ТГВ верхньої кінцівки - тематичне дослідження

Доктором Ноні Агомо, 30 травня 2017 року

Випадок тромбозу верхніх кінцівок, окреслення симптомів, факторів ризику, включаючи інфузії внутрішньовенно, лікування, ускладнення та спостереження.

Приклад

У 29-річної жінки недавно почався набряк правої руки та біль. Вона перенесла в анамнезі кілька вливань IV в цю руку на пізніх термінах вагітності. Болю в грудях не було. Дев'ять днів тому вона народила другу дитину.

Експертиза

Під час огляду вона виглядала погано, з двостороннім набряком педалі. Її температура становила 36,8 ° С, АТ 135/97 мм рт.ст., 141/97 мм рт.ст., тахікардія відсутня. Її ІМТ становив 37 років.

У неї були попередні камені в жовчному міхурі та анафілактичний шок від алергії на латекс.

Вона ніколи не приймала комбіновані оральні контрацептиви.

Права (домінуюча) рука була теплою, набряклою та ніжною, але не червоною, а груди були червоними та набряклими. Я порекомендував їй поїхати до лікарні для оцінки. Цього дня її обстежили в її місцевому відділенні для вагітних, але її виписали після нормального набору крові до прееклампсії.

Не покращившись, через 10 днів її переглянув лікар загальної практики. На УЗД було подано запит після того, як було відмічено, що кров у неї в нормі. CRP становив 3, WCC 6,7 (нормальний діапазон 4-11x109/л), а тромбоцити 374 (нормальний діапазон 150-400x109/L).

Діагностика

Протягом наступних кількох днів вона чотири рази виступала перед A&E, включаючи двічі протягом одного дня.

Аналізи крові показали підвищений D-димер, а допплерівське ультразвукове дослідження підтвердило ТГВ базильної вени під ліктем. Ця вена сприйнятлива до утворення згустків і стікає безпосередньо в пахвову вену.

Її прийняли та розпочали лікування варфарином, оскільки вона не годувала грудьми, з подальшим спостереженням з боку гематології.

Обговорення

Це була незвичайна презентація, яку майже пропустили як первинна, так і вторинна медична допомога, незважаючи на неодноразові консультації. Пацієнт мав високий ризик легеневої емболії через її ТГВ.

Збільшується кількість випадків ТГВ верхньої кінцівки (UEDVT) через більш широке використання центральних венозних ліній для хіміотерапії, діалізу та парентерального харчування, а також для ведення пацієнтів після операції.

UEDVT може стосуватися тромбозу будь-якої вени верхньої кінцівки, але найчастіше виникає в пахвових або підключичних венах і може бути первинним або вторинним.

Первинний тромбоз рідкісний (два на 100 000) і, як правило, ідіопатичний або виникає внаслідок тромбозу зусиль (синдром Педжета-Шроттера). Це видно в домінуючій руці молодих, підтягнутих, спортивних пацієнтів, де така напружена діяльність, як веслування або боротьба, спричиняє багаторазові мікротравми інтими кровоносних судин, викликаючи каскад згортання з потенційно значним тромбозом. Ситуація погіршується, якщо відбувається також механічне здавлення вен, як це відбувається при синдромі грудного виходу.

Ідіопатичні випадки (як випливає з назви) трапляються без видимої причини. Однак прихований рак пропонується як пусковий механізм для деяких, здавалося б, ідіопатичних випадків. В одному дослідженні у чверті пацієнтів було виявлено рак легенів та лімфоми через рік після спостереження. 1 Деякі випадки ідіопатичного тромбозу пов'язані з гіперкоагуляційними станами, як це спостерігається у пацієнтів із попереднім ТГВ, антифосфоліпідними антитілами, лейденською тромбофілією фактора V або дефіцитом білка C і S.

Вторинний тромбоз відповідає за більшість випадків UEDVT і виявляється у пацієнтів з неправильно розташованими центральними венозними катетерами, кардіостимуляторами або хворими на рак.

Правильне розміщення наконечника катетера запобіжить пошкодженню стінки судини та подальшому тромбозу. Катетер також може перешкоджати кровотоку через вену.

Клінічна презентація

Пахвова або підключична непрохідність:

Іноді безсимптомно
У більшості пацієнтів спостерігається неясний дискомфорт у плечах або руках
Набряк руки
Симптоми обструкції верхньої порожнистої вени, наприклад, набряк обличчя та рук, запаморочення, повнота голови, розмитість зору або задишка
Розширені шкірні вени/розширення яремної вени
Кінцевий ціаноз
Лихоманка низького ступеня (пов’язана з тромбозом)
Синусова тахікардія, особливо у верхній порожнистій вені

Обструкція виходу з грудного відділу:

Біль, що випромінює через передпліччя до четвертої та п’ятої цифр
Слабкість рук
Болючість при пальпації надключичної ямки
Позитивний тест Адсона (ослаблення променевого пульсу, коли екзаменатор витягує уражену руку з витягнутою шиєю пацієнта і обертає голову в бік ураженої сторони)

Важливо відзначити, що клінічні особливості UEDVT неспецифічні. До диференціалів належать лімфедема, неопластичне здавлення судин, пошкодження м’язів та поверхневий тромбофлебіт. Діагноз слід підтвердити наступними тестами.

Розслідування

Дуплексне ультразвукове дослідження є кращим, оскільки воно є неінвазивним та легкодоступним, але воно може не виявити згустків, що поступаються ключиці. КТ корисно, але включає барвник і не повністю перевірено.

Контрастна венографія корисна, коли високий показник підозр зберігається, незважаючи на звичайне УЗД. До і після тромболізису, спрямованого на катетер, потрібно контролювати хід лікування.

Магнітний резонанс є точним і неінвазивним, і дає можливість оцінити колатеральні судини та контралатеральний кровотік.

Лікування

Лікування передбачає антикоагуляцію, як правило, протягом трьох-шести місяців. Інші заходи включають підняття кінцівки, використання компресійного рукава, направлений катетером тромболіз, всмоктувальну тромбектомію або хірургічне втручання для знищення стиснення вен після тромболізу, особливо у пацієнтів з первинним UEDVT.

Ускладнення

Легенева емболія приблизно у третині випадків 1
Постійні болі та набряки верхніх кінцівок
Втрата судинного доступу
Посттромботичний синдром у 20%, що спричиняє інвалідність
Рецидив симптомів
Смертність гірша, ніж при ТГВ нижньої кінцівки, через шість та 12 місяців 2

Профілактика

Деякі онкологи дають варфарин 1 мг, поки пацієнти отримують хіміотерапію - хоча доза недостатня для підвищення рівня INR, вона може запобігти тромбозу. Він не підходить хворим із захворюваннями печінки, тривалим прийомом антибіотиків або поганим харчуванням.

Встановлено, що низькі дози гепарину з далтепарином 2500 МО щодня за дві години до введення катетера ефективні для зменшення ризику UEDVT. 3

Доктор Ноні Агомо - лікар загальної практики в Хартфордширі

Пройдіть тест на цю статтю та отримайте свій сертифікат на навчання MIMS

Це оновлена версія статті, яка вперше була опублікована в грудні 2015 року