Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок у клініці хіропрактики: опис 2 випадків

Брін Е. Стейнсбі

викладач, бакалаврський факультет, Канадський меморіальний коледж хіропрактики, Торонто, Онтаріо, Канада M2H 3J1

Бредлі Дж. Мюїр

b Доцент кафедри клінічної освіти Канадського меморіального коледжу хіропрактики, Торонто, Онтаріо, Канада M2H 3J1

Ендрю Л. Шахтарі

Анотація

Об’єктивна

Метою цієї серії випадків є опис презентації 2 пацієнтів, які звернулись до клініки з хіропрактики із синдромом Педжета-Шреттера (PSS), та обговорення потенційної ролі консервативної терапії у лікуванні симптомів.

Клінічні особливості

У двох пацієнтів були виявлені судинні та м’язові дані, що свідчать про тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок, пов’язаний з діяльністю. У одного пацієнта нещодавно з’явилися симптоми (біль у шиї з «відчуттям защемленого нерва» у верхній лівій трапеції); а інший - хронічний слабкий біль у шиї тривалістю 1 рік.

Втручання та результат

Первинний підхід до лікування пацієнта з гострими симптомами включав терапію м’яких тканин. Під час другого призначення його негайно скерували на медичне обстеження та лікування через погіршення симптомів. Йому діагностували тромб у лівій плечовій вені, негайно розпочали прийом тромболітичного засобу та скерували до клініки тромбозів. Лікування другого пацієнта з хронічними симптомами включало терапію м’яких тканин, спінальну маніпулятивну терапію та активний догляд. Через два місяці після 3 процедур вона повідомила про покращення симптомів. Вона залишається під допоміжним доглядом і повідомляє про продовження купірування своїх симптомів.

Висновок

Незважаючи на рідкісний стан, PSS може призвести до значної захворюваності та потенційно смертельних ускладнень; таким чином, критично важливо, щоб лікарі розпізнавали ознаки та симптоми, щоб полегшити відповідні та своєчасні направлення. Клініцисти повинні знати про стан і запропонований патогенез ПСС і враховувати цей діагноз у пацієнтів з одностороннім болем у верхній кінцівці та/або шиї.

Вступ

Тромбози глибоких вен верхніх кінцівок (UEDVT) трапляються рідко і становлять від 1% до 4% усіх венозних тромбозів. 1-3 Тромбози глибоких вен верхніх кінцівок класифікуються як первинні або вторинні і стосуються UEDVT, що вражає підключичні (18% -69%), пахвові (5% -42%) або плечові (4% -13%) вени. 1-7 Приблизно одна третина UEDVT є первинними за своєю природою, що включає ідіопатичні тромбози або тромбози, спричинені зусиллями. 2,4

Зусилля або пов'язані з діяльністю UEDVT іноді називають синдромом Педжета-Шреттера (PSS). 4 Термін PSS вперше був використаний Х'юзом у 1949 р. У його огляді 320 випадків тромбозу підключичної вени. 5,8 Сер Джеймс Педжет виявив перший випадок у 1875 році у пацієнта з гострим болем у руках і набряком. Незалежно від цього, ван Шретер повідомив про подібний випадок у 1884 році у здорової людини після фарбування. 5 Лікарям здавалося, що пошкодження судин може статися у здорових людей в іншому випадку після повторного розтягування верхньої кінцівки. 5

Синдром Педжета-Шреттера класифікували як розлад з багатьма етіологіями 1; однак найчастіше це викликається активністю чи фізичними зусиллями 6 у молодих та здорових людей. Тому він найчастіше вражає домінуючу руку. 1,6,7 Мета цього звіту про 2 випадки - описати презентацію PSS у клініці хіропрактики, підкреслити важливість швидкого звернення та візуалізації та обговорити потенційну роль консервативної терапії у лікуванні пацієнтів, які можуть відчувати постійні симптоми.

