервал може подовжуватися на 5–10 років. [13] [14] [15] Недавні дослідження показали, що, незважаючи на ці керівні принципи спостереження, дотримання подальших оцінок є низьким, і для збільшення цього значення потрібно зробити більше. [3]

Повідомлялося про до 25% пропущених аденом під час колоноскопії через погану підготовку товстої кишки та неоптимальну візуалізацію за складками слизової. Особливо важко виявити плоскі ураження правої сторони товстої кишки. Недавні дослідження спрямовані на виявлення більшої кількості випадків з використанням додаткових діагностичних пристроїв (допоміжний козирок, ретро-область третього ока, ендо-манжета), а також шляхом вдосконалення конструкції ендоскопа за допомогою системи ендоскопії повного спектру, колоноскопії за допомогою балона та конфокальної лазерної ендомікроскопії . [16]

Лікування/Менеджмент

Мета - видалити аденоматозні поліпи перед прогресуванням до аденокарциноми. Гіперпластичні та аденоматозні поліпи неможливо диференціювати без патологічної оцінки. Таким чином, всі поліпи зазвичай резекуються під час колоноскопії та досліджуються мікроскопічно. Повна колектомія необхідна, якщо є ознаки злоякісної пухлини або метастазування в лімфатичні вузли. [13]

Псевдополіпи, які містять проміжний ризик злоякісного утворення, можуть спричиняти кровотечі або спричиняти додаткові ускладнення, такі як обструкція. Незважаючи на те, що було запроваджено широкий спектр підходів до медичного та хірургічного лікування, дискусія все ще існує щодо вибору методу лікування [17].

Лікування сімейного неповнолітнього поліпозу є хірургічним підходом і частково залежить від ступеня ураження прямої кишки. Якщо відносно пошкоджена пряма кишка, може бути проведена тотальна черевна колектомія з ілеоректальним анастомозом з подальшим ретельним наглядом за збереженою прямою кишкою. Якщо пряма кишка покрита поліпами, тотальніша проктоколектомія є більш доцільною операцією. Ці пацієнти є кандидатами на реконструкцію клубової анальної кишки, щоб уникнути постійної стоми. [18]

Існують три різні основні хірургічні підходи, відомі для остаточного лікування хворих на сімейний аденоматозний поліпоз: тотальна колектомія плюс ілеоректальний анастомоз, тотальна проктоколектомія з ілеостомією та відновна проктоколектомія з мукосектомією або без неї та анальний анастомоз клубової кишки [19].

Диференціальна діагностика

Ускладнення

Повідомлялося про кілька ускладнень після колоноскопії та поліпектомії, включаючи, але не обмежуючись цим: перфорацію, синдром після поліпектомії та кровотечу. Загальний рівень ускладнень після колоноскопії аденоми та раку становить менше 4%. [28] [29]

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Трубчасті аденоми - це найпоширеніші типи аденом, які можуть перетворитись на злоякісні. Рекомендації включають навчання населення в цілому щодо природи поліпів та їх наслідків. Усі люди повинні знати, що рак товстої кишки, як правило, протікає безсимптомно, і якщо симптоматика проявляється гематохезією. Через тиху наявність розладу всі люди повинні пройти скринінгову колоноскопію після 50 років. Особи з позитивною сімейною історією є цільовою групою для більш ранніх та частіших процесів скринінгу. Міжпрофесійна команда може покращити результати лікування пацієнтів. Постачальники первинної медичної допомоги повинні проводити скринінг. Гастроентерологи проводять ендоскопію, необхідну для діагностики. Медсестри гастроентерології проводять освіту пацієнтів та організовують відповідні спостереження та направлення. [Рівень 5]