Домашній телемоніторинг артеріального тиску в 21 столітті

Кафедра медицини та хірургії Мілано-Бікокського університету, Мілан, Італія

Відділ кардіології та Відділ серцево-судинних, нервових та метаболічних наук, Istituto Auxologco Italiano, лікарня S. Luca, Мілан, Італія

Відділ інсульту та гіпертонії, лікарня Коннолі, Дублін, Ірландія

Наффілдський відділ наук про первинну медичну допомогу, коледж Грін Темплтон, Оксфордський університет, Оксфорд, Великобританія

Відділ клінічних досліджень, Італійський інститут телемедицини, Сольбіат Арно, Італія

Листування

Стефано Омбоні, доктор медицини Відділ клінічних досліджень, Італійський інститут телемедицини, Сольбіат Арно, Італія.

Кафедра медицини та хірургії Мілано-Бікокського університету, Мілан, Італія

Відділ інсульту та гіпертонії, лікарня Коннолі, Дублін, Ірландія

Відділ клінічних досліджень, Італійський інститут телемедицини, Сольбіат Арно, Італія

Листування

Анотація

Телемоніторинг артеріального тиску (BPT) - це стратегія телемедицини, яка дозволяє віддалено передавати дані артеріального тиску та додаткову інформацію про стан здоров’я пацієнтів з їх житла або з місцевих установ до кабінету лікаря чи лікарні. Існує досить вагомі докази кількох рандомізованих контрольованих досліджень, що регулярне та тривале використання БПТ у поєднанні з телеконсультацією та веденням випадків під наглядом групи медичних працівників пов’язане із значним зниженням артеріального тиску порівняно із звичайним доглядом, особливо у випадках пацієнти з високим ризиком. Однак більшість сучасних доказів базуються на дослідженнях відносно короткої тривалості (

1. ВСТУП

Рішення e ‐ Health можуть розширити можливості пацієнтів з артеріальною гіпертензією, полегшити стосунки зі своїм лікарем та допомогти поліпшити контроль АТ та серцево-судинного ризику. Послуги електронної охорони здоров’я пропонують пацієнтам з гіпертонією доступ до діагностичних процедур, які в іншому випадку можуть бути недоступні без необхідності подорожувати на великі відстані. Завдяки телемедичним рішенням медичні працівники можуть звертатися до пацієнтів за межами свого кабінету, відстежувати стан їх здоров’я та легко та швидко спілкуватися з ними - особливість, особливо важлива у випадках гострих симптомів або раптового підвищення АТ.

З огляду на широкий спектр рішень e-health для лікування гіпертонії, у цьому огляді ми зосередимося конкретно на доступних технологіях телемоніторингу АТ (BPT), де є найкращі поточні дані про клінічну ефективність.

2 ТЕХНОЛОГІЇ BPT

BPT - це особливе застосування телемедицини. Він складається з автоматичної передачі даних АТ та додаткових нежиттєвих параметрів із місця проживання пацієнта (будинок або робоче місце БПТ) або з професійного середовища охорони здоров’я (наприклад, клініки первинної медичної допомоги або громадської аптеки) до кабінету лікаря або лікарні. 1 Вимірювання АТ зазвичай базується на автоматизованих моніторах АТ верхньої частини руки, які можуть збирати випадкові показники під час хірургічного втручання або багаторазові показники протягом 24 годин, в амбулаторних умовах або протягом декількох днів вдома.

На ринку доступно кілька систем BPT, які характеризуються різними способами збору, передачі та звітності даних, а також додатковими функціями, такими як нагадування про засоби вимірювання АТ, які слід проводити, та/або для прийому ліків та автоматичного звітування даних. Список доступних технологій для вимірювання, збору та передачі АТ до центрів телемедицини представлений у таблиці 1.

АТ, артеріальний тиск; ЕКГ, електрокардіограма; NFC, ближній зв’язок; КПК, персональний цифровий асистент; USB, універсальна послідовна шина; SMS, короткі текстові повідомлення.

У рішеннях BPT вимірювання АТ зберігаються в пам'яті пристрою, а потім негайно або періодично пересилаються на віддалений хост комп'ютера. Передача даних зазвичай здійснюється через стаціонарну широкосмугову або мобільну мережу та через Інтернет, застосовуючи протоколи передачі шифрування, які забезпечують цілісність та безпеку даних. Після отримання даних на центральний телемедичний сервер вони зберігаються та аналізуються. Звіти автоматично генеруються, а потім переглядаються керівниками випадків (як правило, медичним працівником, медсестрою або фармацевтом) перед тим, як їх подавати лікарю, який звітує, хоча, в деяких випадках, звіти безпосередньо надсилаються відповідальному сімейному лікарю. В кінці цього процесу медичний висновок направляється пацієнтові та лікарю, який направляє первинного лікаря через веб-сайт, електронну пошту або через спеціальні програми для смартфонів. Під час усіх цих процесів керівник справи може також взаємодіяти з пацієнтом, щоб отримати зворотний зв’язок про стан його здоров’я та відкоригувати лікування відповідно до показань лікаря (співпраця чи додаткова підтримка).