Звіти про справи

Випадок 1

При фізичному огляді пацієнт показав передню карету та округлі плечі. Його зріст повідомлявся як 6′3 ″, а вага - 95,4 кг. Артеріальний тиск становив 135/83 мм рт. Ст., Частота пульсу - 81 уд./Хв., А частота дихання - 15 вдихів на хвилину. Обсяг рухів шийки матки виявив зменшення активного та пасивного розгинання на 50%, активного та пасивного згинання правого боку на 25% та обертання праворуч на 10%, все через біль. Шийний резистентний лівий бічний згин був оцінений 4 з 5 і відтворений головним питанням. Рух плечей був повним і безболісним. Пальпація лівого грудинно-ключичного соскоподібного відділу та області між щитовидною залозою та крикоподібним хрящем відтворила головне занепокоєння; пальпація шийного відділу хребта та шийно-грудної мускулатури була інакше непримітною. Результати ортопедичних досліджень шийки матки та плечей були нічим не примітними і не відтворили головного занепокоєння. Неврологічне дослідження верхньої кінцівки виявило нормальне відчуття (сирий дотик) у всіх дерматомах двобічно; 5 з 5 міцність у всіх міотомах двобічно; і 2 + С5, С6 і С7 рефлекси двобічно.

У цей час у пацієнта діагностували гіпертонус лівої шийки матки, пов’язаний з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою; а план лікування включав терапію м’яких тканин двічі на тиждень протягом 3 тижнів. Через п'ять днів пацієнт повернувся для подальшого візиту зі значним набряком передньої лівої шиї, що супроводжувався вираженою судинністю в передній лівій частині грудної клітки та руки та нічним потовиділенням в анамнезі. Його негайно скерували на рентгенографічне зображення; однак, знімки не пояснювали нещодавнього набряку в лівому надключичному просторі. Пацієнта направили до відділення невідкладної допомоги для подальшої оцінки.

Початкова діагностична УЗД не виявила відхилень, і пацієнт був направлений на дуплексну УЗД. Це візуалізаційне дослідження виявило великий тромб у лівій плечовій вені (в місці розташування ремінця для бас-гітари), і його негайно почали приймати на тромболітичному препараті та скерували до клініки тромбозу. Спочатку його лікували щоденною ін’єкцією Lovenox (sanofi-aventis Canada Inc., Laval, Квебек, Канада) та 5 мг варфарину, і його протромбіновий час вимірювали двічі на тиждень для контролю його стану. Тоді діаметр його лівого передпліччя та руки вимірювали на 3,8 см більше, ніж правого. Після 2 тижнів лікування нічний піт розсмоктався; і через 6 місяців цього лікування дуплексна УЗД показала, що тромб розчинився. Однак через рубцеве втручання дуже мало крові могло протікати через ліву плечову вену. Ліва рука та передпліччя залишалися на 1,9 см більшими за праву через неоваскуляризацію.

Під час лікування пацієнт також пройшов генетичне тестування, яке було позитивним для протромбінового варіанту (гетерозиготний). Через потенціал майбутніх інцидентів, враховуючи венозні рубці та його генетичний варіант, пацієнт обрав продовження терапії варфарином (7 мг/добу).

З пацієнтом зв’язувались для подальшого спостереження через 1 рік після презентації та не повідомляли про постійні медичні та судинні проблеми. У нього був 1 випадок набряку лівої руки за 6 місяців до цього. Однак набряк зменшився до кінця дня; а звичайна плівка та ультразвукове дослідження Доплера не виявили відхилень. Його нормалізоване міжнародне співвідношення залишається стабільним при щомісячному моніторингу. Він повідомив, що він менш здатний виконувати накладні роботи, більше не в змозі піднімати вагу більше 23 кг, уникає сильних вправ і відчуває легку втому; однак він добре пристосувався до цих змін і не повідомляє про труднощі, щоби впоратись із його нинішньою ситуацією.

