Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

Lunt N, Smith RD, Mannion R, et al. Наслідки для NHS внутрішнього та зовнішнього медичного туризму: політичний та економічний аналіз із використанням огляду літератури та підходів із змішаними методами. Саутгемптон (Великобританія): Бібліотека журналів НІПЛ; 2014 січня (дослідження охорони здоров’я та доставки, № 2.2.)

Наслідки для NHS внутрішнього та зовнішнього медичного туризму: політичний та економічний аналіз із використанням огляду літератури та змішаних методів.

Областю, де спостерігається швидке зростання кількості пацієнтів, які виїжджають за кордон, а також пацієнтів у Великобританії, які перебувають на хірургічному втручанні, є баріатрична хірургія або операція для схуднення. 194 У Великобританії, як і в багатьох інших країнах світу, спостерігається стрімке збільшення кількості пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням, де Міністерство охорони здоров'я підрахувало, що чверть населення Великобританії зараз має клінічний ожиріння, тобто з масою тіла індекс (ІМТ) ≥ 30 кг/м 2. 195 Ожиріння має кілька довгострокових наслідків для здоров'я, включаючи збільшення частоти діабету та серцево-судинних захворювань. На додаток до поведінкових втручань, таких як фізичні вправи, консультування та фармакологічні втручання (засоби, що пригнічують апетит), доступні декілька хірургічних процедур для зменшення ваги.

Дві найпоширеніші процедури - це шлункова стрічка та шлунковий шунтування. "Смуга" - менш інвазивна процедура. Він обмежує споживання їжі, розміщуючи обмежувальну нитку навколо верхнього кінця шлунка. Цю смугу потрібно регулярно регулювати, щоб дозволити пацієнтам вживати їжу, зберігаючи при цьому втрату ваги. Коли гумка занадто туга, це може перешкодити пацієнтам їсти, тоді як пухка стрічка означає, що пацієнти можуть їсти скільки завгодно. Шунтування - набагато більш інвазивна процедура, при якій частина шлунка пацієнта перегороджується, а його здатність поглинати їжу обмежена. В результаті обходу пацієнти повинні ретельно стежити за споживанням їжі, щоб переконатися, що вони отримують необхідне їм харчування. Враховуючи знижену здатність організму засвоювати поживні речовини та конкретні вітаміни та мінерали, пацієнти повинні приймати добавки протягом усього життя, щоб забезпечити повноцінне харчування. 196

У Великобританії баріатрична хірургія - відносно нова область хірургії. Він доступний як лікування в Національному інституті охорони здоров’я та досконалості (NICE) 197, що рекомендує або надає баріатричну хірургію особам з ІМТ> 40 кг/м 2. Однак впровадження та тлумачення настанов залежать від РСТ та оцінки лікаря загальної практики. Дослідження показали небажання лікарів загальної практики призначити таку операцію. 195

У цьому дослідженні було проведено 13 поглиблених інтерв’ю з пацієнтами, які їздили за кордон на баріатричну хірургію. Вони обговорювали теми, розглянуті в опитуваннях пацієнтів, описаних у Розділ 9, наприклад, досвід пацієнтів щодо NHS до та після лікування, а також те, як вони визначили постачальника лікування за кордоном. Крім того, для отримання подальшого розуміння було опитано трьох фахівців з організацій, що працюють у галузі баріатричної хірургії у Великобританії.

Висновки пацієнтів з баріатричною хірургією

Хоча багато проблем, виявлених у нашій вибірці пацієнтів, були спільними для мотивації баріатричних пацієнтів до подорожей (наприклад, проблеми, пов'язані з відстанню та правом на участь), у кожній визначеній підтемі також були чіткі відмінності, характерні для баріатричного туризму. Вони проводять важливі уроки, намагаючись зрозуміти та розглянути конкретні фактори, що визначають потреби в подорожах та подальших спостереженнях баріатричних пацієнтів.

Мотивація поїздки за кордон для баріатричної хірургії: нова галузь знань у Великобританії

Як і багато інших медичних туристів, пацієнти з баріатричною хірургією прагнули підкреслити, що вартість не була єдиним фактором, коли вони вирішили поїхати на операцію, і лише 2 з 13 опитаних пацієнтів назвали це єдиною мотивацією. Більше, ніж для будь-якої іншої опитаної групи, знання (в галузі баріатричної хірургії) були найбільшим фактором, що спричиняє тягу. Загалом 11 з 13 подорожували до Бельгії, яка на той час, коли інтерв’ювані пацієнти проходили лікування (між 2004 та 2009), вважалася більш розвиненою в галузі баріатричної хірургії. У кількох випадках пацієнти конкретно описували, як хірургічна операція, яку вони обрали, була недоступна для них в рамках NHS, або що хірурги у Великобританії проводили лише невелику кількість процедур, або що в цих областях був лише обмежений досвід.

