Тромбоцитопенія та порушення функції тромбоцитів

Доктор Колін Тіді, рецензент - доктор Лоуренс Нотт | Останнє редагування 29 липня 2020 | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

тромбоцити

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти Повний аналіз крові та мазок крові стаття більш корисна, або одна з наших інших статті про здоров'я.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Тромбоцитопенія та порушення функції тромбоцитів

У цій статті
  • Етіологія
  • Презентація
  • Розслідування
  • Диференціальна діагностика
  • Управління
  • Прогноз

Тромбоцитопенія означає зменшення кількості тромбоцитів нижче нормальної нижньої межі, яка зазвичай визначається як 150 х 10 9/л [1]. Це може мати різні причини, включаючи зменшення виробництва тромбоцитів, зменшення виживання тромбоцитів та зменшення кількості тромбоцитів в результаті переливання крові, бідної на тромбоцити. Ризик кровотечі залежить не лише від кількості тромбоцитів; вік, супутню патологію, необхідність антикоагуляції, ризик травми та будь-яку необхідність хірургічного втручання також слід враховувати при лікуванні людей з тромбоцитопенією [2] .

Популярні статті

Порушення функції тромбоцитів (тромбоцитопатія) включають низку спадкових та набутих дефектів функції тромбоцитів. Тромбоцитопатія може спричинити тромботичну або схильність до кровотеч або може бути частиною більш широкого розладу, такого як мієлодисплазія.

Етіологія

Низький рівень тромбоцитів може бути зумовлений різними причинами - наприклад, початковим проявом інфекцій, таких як ВІЛ та вірус гепатиту С, або це може відображати активність загрозливих для життя розладів, таких як тромботичні мікроангіопатії [3] .

Порушення, що впливають на вироблення тромбоцитів

Вроджена

  • Мегакаріоцитарна гіпоплазія - недорозвинення мегакаріоцитів, які зазвичай розвиваються в кістковому мозку та фрагментах з утворенням тромбоцитів - зазвичай аутоімунного або інфекційного походження.
  • Тромбоцитопенія/відсутні радіуси (синдром TAR) - променева аплазія або гіпоплазія та тромбоцитопенія.
  • Синдром Бернарда-Соульє (BSS).
  • Синдром Віскотта-Олдріча (WAS) - Х-зчеплене рецесивне захворювання, що характеризується тромбоцитопенією, лімфопенією та пригніченим клітинним імунітетом, екземою, злоякісною лімфомою.
  • Аномалія Мей-Геггліна: тромбоцитопенія, гігантські тромбоцити та лейкоцитарні включення (лейкоцитарні включення Деле).
  • Вроджений лейкоз - наприклад, у поєднанні з синдромом Дауна.
  • Анемія Фанконі.

Зниження вироблення (розлади кісткового мозку)
Див. Також окрему статтю про кістковий мозок та про збій кісткового мозку.

  • Вірусні інфекції - наприклад, простий герпес, цитомегаловірус, вітряна віспа, Епштейн-Барр, краснуха, ентеровірус, паротит, гепатит, ВІЛ.
  • Апластична анемія.
  • Інфільтрація кісткового мозку злоякісною пухлиною - наприклад, лейкоз, лімфома, мієлома, метастатичне злоякісне захворювання.
  • Наркотики - наприклад, хіміотерапія.
  • Алкоголь.
  • Пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
  • Мегалобластна анемія.
  • Мієлофіброз.
  • Міліарний туберкульоз.

Зниження виживання тромбоцитів

Дилюційна тромбоцитопенія
Це викликано переливанням великих обсягів крові, які можуть бути вичерпані з функціонуючих тромбоцитів, що виникає в результаті тривалого зберігання.

Порушення функції тромбоцитів
Спадкові порушення функції тромбоцитів:

  • Важкі порушення функції тромбоцитів: WAS, тромбастенія Гланцмана (GT) [6], BSS.
  • Порушення рецепторів і передача сигналу: дефіцит циклооксигенази тромбоцитів, дефіцит тромбоксансинтази, дефект рецептора тромбоксану А2, дефект рецептора АДФ.
  • Порушення адгезії тромбоцитів: хвороба фон Віллебранда (VWD).
  • Порушення гранул тромбоцитів: ідіопатичне розлад щільних гранул (хвороба басейну d-накопичення), синдром Германського-Пудлака, синдром Чедиака-Хігаші, синдром сірого тромбоциту, синдром Парижа-Труссо/Якобсена.
  • Ідіопатична хвороба пулу зберігання альфа- та щільних гранул.
  • Порушення впливу фосфоліпідів; Синдром Скотта.