Випадок 2

36-річна жінка-продюсер звернулася до клінічної клініки з хіропрактики з історією низького ступеня болю в правій шиї, плечі та руці. Скарга розпочалася за рік до цього, після пробудження 1 ранку з гострим епізодом набряку правої верхньої кінцівки та ціанозу. На той момент пацієнт звернувся до відділення невідкладної допомоги. Не повідомлялося про біль у грудях, задишку або конституціональні симптоми; дистальні імпульси та рухова сила були нормальними. Вона пройшла допплерівське ультразвукове дослідження правої руки, яке виявило оклюзійний згусток у правій проксимальній підключичній вені, що поширюється в головну та пахвову вени. Внутрішня головна вена спостерігалася млявим кровотоком. Результати всіх інших візуалізаційних та лабораторних досліджень були нормальними, і пацієнту був поставлений діагноз UEDVT. Її виписали з лікарні з інструкціями відвідати свого сімейного лікаря для контролю її міжнародного нормалізованого співвідношення під час прийому варфарину (5 мг перорально) протягом наступних 3 місяців.

Подальше доплерівське дослідження, проведене через 2 місяці, виявило невеликий залишковий, але неоклюзійний ексцентричний тромб у підключичній вені. Тоді всі інші вени з'явилися патентними. Остаточне подальше доплерівське дослідження через 3 місяці не виявило жодних ознак тромбу в судинній системі правої верхньої кінцівки.

Через сім місяців після первинного звернення до відділення невідкладної допомоги пацієнтка пройшла дослідження магнітно-резонансної томографії, щоб встановити причину попередньої скарги. Зображення реберно-ключичного простору з викраденням рук виявило зовнішнє звуження цього простору двобічно, зі значним результативним стисненням підключичної вени праворуч. Було висловлено гіпотезу про те, що зовнішня компресія відповідає синдрому грудного відділу (TOS) і, можливо, сприяла попередньо діагностованому стану ПСС у пацієнта.

Через рік після початкового епізоду пацієнтка звернулася до навчальної клініки з хіропрактики через залишковий локальний біль у правій шиї, плечі та руці, який вона приписувала PSS та залишковим TOS. Біль був описаний як постійний тупий біль, який змінювався за інтенсивністю в залежності від активності, але в середньому становив 5 з 10 за числовою шкалою болю. Тривалі сидячі пози, такі як водіння автомобіля, стіл та робота на комп’ютері, посилювали її симптоми. Її індекс інвалідності на шиї був оцінений як 23 із 50, що вказувало на середню вагу. Вона повідомила про полегшення за допомогою глибокого масажу терапії м’яких тканин, методів активного вивільнення, розтяжки, тай-чи, пілатесу та йоги.

Пацієнт мав зріст 5′4 ″, 61 кг, домінанта правої руки. Помірний рубор спостерігався в правій руці, інших аномальних знахідок не зафіксовано. Життєво важливі ознаки, результати судинних тестів та результати неврологічного обстеження верхньої кінцівки були в межах норми. Жоден діапазон руху або ортопедичні тести (включаючи тести на TOS) не посилювали симптоми пацієнта; однак під час пальпації виявляються напружені та ніжні грудні мінори, накипи та підключичні м’язи праворуч. Помірні обмеження суглобів були відзначені в шийно-грудному з’єднанні та в середньогрудному та поперековому відділах хребта.

У пацієнта діагностували дисфункцію посту та пов'язаний з цим міофасціальний біль, на додаток до повідомленого вирішеного PSS. План лікування складався з терапії м’яких тканин ураженими м’язами, маніпуляцій на хребті в грудній та поперековій частинах хребта, вправ на вдосконалення посту та ергономічних рекомендацій щодо сидіння.

Пацієнта лікували загалом 3 рази відповідно до вищезазначеного плану лікування. Через два місяці після лікування вона повідомила, що виявила, що лікування допомогло її симптомам. Вона залишається під допоміжним доглядом і повідомляє про продовження купірування своїх симптомів.