З 13 опитаних пацієнтів половина повідомила, що хірург, який проводив процедуру багато разів раніше, був ключовим фактором у прийнятті ними рішень. Досвід хірурга в деяких випадках протиставлявся загальній недовірі до NHS:

[Моєю мотивацією для подорожі була] головним чином вартість, але ще й тому, що хірурга дуже рекомендували. Крім того, загалом весь досвід. Я маю на увазі, що існує досить велика проблема з MRSA [стійким до метициліну Золотистий стафілокок], якого вони взагалі не мали за кордоном.

Доступність

Декілька питань, що стосуються доступності лікування, були чинниками вирішення питання про те, де шукати лікування. Це стосується конкретно баріатричної хірургії, оскільки це порівняно нова галузь у Великобританії (див. Також стор. 69). Наприклад, двоє пацієнтів з Північної Ірландії повідомили, що на момент операції вона була недоступна в провінції, і хірургія в будь-якому випадку вимагала б від них поїздки (до материкової Британії). Подібним чином, пацієнт із Шотландії повідомив, що їй довелося б поїхати до Англії, щоб пройти процедуру згідно з NHS.

Пацієнти також згадали, що вони відвідували лікаря NHS і були визнані придатними, але час очікування на операцію відклало їх від того, що було зроблено в NHS. У деяких випадках це виявилося фактично повідомленим часом очікування; в інших було незрозуміло, чи пацієнт просто передбачав довге очікування.

Вибір на NHS: "лотерея з поштовим індексом"?

Як і в інших випадках, таких як операція на фертильність, кілька пацієнтів повідомили, що вони були визнані неприйнятними для лікування на NHS. Хоча існують рекомендації NICE, які рекомендують або надають доступ до баріатричної хірургії для осіб з ІМТ> 40 кг/м 2, 197 впровадження та інтерпретація цих рекомендацій залежить від РСТ та оцінки лікаря загальної практики. Кілька опитаних пацієнтів посилалися на несправедливість, що виникла в результаті, та на поняття "лотереї з поштовим індексом". У деяких випадках це було пов’язано з тим, що люди вважали ІМТ занадто низьким, щоб отримати право на операцію, або пацієнти вважалися здоровими, незважаючи на дуже високий ІМТ та побоюючись за своє довгострокове здоров’я. Частково це може бути наслідком того, що лікарі загальної практики розглядають баріатричну хірургію як «крайній засіб» і витрат, а не економічного лікування. Нещодавнє опитування лікарів загальної практики, проведене Управлінням економіки охорони здоров’я 195, показало, що переважна більшість намагається уникати призначення операції при ожирінні, незалежно від ІМТ.

Відстань: Бельгія, сприйнятливий центр експертизи

Як і у інших пацієнтів, відстань відігравала ключову роль у прийнятті рішень. Характерним для баріатричних пацієнтів було те, що до Бельгії, як центру експертних знань у галузі баріатричної хірургії на час поїздок респондентів (між 2004 і 2009 роками), було легко дістатися через Eurostar. Десять з 13 опитаних людей подорожували до Бельгії: кілька згадали про її близькість, зокрема про легкість доступу до Eurostar. Це особливо важливо для хірургічного втручання для схуднення, оскільки деякі пацієнти застерігаються від польоту після процедури.

На основі цього аналізу рішення пацієнтів поїхати на операцію для схуднення рідко було результатом одного мотиваційного фактора; швидше, це була комбінація вартості, досвіду, доступності та відстані, причому різні пацієнти надавали різну вагу кожному з них. Унікальним для цієї групи був особливий акцент, зроблений на досвіді хірурга. Це було прямим результатом того, що баріатрична хірургія стала новим напрямком досліджень у Великобританії; в міру зростання знань у Великобританії ці ймовірності ці відмінності зникнуть або стануть менш вираженими. Представник Королівського коледжу, який працював над цими питаннями, підкреслив, що баріатрична хірургія була абсолютно новою галуззю у Великобританії в 2004 році, але ця сфера зараз швидко зростає із збільшенням досвіду у Великобританії.