3 КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ БПТ

Кілька рандомізованих контрольованих досліджень, проведених за останні 2 десятиліття, перевірили ефективність домашнього БРТ для поліпшення контролю за гіпертонічною хворобою та пов'язаних з цим результатів охорони здоров'я. У більшості досліджень зафіксовано високий ступінь прийняття технологій лікарями та пацієнтами та дотримання програм телемоніторингу. 1

В одному з найбільших метааналізів рандомізованих контрольованих досліджень, включаючи 7 037 гіпертоніків (23 дослідження), регулярний АТТ вдома з подальшим спостереженням 6 місяців був пов’язаний із більшим скороченням в обох кабінетах (в середньому 4,7 мм рт. Ст.; 95% довіри інтервал [CI], 6,2–3,2 мм рт. ст. SBP та 2,5 мм рт. ст.; 95% CI, 3,3–1,6 мм рт. ст. DBP [P 4 Покращений контроль АТ, отриманий при втручанні БПТ, призвів до значно більшого призначення антигіпертензивних препаратів (0,40; 95% ДІ, 0,17–0,62 [P 5, хоча результати цього мета-аналізу слід розглядати з певною обережністю, враховуючи виникнення багатьох помилок у виборі та інтерпретації включених досліджень. Цей мета-аналіз, в контексті своїх обмежень, показав низькосильні докази ефективності БПТ для сурогатних результатів, тоді як він припустив, що триваліша (6-12 місяців проти 12 місяців) тривалість.

У різних дослідженнях, включених до мета-аналізу, ефект БТТ у поєднанні із співпрацею (включаючи, наприклад, титрування ліків керівником справи, освіту або консультування щодо способу життя) призвів до значно більших і стійких (до 12 місяців) знижень АТ, ніж самостійний моніторинг АТ без передачі даних БП та консультування, що передбачає можливий додатковий ефект підходу БПТ, крім моніторингу АТ. 6, 7

Цікава особливість БПТ була висвітлена у недавньому великому рандомізованому контрольованому дослідженні TASMINH4 (телемоніторинг та/або самоконтроль артеріального тиску при гіпертонії), в якому порівнювали ефективність само-БПТ, заснованого на простому текстовому SMS-сервісі, з використанням власного –Моніторинг ВР самостійно або звичайний догляд. BPT надавав пацієнту автоматичні підказки щодо постійно підвищеного АТ (проконсультуватися зі своїм лікарем загальної практики), нагадування про регулярний контроль АТ та попередження про безпеку при дуже високих або дуже низьких показниках. У цьому дослідженні незначно (P = .322) більший ефект зниження SBP порівняно із звичайним доглядом спостерігався у групі BPT (4,7 мм рт. Ст.; 95% ДІ, 7,0–2,4 мм. Рт. Ст.), Ніж у групі моніторингу self-BP (3,5 мм рт. Ст .; 95% ДІ, 5,8–1,2 мм рт. Ст.) Через 12 місяців. 8 Однак БПТ зміг забезпечити більш швидке зниження АТ (через 6 місяців), ефект, який, ймовірно, ще більше зменшить серцево-судинні події та може покращити довгостроковий контроль. На жаль, метою дослідження TASMINH4 було порівняння подібної інтенсивності самоконтролю, але з автоматизованою системою та ручною системою.

Усі опубліковані на сьогодні дослідження на основі BPT підтверджують, що BPT може покращити лікування гіпертонії, поліпшити результати лікування пацієнтів та зменшити витрати на охорону здоров'я, особливо при розгляді довгострокових спостережень. 9 Однак сучасним обмеженням усіх рандомізованих досліджень, заснованих на БПТ, є їх надзвичайно високий рівень неоднорідності, що зменшує силу наданих доказів. Подальші дослідження потребують вивчення конкретних результатів втручань БПТ для визначення їх відносної цінності. Слід також визначити, яка модель надання BPT найкраще застосовується до щоденної клінічної практики та дає максимальну користь. Такі дослідження повинні бути зосереджені особливо на пацієнтах з гіпертонічною хворобою з високим ризиком, для яких особливо важко досягти оптимального контролю АТ, і повинні оцінити, чи користь від втручання БТТ зберігається в довгостроковій перспективі.

4 ПОТЕНЦІАЛИ ДЛЯ МОБІЛЬНИХ ТЕХНОЛОГІЙ В УПРАВЛІННІ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

Зростання мобільних обчислювальних та комунікаційних технологій призвів до експоненціального збільшення розробки, розповсюдження та використання програм m-health. Опитування користувачів додатків, проведене в США, показало, що 31% власників мобільних телефонів використовували свій телефон для пошуку інформації про стан здоров'я, причому найбільша частка (52%) була серед користувачів смартфонів. 10 m ‐ Health забезпечує бездротові засоби діагностики та клінічної підтримки прийняття рішень і використовується споживачами або постачальниками медичних послуг для моніторингу стану здоров’я або покращення результатів здоров’я. Додатки для смартфонів можуть надавати пацієнтам точну медичну інформацію, надавати інструменти для сприяння самоконтролю та самоконтролю та стимулювати більшу участь у прийнятті медичних рішень. Перелік потенційних переваг та недоліків рішень для лікування здоров’я при лікуванні гіпертонії наведено у таблиці 2.