Обговорення

Синдром Педжета-Шреттера раніше повідомлявся в медичній та атлетичній терапії; однак, наскільки нам відомо, це перший звіт про випадок, який описує презентації пацієнтів у клініці хіропрактики. Крім того, перший випадок продемонстрував PSS у нетипового пацієнта; він активний, але неатлетичний, і, можливо, у нього розвинулася судинна компресія через депресію плеча від гітарного ремінця, а не повторювані рухи верхніми кінцівками. Другий випадок продемонстрував раніше не повідомлені наслідки м’яких тканин після ПСС, що може спонукати пацієнта звернутися до клініки мануальної терапії. Перший випадок вимагав виявлення судинної надзвичайної ситуації та відповідне направлення, тоді як другий продемонстрував можливі довгострокові наслідки, які відповіли на лікування хіропрактики. Обидва випадки підкреслюють роль лікаря з хіропрактики у спільному лікуванні цього синдрому.

Синдром Педжета-Шреттера - рідкісний стан, що вражає 2 з 100 000 осіб на рік. 4 Це відбувається переважно у молодих пацієнтів і вражає чоловіків частіше, ніж жінок. 9,10 Це зазвичай слід за повторюваними рухами рук або екстремальними навантаженнями; тому найчастіше уражається домінантна кінцівка. 11

Анатомія

Верхня кінцівка дренується базилічною та головною венозними системами. 6 Базиліальна вена відводить тканини верхньої кінцівки в пахвову вену, яка приєднується головкою до підключичної вени. 6

Підключична вена перетинає перше ребро через тунель, утворений ключицею і підключиком спереду, передньою лускою латерально, перше ребро задньо-нижньою і серединно-ключичною зв’язкою медіально. 6,10 Повторне механічне стиснення є загальним механізмом пошкодження вени, оскільки воно часто стискається під час проходження цього тунелю. 10,12

Патофізіологія

Викрадення руки, депресія плеча та розширення шийного відділу хребта можуть додатково стискати цей простір і розтягувати підключичну вену, що може стимулювати каскад згортання і схиляти пацієнта до розвитку симптомів. 1,2,9,13-15 Судинна компресія призводить до повторюваних мікротравм ендотелію стінки судини і може спричинити пошкодження інтими та формування фіброзної тканини та сприяти утворенню тромбу. 1,6,7

Крім того, у випадках ПСС, руху верхніх кінцівок під час фізичних навантажень, як вважають, сприяють миттєвому застою та гіперкоагуляції. 1 Вправа створює стан гіперкоагуляції через тимчасові підвищення фактора VIII та фактора фон Віллебранда (компоненти згортання), що може додатково схилити пацієнта до утворення тромбу. 6 Спортсмени та активні пацієнти з основними порушеннями згортання можуть бути схильні до розвитку PSS. 13,16

Генетична схильність

Спадкова тромбофілія визначається Франчіні та співавт. 17 як "генетично зумовлена схильність до розвитку тромбоемболічних ускладнень" і передбачає, що у пацієнта підвищений ризик розвитку тромбу в кровоносних судинах. У цих пацієнтів процес згортання крові безперервно триває і може розвинути ТГВ, легеневу емболію, інфаркт міокарда, інсульт, періодичну втрату вагітності або мертвонародження. 18

Спадкові розлади можуть впливати на будь-який рівень процесу згортання і можуть бути розбиті на 5 основних категорій, як пропонують Франчіні та ін. 17 Перша категорія включає зменшення кількості або якості процесів, що заважають стримуванню згортання крові. Другий включає підвищену кількість або якість факторів, що сприяють згортанню. Третя група включає гіпергомоцистеїнемію, четверта - дефекти фібринолітичної системи, а п’ята - порушення роботи тромбоцитів (табл. 1).

Таблиця 1

Види спадкової тромбофілії та їх поширеність 17,19-21