Набуті порушення функції тромбоцитів [7]:

  • Ліки та хімічні речовини - наприклад, аспірин, інші нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), клопідогрель, дипіридамол, бета-лактамні антибіотики, декстран, алкоголь.
  • Деякі рослинні добавки та продукти - наприклад, гінкго білоба, часник, чорниця, імбир, женьшень.
  • Хронічна хвороба нирок.
  • Захворювання серцевих клапанів, серцево-легеневий шунтування, екстракорпоральна оксигенація мембрани.
  • Придбане СДЗ може виникати у пацієнтів зі стенозом аорти, і це також було описано у поєднанні з іншими станами - наприклад, пухлина Вільмса, гіпотиреоз.
  • Мієлопроліферативні розлади - напр., Есенціальна тромбоцитемія, поліцитемія віра.
  • Мієлодиспластичні синдроми.
  • Парапротеїни, особливо множинна мієлома та макроглобулінемія Вальденстрема.
  • Індукована антитілами дисфункція тромбоцитів: кровотеча у пацієнтів з ІТП зазвичай виникає при дуже низькому рівні тромбоцитів. Іноді у пацієнтів спостерігаються симптоми кровотечі з тромбоцитопенією лише від легкої до середньої тяжкості.

Псевдотромбоцитопенія

  • Це може статися, коли тромбоцити зазнають явища, яке називається "злипання". У цій ситуації тромбоцити злипаються, викликаючи хибно низькі показники при проходженні через автоаналізатор.
  • Стан обумовлений дією етилендіамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА), що використовується як антикоагулянт. Це трапляється приблизно у 0,1% населення, але також може бути пов’язано з інфекціями ВІЛ, краснухою та цитомегаловірусом, аутоімунними розладами, пухлинними захворюваннями, тромботичними розладами та, можливо, травмами.
  • Це не свідчить про діатез, що кровоточить, або дисфункцію тромбоцитів. Якщо виявлено аномально низький рівень тромбоцитів за відсутності сугестивної історії хвороби, слід провести дослідження мазка з периферичної крові на щойно взятому зразку [8] .

Презентація

Ретельний та ретельний анамнез та обстеження, включаючи будь-які особливості, пов’язані з дисфункцією тромбоцитів, та будь-які вказівки на основну причину [9] .

Історія

  • Епістаксис, особливо якщо надмірний, частий або тривалий.
  • Кровотеча з ясен або кровотеча при видаленні зуба.
  • Кровохаркання, гематемезис, гематурія, гематохезія (проходження яскраво-червоної крові при випорожненні кишечника) та мелана - зазвичай не спостерігаються на початкових стадіях, але розлад кровотечі може посилити їх, якщо є якась вторинна патологія.
  • Метроменорагія - особливо спостерігається при захворюванні на СЗЗ і часто погіршується, коли призначають НПЗЗ для лікування дисменореї.
  • Післяпологові кровотечі.
  • Надмірна кровотеча під час або після операції - навіть незначна (вроджений розлад кровотечі часто представляється як надмірна кровотеча після обрізання).
  • Кровотеча після аспірину.
  • Мимовільні синці.

Експертиза

Це може виявити петехії ([7]

Важливе значення має ретельний анамнез та обстеження з урахуванням будь-якого анамнезу або вказівки на можливу основну причину та будь-яку історію аномальних кровотеч.

Коли випадково піднімається низький рівень тромбоцитів, FBC необхідно повторити і зробити мазок крові [2] .

Початковий лабораторний тест повинен включати FBC з диференціалом та плівкою крові, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час (aPTT), функцію нирок та TFT.

Обстеження кісткового мозку необхідне пацієнтам старше 60 років (головним чином для виключення дисплазії) та пацієнтам із системними симптомами або ознаками, що свідчать про гематологічний рак [2] .