Опитування 107 мобільних додатків для охорони здоров’я, призначених для лікування гіпертонії, показало, що більшість програм для гіпертонії допомагають людям контролювати різні фізіологічні параметри, такі як АТ та частоту серцевих скорочень, швидкі зміни у їхньому способі життя за допомогою контролю дієти та фізичних навантажень та нагадують їм про необхідність ліки. 11 З 107 розглянутих додатків 77 (71,9%) мали функції відстеження: 74 (69,2%) мали змогу контролювати АТ і частоту серцевих скорочень, 27,1% могли реєструвати вагу та/або масу тіла, 2,8% також могли відстежувати споживання солі та 4,6% змогли щодня відстежувати споживання калорій на добу. Що стосується використання програми як пристрою для вимірювання АТ, жоден із 57, створених для операційної системи iOS, насправді не міг виміряти АТ, тоді як 7 із 50 (14,0%), створених для ринку Android, могли працювати як медичний пристрій . На жаль, лише 2,8% програм були розроблені медичними установами, жодна з них не надала жодної документації щодо підтвердження золотого стандарту у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, і жодна офіційно не отримала схвалення на використання в якості вимірювального приладу з боку Управління з контролю за продуктами та ліками США або Європейської Комісія.

Таким чином, смартфон тепер можна потенційно перетворити на мобільний пристрій охорони здоров’я, здатний точно вимірювати АТ. 12 Це може дати змогу мільярдам людей регулярно перевіряти стан АТ та перетворити мобільний прилад у важливий інструмент для вдосконалення контролю АТ. Навіть якщо смартфони не використовуються як прилади для вимірювання АТ, пацієнти з артеріальною гіпертензією можуть оцінити інші функції програми, такі як відстеження та відображення тенденцій у даних АТ, що передаються з інших пристроїв, надання списків ліків та нагадувань (наприклад, нагадування про тривогу щодо прийому ліків для покращення прихильності. до лікування), моніторинг фізичної активності та обмін даними з медичними працівниками.

Попередні дані кількох досліджень свідчать про те, що стратегії телемедицини, засновані на m-здоров'ї, можуть знизити АТ і покращити прихильність до лікування у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, хоча результати все ще суперечливі через велику мінливість поведінкових цілей, компонентів втручання, способів доставки та залучення пацієнтів, а також неоднорідність рішень, доступних на ринку. 13-15

5 БАР'ЄРІВ ДЛЯ ВИКОРИСТАННЯ BPT НА СВІДНІЙ ПРАКТИЦІ

Впровадження рішень BPT у повсякденну практику лікарів та медичних працівників може бути складним через декілька факторів (табл. 3). Низький рівень навичок інформатики медичних працівників та пацієнтів та відсутність належних знань лікарів щодо вимірювання АТ та рекомендацій щодо гіпертонії є основними культурними перешкодами для рутинного використання БТТ. Неповні докази про клінічну ефективність та економічну вигоду БПТ, надані до цього часу рандомізованими дослідженнями, технологічні бар'єри, висока вартість пристроїв, неоднорідність рішень і технологій, а також відсутність інфраструктури та стандартів заважають розповсюдженню стратегій телемедицини. Безсумнівно, що збільшення використання технологій m-health внаслідок великої доступності зручних смартфонів обійде технічний виклик BPT та забезпечить більш гнучкі та недорогі платформи для покращення допомоги пацієнтам. Однак процеси розробки та розповсюдження цих рішень повинні бути зосереджені на цілісності даних, їх безпеці та безпеці, оскільки при обміні даними між пацієнтами та їхніми менеджерами можуть виникнути недоліки.

АТ, артеріальний тиск; BPT, телемоніторинг артеріального тиску.

6 ВИСНОВКИ

Сучасні дані свідчать про те, що АТТ може бути корисним для досягнення кращого контролю АТ у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та може допомогти підтримати лікарів у більш тісному спостереженні за своїми пацієнтами, особливо тими, хто потребує більш жорсткого контролю АТ (наприклад, пацієнти з високим серцево-судинним ризиком або супутніми захворюваннями ) або які потребують моніторингу багатьох життєво важливих показників. Загалом, BPT добре приймається пацієнтами і може допомогти поліпшити якість життя пацієнтів, оптимізувати антигіпертензивне лікування, зменшити частоту очних консультацій та зменшити витрати на охорону здоров’я. Нещодавнє впровадження рішень BPT, заснованих на технології m-health, може допомогти полегшити скринінг та покращити контроль за артеріальною гіпертензією, але потребує надійної оцінки. m ‐ Health також сприятиме створенню мереж між медичними працівниками і, таким чином, підвищить ефективність надання допомоги пацієнтам з гіпертонічною хворобою.