Шлях лікування та досвід: висока частота ускладнень

Шлях лікування баріатричних пацієнтів не сильно відрізнявся від загальної моделі, викладеної в Розділ 9, більшість пацієнтів описують використання Інтернету для ідентифікації та дослідження постачальників.

Що дещо відрізняло досвід баріатричних пацієнтів від загального досвіду, так це рівень ускладнень та допоміжний догляд, необхідний для більшості процедур. З 13 опитаних пацієнтів у чотирьох виникли ускладнення, безпосередньо пов’язані з хірургічним втручанням, і, перебуваючи за кордоном, їх довелося повторно відправити в лікарню для додаткової операції. Багато опитаних пацієнтів мали тривалі проблеми зі здоров'ям, пов'язані з проведеною операцією або потребами довготривалого догляду, що виникали через це. Однак те, що отримало резонанс між безпосередніми ускладненнями та довгостроковими проблемами, - це відповідальність, яку пацієнти брали на себе за результати здоров'я своїх процедур. Знову це здавалося специфічним для баріатричних пацієнтів у досліджуваній вибірці.

Подальше спостереження та догляд

Найпоширеніші процедури, за якими пацієнти виїжджали за кордон, пов’язування шлунка та шунтування шлунка, вимагають подальшого догляду та обслуговування протягом усього життя. Що стосується шлункової смуги, це потрібно скорегувати, щоб забезпечити, щоб пацієнти продовжували втрачати вагу, в той час як вони могли споживати достатню кількість їжі, щоб отримати необхідне їм харчування, щоб вижити. Шлункова стрічка - це еластична стрічка, наповнена рідиною, яку можна регулювати, щоб стягнути або послабити. Людям із шлунковою стрічкою потрібно регулярно регулювати смужку.

У разі шлункового шунтування, хоча процедури можуть відрізнятися, частина кишечника людини видаляється, а його здатність засвоювати мінерали та вітаміни обмежується. Тому пацієнтам, які перенесли шлунковий шунтування, доводиться покладатися на добавки, щоб уникнути недоїдання, а пацієнти повинні регулярно проходити аналізи крові, щоб контролювати це. Професіонал, опитаний для цього дослідження, згадував про «підтримку», яка необхідна пацієнтам після баріатричної хірургії, і про те, як це стан протягом усього життя.

Доліковування та спостереження за баріатричною хірургією можна розділити на потреби безпосередньо після операції та постійне підтримання результатів процедури.

Кілька пацієнтів повідомили про ускладнення своїх смуг. Одній пацієнтці було випорожнено та вилучено `` несправну '' стрічку через проблеми, які вона мала з нею; цей інтерв'юйований повідомив, що заміна також була проблематичною.

Двоє пацієнтів повідомили про більш серйозні довгострокові наслідки для здоров'я. Один (хто мав шлунковий шунтування) повідомив, що був госпіталізований протягом 2 років після ускладнення, що загрожує життю, і все ще не працював. Хоча пацієнтка повернулася до початкового хірурга за кордон, щоб усунути ускладнення, вона тепер не могла дозволити собі подальших подальших візитів до нього. Незважаючи на ускладнення, спричинені початковою операцією, пацієнт зберігав більшу довіру до здібностей початкового хірурга, ніж до NHS, оскільки він зміг вирішити проблему, тоді як NHS не зміг:

Зараз, на жаль, два роки, і я все ще не на 100 відсотків. Я все ще вживаю морфій щодня, і все ще маю вагу. Тож у мене все ще є довготривалі проблеми, тому я не знаю, чи з цим колись розберуться.

Інший розповів, як довгострокові наслідки обходу призвели до серйозних проблем зі здоров'ям, включаючи сльози та свищі.

Безперервність допомоги стала очевидним викликом для всіх пацієнтів. Однак у баріатричній хірургії це відрізнялося між ускладненнями, що виникли внаслідок операції, та потребами тривалого догляду в результаті операції. Деякі ускладнення були дуже виснажливими, тоді як необхідність догляду та «обслуговування» шлункового тракту роблять безперервність надання допомоги важливішою, ніж для деяких інших областей хірургії, для яких люди подорожували і які розглядаються тут.

Специфічні клінічні вимоги до догляду за баріатричним лікуванням також призвели до специфіки в галузевих моделях. Багато бельгійських постачальників пропонували послуги з догляду за англійськими пацієнтами (наприклад, заповнення смуг) у Лондоні чи інших місцях у Великобританії за додаткову плату. Це було характерно для постачальників баріатричних послуг.