Конкретні аналізи спадкової дисфункції тромбоцитів включають [10]:

Подальші розслідування та управління залежатимуть від підозри або підтвердженої основної причини. Див. Посилання у розділі "Етіологія" вище.

Диференціальна діагностика

Дивіться окрему статтю про кровотечі.

Управління [2]

  • Пацієнти зі скромною ізольованою тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів 100-150 × 10 9/л) без атипових ознак (наприклад, лімфаденопатія або лихоманка) не потребують звернення до лікарні, особливо якщо показники крові стабільні.
  • Доцільно періодично повторно перевіряти FBC у первинній медичній допомозі, щоб переконатись, що показники крові не погіршуються або щоб будь-який інший стан став очевидним.
  • Якщо результати FBC залишаються незмінними при повторенні через шість тижнів, зазвичай безпечно продовжити інтервал спостереження до декількох місяців.
  • Пацієнти повинні знати, що їх слід негайно спостерігати, якщо виникають нові симптоми, такі як синці або кровотеча.
  • Показаннями для термінового направлення є важка тромбоцитопенія (9/л), сильна кровотеча та фрагменти еритроцитів або бласти на плівці крові.
  • Направлення також є виправданим, якщо у пацієнта є конституціональні симптоми, синці, незначні кровотечі або відхилення від норми при обстеженні (наприклад, лімфатичні вузли або спленомегалія) або кров’яна плівка (наприклад, диспластичні зміни).
  • Звернення до гематолога або обговорення з ним є доцільним, якщо кількість тромбоцитів менше 100 х 10 9/л або пацієнт також має анемію, нейтропенію або інші зміни в рівні крові - наприклад, макроцитоз.

Подальше управління залежить від основної причини.

Лікування спадкових розладів тромбоцитів [12, 13]

  • Переливання тромбоцитів часто необхідне пацієнтам з важкою дисфункцією тромбоцитів, але, як правило, непотрібне для легкої та помірної кровотечі. Їх слід застосовувати вибірково та помірковано через ризик алоімунізації проти антигенів HLA та/або глікопротеїнів тромбоцитів. Щоб зменшити ризик, слід застосовувати одиничних донорів тромбоцитів, що відповідають HLA. Якщо такі донори недоступні, слід використовувати виснажені лейкоцитами компоненти крові.
  • Актуальні заходи (компресія марлею, змоченою транексамовою кислотою, фібринові герметики, шини для видалення зубів та упаковка для носових кровотеч).
  • Антифібринолітичні засоби корисні для незначних операцій та як допоміжні засоби для інших способів лікування.
  • Десмопресин підвищує рівні vWF і фактора VIII у плазмі крові, що спричинює підвищену адгезивність та агрегацію тромбоцитів, пов'язану із скороченням часу кровотечі.
  • Трансплантація стовбурових клітин або кісткового мозку була успішною для деяких пацієнтів.
  • Жіночі гормони: надмірна кровотеча під час менархе у пацієнтів з ГТ або БСС може контролюватися високими дозами естрогену, а потім високими дозами перорального естроген-гестагену. Менорагія в подальшому житті може управлятися за допомогою постійних оральних контрацептивів. Депомедроксипрогестерону ацетат, який вводять кожні три місяці, є альтернативою, коли комбіновані пероральні контрацептиви протипоказані.
  • Заходи щодо запобігання кровотечам включають вакцинацію проти гепатиту В, уникнення НПЗЗ, належну гігієну зубів та корекцію дефіциту заліза.

Лікування набутих розладів тромбоцитів [7]

  • Лікування пацієнтів із підозрою на дисфункцію тромбоцитів, як правило, залежить від основної причини, але може включати десмопресин та переливання тромбоцитів.
  • Антифібринолітична терапія (епсилон амінокапронова кислота або транексамова кислота) може бути корисною, особливо при слизових кровотечах, але не повинна застосовуватися у пацієнтів з гематурією або ДВЗ.
  • rFVIIa застосовувався для лікування кровотеч у пацієнтів із набутими та спадковими порушеннями тромбоцитів, але асоціюється з підвищеним ризиком тромбозу.

Прогноз

Прогноз дуже мінливий і залежатиме від основного захворювання.