Національна служба охорони здоров’я

На відміну від інших груп пацієнтів, всі опитані пацієнти були в контакті з NHS (зокрема, своїм лікарем загальної практики) щодо своєї ваги до та після операції. Шість пацієнтів спеціально розповіли про відмову лікаря загальної практики направити їх на операцію; двоє з них прямо зазначили, що вони мають право на операцію відповідно до керівних принципів NICE, але що їх лікар загальної практики сказав їм, що фінансування відсутнє.

Загалом, переважна більшість пацієнтів повідомили про обмежену підтримку лікарів загальної практики. Це було частіше, ніж в інших групах опитаних пацієнтів. У багатьох випадках пацієнти повідомляли, що це може базуватися на обмежених знаннях. Один з опитаних підсумував це так:

Лікар загальної практики, який тут був, просто дивився на мене порожнім, якщо я згадував про своє ожиріння. Вони взагалі нічого не пропонували, ніякої підтримки взагалі [. . .] Справа не в тому, що вони не підтримують, вони просто не знають, що робити. Вони нічого про них не знають.

Інтерв'юйовані також повідомили про різницю у ставленні між хірургами та лікарями загальної практики, що, на їх думку, було головним чином завдяки більшим знанням хірургів баріатричної хірургії.

Більше того, всі опитані пацієнти повідомили, що в межах компетенції NHS недостатньо послуг для пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням. Було чітке відчуття того, що підхід співробітників NHS був обережним стосовно хірургічного втручання, і що в результаті пацієнти, опитані для дослідження, відчували, що лікування, яке їм потрібно, було їм недоступне.

Порівняно із загальною вибіркою медичних туристів, баріатричний туризм мав кілька різних аспектів. Три ключові фактори були рідкістю порівняно з досвідом інших пацієнтів. По-перше, всі опитані баріатричні пацієнти контактували з NHS до прийняття рішення про поїздку на лікування. По-друге, відсутність досвіду в NHS була більшим фактором для мотивації баріатричних пацієнтів, ніж для мотивації інших медичних туристів. По-третє, потреба у долікарській допомозі та високий рівень ускладнень, які зазнали пацієнти з баріатричною хірургією, виділяють цю групу. Він підкреслює необхідність отримання кращої інформації та повного розуміння ризику серед цієї групи медичних туристів перед поїздкою. Це також призвело до конкретних галузевих розробок постачальників, з подальшими консультаціями в Лондоні, і не менш специфічними вимогами NHS, коли обслуговування не проводиться оригінальною клінікою.

Результати баріатричної хірургії мають довгострокові наслідки; оскільки це порівняно „молода сфера”, деякі з них, і наслідки лікування за кордоном, швидше за все, з’являться лише в майбутньому. Дослідження лікування ожиріння SurgiCal (SCOTS) в Університеті Глазго (лонгітюдне дослідження пацієнтів з баріатричною хірургією) 198 надасть важливі результати в цьому відношенні.

В ході інтерв'ю було відчуття, що пацієнти відчували, що їм бракує права на операцію на NHS, оскільки їх вага була результатом їхньої власної "поведінки". Деякі пацієнти чітко звертались до цього і описували, як їх взаємодія з NHS спричинила їхнє почуття; більшість пацієнтів мали певний контакт із NHS щодо втрати ваги і почувались покинутими, NHS не визнавала значення операції для схуднення. Навіть коли пацієнти описували цей негативний досвід як приклад політики, яка повинна була змінитися, вони однаково прагнули передати почуття відповідальності, яку вони взяли на себе своїми діями, тобто вибравши поїздку та прооперувавшись для вирішення проблеми зі здоров'ям., які всі вони вважали б, якби вони не стали гіршими. Крім того, навіть у тих випадках, коли хірургічне втручання для зниження ваги може бути недоцільним з медичної точки зору, той факт, що пацієнти відчували себе змушеними подорожувати, вказував на те, що нинішні підходи НЗЗ до надмірної ваги та ожиріння не працюють. Багато пацієнтів повідомляють про розчарування, оскільки вони відчували, що вони заощадили значні майбутні витрати на охорону здоров'я, пов'язані з надмірною вагою та ожирінням. Пацієнти відчували, що їх судять за надмірну вагу або ожиріння.